压疮预防及处理-谭欣.ppt
压疮的预防和处理,谭欣,压疮预防原则 针对压疮危险因素采取预防措施 缓解压力：避免骨突处和身体表面皮肤组织长期受压 增加组织耐受性，保持皮肤完整。 压疮预防建议 使用Braden量表对新入院患者进行压疮危险首次评估 确认压疮危险程度 根据危险因素和危险部位，实施预防措施,Company Logo,www.themegallery.com,压疮预防,压力因素-感觉、移动、活动能力 1.床头交接班； 2.询问患者有无局部皮肤的不适感； 3.变换体位：每2小时翻身一次； 4.重点部位保护：用气垫床、减压垫、脂质垫、减压贴敷料等对骨突出部位进行保护； 5.提示：易被忽视部位有枕部、耳廓、足跟、肩胛骨等,Company Logo,www.themegallery.com,压疮预防,影响组织耐受性因素-摩擦、剪切力、潮湿、营养 1.床头交接班； 2.翻身或更换床单时：避免拖、拉、拽、推等动作； 3.坐位/半卧位时间少于30分钟； 4.翻身时观察患者皮肤及床单，如有潮湿及时处理： （1）尿失禁：遵医嘱保留导尿或尿套收集尿液； （2）大便失禁：肛周贴透明膜或片状水胶体敷料，排 便后用清水洗净擦干肛周皮肤； （3）伤口渗液：用透明膜或片状水胶体敷料保护 4.营养供给：确保肠内、肠外营养摄入,Company Logo,www.themegallery.com,压疮预防,治疗措施相关危险因素引流管路、导联线等 1.床头交接班； 2.每小时检查患者相关治疗管路对周围皮肤、粘膜的压迫情况，及时减压、避免持续受压； 3.避免监护仪导联线、颈托等器械带来的压力性损伤； 4.伤口包扎固定：避免包扎过紧压迫周围组织； 5. 提示：相关治疗管路包括气管插管、吸氧管、胃管、尿管、引流管等。,Company Logo,www.themegallery.com,压疮预防,Company Logo,www.themegallery.com,压疮预防措施,减压方法-减少压力和剪切力 变换体位正确的翻身、正确的卧位 体表支持面的使用以防止压力的损伤减压用具的使用,Company Logo,www.themegallery.com,变换体位-间歇性解除压力是有效预防压疮关键 研究证明在转子和骶骨分别静止不动一小时和两小时后，该区域皮肤发红，皮温升高 每隔两到三个小时翻身一次很少会发生压疮 高危者应少于两个小时翻身一次 以时间为基础的翻身计划表，翻身间隔通常为两小时,Company Logo,www.themegallery.com,正确的卧位 侧卧 应避免直接压迫股骨粗隆处，当侧卧90°时对大粗隆、外踝产生很大压力 应采用30°角斜卧位，压力被转移到压疮低风险区域，如臀部肌肉，可耐受比骨性隆起区高3.5倍的压力，从而降低接触面压力或增加经皮氧张力。 平卧 除非治疗需要, 床头抬高角度应尽可能低,因为被抬高50°到60°时，会发生剪切力。应避免大于30°。,Company Logo,www.themegallery.com,床面减压装置 压疮高危患者：应使用泡沫床垫或充满低压空气的床垫降低压力 5cm厚的泡沫垫不会显著降低转子的压力，10cm厚的泡沫垫可降低30的压力，建议泡沫垫子应当为10cm厚 评估床垫的有效性：查看骶骨区下的床垫；如床垫支持物厚度少于2.5cm时，应更换床垫。,Company Logo,www.themegallery.com,椅子的装置 被限制在椅子上的病人，由于座位表面要承受大约75的体重，故坐骨结节很容易发生压疮 教会他们每15分钟就变换一次体位，应以避免在椅子或轮椅上就座的时间， 病人应保持很好的体位，坐直，双足平放在地面上，两膝关节屈曲90度，而不是侧靠在椅子上，剪切力是可以避免的 建议使用压力缓解装置：气垫、水垫、海面,Company Logo,www.themegallery.com,正确的移动病人 不要在床单上拖拉病人 抬高病人、抬空足跟再移动以减少摩擦力,Company Logo,www.themegallery.com,增加皮肤耐受力-皮肤保护,1、防止干燥:用润滑剂维护皮肤的正常生理功能 ，如润肤露 2、失禁护理：潮湿特别是失禁是促使压疮发生的因素。