2011-7易损斑块和心脏性猝死.ppt

,易损斑块和心脏性猝死 心脑血管疾病的防治进展-2011 Update of SCD and Vulnerable Plaque,易损斑块和心脏性猝死- 心脑血管疾病的防治进展- 2011 提纲： 1-心脑血管疾病的防治现状; 2-易损斑块和ACS-心脏性猝死-脑卒中 3-稳定斑块的防治原则-抗AS-抗凝降压调脂抗炎保内皮; 4-步长脑心通-丹红抗动脉粥样硬化的优势; 5-ACS-心脏性猝死和J波综合征-2011,1心血管病是我国重大公共卫生问题 心血管病的发病持续增加，且有年轻化趋势。心血管病的高发病率， 高致残率和高死亡率成为我国重大公共卫生问题。 估计我国心血管病现患人数至少2.3亿，每10个成年人中有2人是心血管病。 估计每年新发脑卒中至少200万人，现患脑卒中至少700万人； 新发心肌梗死至少50万人，现患心肌梗死至少200万人。 估计我国每年心血管病死亡300万人，每死亡3人中就有1人是心血管病。 我国每天心血管病死亡8 400人，每10.5秒就有1人死于心血管病。,动脉粥样硬化性疾病,冠心病、动脉粥样硬化性疾病的防治进展-2011 By Cui,冠心病等危症 发生冠脉事件的危险性与 冠心病者同等，10年内新发 和复发CHD 事件危险20%。 - 糖尿病 - 脑卒中 - 症状性颈动脉病 - 腹主动脉瘤 - 周围动脉疾病 JAMA 2001;285:2486-2497,冠心病 - SA - UA - AMI - OMI,一、血脂异常 共识 二、吸烟和戒烟 共识 三、糖尿病 共识 四、高血压 共识 五、阿司匹林 共识 六、心房颤动 共识 七、无症状颈动脉狭窄 共识 八、生活方式 共识 九、肾功能损害和肾脏疾病 共识,动脉粥样硬化性疾病一级预防 中国专家共识 2009,据2002年世界卫生组织（WHO）报告，全球因 心血管疾病所致死亡中，大约50%归因于高血压， 31%归因于高胆固醇，14%归因于吸烟，大约65% 的心血管死亡归因于此三个危险因素的综合作用。 2004年全球52个国家参与的Interheart研究结果： 未来心肌梗死的发病危险90%可由已知的9种危险因素预测： 高血压、 高胆固醇、 吸烟、 糖尿病、 腹型肥胖、缺乏运动、饮食缺少蔬菜水果、 精神紧张、 大量饮酒 【8】。,动脉粥样硬化性疾病一级预防 中国专家共识 2009,心血管病的严重性 病人- 2.5亿 2/10人 死亡: 300万 1/3人,高血压 18.8%= 2 - 2.2亿 临界高血压 34%= 3-3.5亿,中国 心血管病报告 2009,吸烟 35%= 3.5亿,血脂异常 19%= 2 - 2.2亿,遗传因素不 详 环境因素不良,饮食不当 高脂肪 86g=35% 30% 高盐低钾 15.6g 5 g,体力活动少 34%= 3.4亿,肥胖5.6%= 6千万 超重17%= 2亿,心态不平衡 竞争激烈 生活不稳定,糖尿病 FG6.1/OGT11mmol/L 1 亿 FG5.6/OGT7.8mmol/L 1.5 亿,年龄因素 老龄化 60y 10%= 1.5亿,糖尿病诊断标准 2003年11月,糖尿病Dibetes Mellitus症状 + 高血糖标准 的任何一项 1- + 任意时间血浆血糖 11.0 mmol/L=200mg; 2- +空腹血浆血糖 6.1 mmol/L=110mg; 3- +血浆血糖耐量 2h 11.0 mmol/L=200mg; PG- plasmia glucose, 血浆血糖 1 mmol/l = 18 mg/dl, FPG- fasting plasmia Glucose, 空腹血浆血糖, 正常 3.9-6.0=70-108mg, 6.0mmol/L=108mg/dL; 空腹血浆血糖受损; IFG- Impaired fating glucose, 2/3=漏诊66% 4- + IFG 5.6- 6.0 mmol/L=100-110mg/dL; OGTT- oral glucose Tolerated Test, 口服 75g 无水 / 82.5g 含1分子水的葡萄糖; 正常 7.8/L=140 mg/dL; 血浆血糖耐量受损, IGT- Impaired Glucose tolerance， 5- + 2h-IGT 7.8.0mmol/L= 140mg/dL;,CHD and Acute