一旦皮肤弄脏要及时清洁 3、新型敷料的应用:保持皮肤的完整性，可用薄型水胶体敷料、透明敷料,压疮预防措施-皮肤护理,Company Logo,www.themegallery.com,压疮预防措施-加强营养,了解营养状况 注意增加蛋白，高热量饮食，防止病人出现贫血和低蛋白血症。 补充维生素和微量元素,Company Logo,www.themegallery.com,压疮预防措施-病人宣教,向病人和家属告知，使了解皮肤护理与压疮的关系，以及压疮的发生、发展和治疗护理的一般知识，让病人与家属变被动为主动，积极参与自我护理,降低压疮发生率：研究表明通过教育项目可 使压疮发生率由23.2%降至4.7%。,压疮分期（2009年指南）,期：真皮层部分缺损 期：全皮肤层缺损 期：组织全层缺损 不可分期：皮肤全层或组织全层缺损-深度未知 可疑深部组织损伤期-深度未知 期：指压不变的红肿,I期：非苍白性发红 皮肤完整无破损，但局部区域（多见于骨突处）出现按压后不变白的红斑。 肤色较黑或暗的患者可能看不到按压后肤色的变化，但与周边的皮肤有明显的区别。如可能会有疼痛、变硬、皮温升高等情况。,压疮分期（2007，NPUAP）,II期：部分皮层受损 部分真皮受损，溃疡呈表浅性，伤口床为红、粉色且没有腐肉。 临床上可见浆液性的水疱或者微小的表浅的溃疡。,III期：全层皮肤缺失 全层皮肤损伤缺失，可见皮下脂肪层，但骨组织、筋膜及肌肉未暴露。溃疡处可能有腐肉，但不影响伤口深度判断。临床还会见到隧道型及坑道型伤口。 伤口深度因解剖位置不同会发生变化。如鼻、耳、枕部以及足踝没有较厚脂肪组织，会显得比较表浅。,IV期：全层组织缺失 全层组织缺失，累及骨组织、筋膜或肌肉，可能伴有腐肉及焦痂。临床上经常伴有隧道及坑道型伤口。 伤口深度因解剖位置不同会发生变化。如在鼻、耳、枕部以及足踝没有较厚脂肪组织，会显得比较表浅。,无法分期：全层皮肤或组织缺失深度未知 伤口床被腐肉（黄、棕黄、灰、绿或者棕色）和/或焦痂（棕黄、棕或黑色）完全覆盖。真正深度需将腐肉或焦痂完全清除后才能确定。 不要移除足跟处作为“皮肤天然保护层”的结痂。,Company Logo,www.themegallery.com,怀疑深部组织受损深度未知 局部皮肤完整，但出现紫、褐紫色或者血性水疱，意味着局部软组织受到压力和/或剪切力的损害。 与周边组织相比，受损区域组织疼痛、变硬、疏松、潮湿、皮温增高或降低等。在肤色较为暗淡的患者身上，深部组织的损伤较难鉴定和判断。,压疮的处理,处理原则 告知患者及家属； 缓解压疮及其周围组织压力，避免继续受压； 保护伤口创面，正确选用敷料； 预防伤口感染，促进伤口愈合。,Company Logo,www.themegallery.com,Company Logo,www.themegallery.com,压疮伤口的评估,部位、面积、深度 分期、渗出液、基底颜色 周围皮肤、疼痛、潜行 选择清洗液及适当的敷料,Company Logo,www.themegallery.com,消毒剂的选择,临床实验发现消毒剂用于开放性伤口 易造成细胞中毒。 破坏伤口基底部的健康细胞。 降低巨噬细胞的活性及抑制伤口的愈合机能。 伤口表面的细菌经由正确的清洗，换药及白细胞的吞噬作用，细菌数目可有效的控制在105以下。,Company Logo,www.themegallery.com,消毒剂的选择,伤口清洗液： NS：最常见的伤口清洗液 优点：不含任何防腐添加剂，无毒，不会损伤活组织，符合人体生理性，是安全的伤口清洗液 缺点：无消毒作用 方法：擦拭、冲洗、水疗 消毒剂：只适合皮肤消毒，不适合慢性伤口,Company Logo,www.themegallery.com,压疮伤口敷料的选择,敷料的选择 据伤口大小、形状、深度、位置和伤口条件而定 每个伤口的处理不仅只有一种敷料适合 敷料组合式使用 患者的经济承受力 常用的敷料 油纱类敷料；脂质水胶体敷料 ；水胶体敷料；泡沫类敷料,Company Logo,www.themegallery.com,敷料的使用皮肤保护剂,优点： 可增加局部氧分压 能够改善受压部位的微循环,改善缺血缺氧的状态。 