ischemia J wave-2011 Dr.CUI Beijing,易损斑块和心脏性猝死- 心脑血管疾病的防治进展- 2010 提纲： 1-心脑血管疾病的防治现状; 2-易损斑块和ACS-心脏性猝死-脑卒中 3-稳定斑块的防治原则-抗AS-抗凝降压调脂抗炎保内皮; 4-步长脑心通-丹红抗动脉粥样硬化和抗心律失常的优势; 5-ACS-心脏性猝死和J波综合征-2010,斑块破裂 和 稳定斑块,如何稳定斑块治疗 西药ABCDE: 阿司匹林等,降压, 调脂, 诘抗RAS, BB, 降糖, 止痛; 中药: 防治动脉粥样硬化的中成药,如脑心通,丹红注射液,等,心脏性猝死 占心血管疾病死亡的 64% , ACS 占 SCD的 60%,院外SCA的存活率仅 5% （美国） 40% SCA 发生在睡眠时或没有旁人在现 场的情况下， 80% SCA 发生在家里,1- Cobb LA. Circulation. 1992;85:I98-102 2- Swagemakers V. J Am Cardiol. 1997;30:1500-1505. 3- Ginsburg W. Am J Emer Med. 1998;16:315-319.,心脏性猝死的定义: 心脏原因、骤然不可预测、1小时内的自然死亡,ACS-室速室颤心脏性猝死的严重性,心脏性猝死(SCD),16% OMI,64% ACS,15% CMP-CHF,5% BRS-LQTS,APD-QT 病理性 延长,APD-QT 病理性缩短/不延长,1- Antzelevitch C and YAN Ganxin. J Weve Syndrome. Heart Rhythm. 2010;7(4):549-558 2-崔长琮,严干新.急性缺血性J波和J波综合征中华心血管病杂志。2010；38（4）：299-300 3-崔长琮。重视心电图在心脏性猝死防治中的价值。临床心电学杂志，2007；16（1）：1 4-4-王东琦 崔长琮 J 波和J波综合征。中国心脏起搏与心电生理杂志，2008；22（1）4-5 5-崔长琮,严干新.是Brugada综合征？还是Brugada波或者J波综合征？中华心血管病杂志。2004；13（10）：96 6-崔长琮, 陈新.积极开展心血管离子通道病的基础和临床研究.中华心律失常学杂志。2004;8（6）:325-327,易损斑块和心脏性猝死- 心脑血管疾病的防治进展- 2010 提纲： 1-心脑血管疾病的防治现状; 2-易损斑块和ACS-心脏性猝死-脑卒中 3-稳定斑块的防治原则- 抗AS-抗凝降压调脂抗炎保内皮; 4-步长脑心通-丹红抗动脉粥样硬化和抗心律失常的优势; 5-ACS-心脏性猝死和J波综合征-2010,ACS的药物治疗: ACS-2010,1- 血管再通: 急症介入治疗 11.0mmol/L者,用 Insulin 控制至5.6-7.0mmol/L 6- 抗缺血/抗心律失常 等,2010年 中国 STEMI 指南,ACS和脑卒中防治的共同点和不同点 ACS 脑卒中-脑梗 血管再通-支架术 积极-成熟-强适应症 不成熟-选择性-以颈动脉支架为主 -溶栓 积极-成熟-强适应症 不成熟-选择性- 剂量小一点妥当 调脂/B-B等 相同 相同 抗 血小板治疗 积极-成熟-强适应症-三/四联合 剂量小一点妥当，容易出血 阿司匹林/低分子肝素/波立维/替罗非班 降压治疗 积极-要维持较低血压-保护心功能 急性期要维持较高的灌注压- 防止加重缺血 应200/110 mmHg , 不降压 3-5天以后，可缓慢的降至160140/ 100-80 mmHg 其他对症治疗 积极抗AS，保护心功能 积极降脑压，保护脑功能，,1种,3 种,ACS最新指南:抗血栓治疗的一级推荐,可能为 ACS,稳定型 心绞痛,阿司匹林 阿司匹林 75-150mg 100-300mg,1种,诊断为 ACS,诊断为ACS高危病人 或行介入治疗的病人,阿司匹林100-300mg + 低分子肝素或肝素 + 波立维 150mg,阿司匹林100-300mg + 低分子肝素或肝素 + 波立维150mg (术前300-600mg) + IIb/IIIa - 替罗非班,4 种联合,交感兴奋者首选- 血压高,心率快,出汗,烦躁; 无禁忌者常规用- 口服- 倍他洛克:6.25-12.5mg,bid-tid50mg,tid 静脉- 倍他洛克: 5mg + 5% GS IV,慢! 