可在该区域形成脂质保护膜 加强皮肤抵抗摩擦力和剪切力的作用,Company Logo,www.themegallery.com,敷料的使用-透明半透膜敷料,适应症： -适用于预防、期压疮 -小量渗液或无渗液伤口 -配合水胶体用于脱皮伤口,Company Logo,www.themegallery.com,敷料的使用-透明半透膜敷料,细菌和液体不可渗透,透明、易于观察伤口,移除时不损伤伤口,可通过氧气和水蒸气,保持湿润，促进自溶性清创,不需二层敷料,优点,Company Logo,www.themegallery.com,敷料的使用-透明半透膜敷料,缺 点,移除时易撕 伤周围脆弱 皮肤,不能用于中到大量渗液口，可浸渍周围皮肤,不可用于 感染伤口,Company Logo,www.themegallery.com,敷料的使用-透明半透膜敷料,更换频率： 通常24-72hrs 根据伤口条件和渗出,Company Logo,www.themegallery.com,敷料的使用-水胶体敷料,适应症： -适用于压疮预防及、 、 期压疮 -小到中等量渗液 -有脱皮或基底肉芽新鲜的压疮 增强型溃疡贴、增强型透明贴,Company Logo,www.themegallery.com,敷料的使用-水胶体敷料,特性 -完全闭塞性或半闭塞性，含亲水性粒子，与水反应形成胶膜 -能提供一个湿润的环境,Company Logo,www.themegallery.com,敷料的使用-水胶体敷料,优 点： 不透过细菌、防水、舒适及减少摩擦 保持伤口湿润，保持神经末梢的湿润 可促进坏死组织的自溶性清创 有利于上皮移行和肉芽组织生长 吸收小到中等量的渗液 去除敷料时不损伤伤口,Company Logo,www.themegallery.com,敷料的使用-水胶体敷料,使用方法：需要覆盖伤口周围2cm范围 更换频率： -通常3-7天 -根据伤口条件及渗出情况 类型：片状、糊/膏状、粉剂,Company Logo,www.themegallery.com,敷料的使用-水胶体敷料,缺 点： 不用于大量渗液 不用于感染伤口、肌腱暴露的伤口 不透明，不能用于需密切观察的伤口 在移除时引起周围脆弱皮肤损伤、有气味 敷料边缘易起卷,Company Logo,www.themegallery.com,敷料的使用-油纱类敷料,特性 -化学性的石蜡纱布，含药性或不含药性,适应症 -做覆盖及保护伤口用 - 适用于期压疮,Company Logo,www.themegallery.com,敷料的使用-脂质水胶体敷料,特性： -水胶体及凡士林所合成， 适应症 - 可用于期压疮 优点： 1、减少与伤口的粘连，移动时无创伤 2、保持伤口的湿润环境 3、可引流渗液，防止伤口被浸软 4、新生肉芽组织不会穿透敷料生长 5、伤口创面不会残留敷料纤维,Company Logo,www.themegallery.com,敷料的使用-脂质水胶体敷料,缺点： 1、需要二层敷料 2、对空气、细菌有渗透性，无绝缘作用 3、无吸收性，水及渗液积存于伤口内,Company Logo,www.themegallery.com,敷料的使用-油纱类敷料,优点： 1、减少与伤口的粘连，移动时无创伤 2、保持伤口的湿润环境 缺点： 1、需外层敷料 2、对空气、细菌有渗透性，无绝缘作用 3、无吸收性，水及渗液积存于伤口内 4、不要留在伤口上太长时间，因为可能粘附在伤口，移除时引起组织损伤,Company Logo,www.themegallery.com,敷料的使用-泡沫类敷料,适应症： 部分或全层损伤 中到大量渗出液的压疮 有腐肉及感染的压疮伤口 肉芽水肿、增生的压疮伤口 吸收排出物 银离子抗菌敷料（有粘胶、无粘胶）,Company Logo,www.themegallery.com,敷料的使用-泡沫类敷料,优 点： 无粘性，不损伤伤口周围脆弱皮肤 移除时不损伤伤口，易于使用及移除 由助压下过度增生的肉芽组织 吸收中到大量渗液 可透过空气及水蒸气，并降低感染机会 保持湿润环境，促进自溶性清创 缺 点： 需要胶带或绷带固定 不可用于干性伤口、严重黑痂伤口,Company Logo,www.themegallery.com,敷料的使用-泡沫类敷料,更换频率： 根据伤口性质 清洁伤口可保留4-5天 严重渗出伤口需频繁更换 类型： 片状分为有边、无边，球状,Company Logo,www.themegallery.com,谢谢,