禁忌/慎用:低血压,窦缓-传导阻滞,急性左心衰.,急性冠脉综合症和心脏性猝死的防治进展- 2011 Cui,B受体拮抗剂治疗,立普妥 10-40mg , qd 舒降之 20-40mg, qd 如HDL低 加用烟酸 如TG高 加用贝特-吉非罗齐 中成药- 脑心通.等,急性冠脉综合症和心脏性猝死的防治进展- 2011 Cui,他汀类 调脂-抗炎-抗动脉硬化治疗,急性冠脉综合症和心脏性猝死的防治进展- 2011 Cui,ARB/ACEI (选其一)的降压-抗重构-抗心衰治疗,坎地沙坦、 Candesartan (Atacand 必洛斯): 2-32 mg/day 厄贝沙坦、 Irbesartan (Avapro 安博维 ): 75-300 mg/day 氯 沙 坦、 Losartan (Cozaar 科素亚 ): 25-100 mg/day 替米沙坦、 Telmisartan (Micardis 美卡素): 20-80 mg/day 缬 沙 坦、 Valsartan ( Diovan 代文 ): 80-320 mg/da,卡托普利 Captopril（卡普通）： 25mg tid 依那普利 Enalapril : 10 mg bid 福辛普利 Monopril（蒙 诺): 10mg qd 西拉普利 Cilazapril ( 一平苏): 5mg bid 苯那普利 Benapril ( 洛丁新) 10mg qd 咪达普利 Imidapril（达 爽): 5 mg qd 雷米普利 Ramipril (瑞泰) 4 mg qd - 培哚普利 Perindopril (雅施达 ) 4mg qd,ACEI 亲脂 性高低/酶 依附力大小,A R B,易损斑块和心脏性猝死- 心脑血管疾病的防治进展- 2011 提纲： 1-心脑血管疾病的防治现状; 2-易损斑块和ACS-心脏性猝死-脑卒中 3-稳定斑块的防治原则-抗AS-抗凝降压调脂抗炎保内皮; 4- 步长脑心通-丹红抗动脉粥样硬化 和稳心颗粒抗心律失常的优势; 5-ACS-心脏性猝死和J波综合征-2010,AS - Atherosclerotic Diseases- 2011,50001500多年来，中华医学的 ； 1997 /2002年， ACC/AHA 心血管病及中风一级预防指南； 2006年， ACC/ASA联合发布了脑卒中一级预防指南； 2006年， WHO 心血管疾病预防指南 ； 2007年，欧洲心脏病学会心血管疾病预防指南； 2009年，中国医师协会心血管内科医师分会，心血管 、神经科 、外周血管病 、 肾内科专家： 动脉粥样硬化性疾病一级预防中国专家共识。 教科书： Section 1 Preventive Cardiology. Atherosclerotic biology and epidemiology of disease. Eric J Topol: Textbook of cardiovascular medicine. 3rd edition, 2008 2009-9-11 卫生部部长陈竺 IHF 开幕：医改和社区医疗，要强调 “预防为主”，“关口前移”，“中西医结合和并重”的方针。,中成药的优势 急则治其表 稳定斑块，缓则治其本 动脉粥样硬化。 AS 治未病，预防为主=动脉粥样硬化性疾病的预防,2009 动脉粥样硬化性疾病一级预防 中国专家共识,AS-CHD-ACS-SCD 的一二级预防,脑心同源 -同源于动脉粥样硬化 脑心同治 -同治疗动脉粥样硬化 A Aspirin（阿司匹林） ACEI/ARB（血管紧张素转换酶抑制剂受体拮抗剂） B -blocker（ 阻滞剂） Blood pressure control（控制血压） C Cholesterol lowing（降胆固醇 Cigarette quitting（戒烟） D Diabetes control（控制糖尿病） Diet（合理饮食） E Exercise（运动） Education（教育） 中- 中华医学中成药,实验结果：高脂组、脑心通组血管病理特点如图所示：,脑心通-补阳还五汤 高脂组 脑心通组 对照组,脑心通 抗动脉粥样硬化作用,山东省立医院董波中西医结合心脑血管病杂志 2005；4：5 中医杂志; 2006; 47(7):511,实验研究说明：高脂组的动脉内膜明显增厚、凸凹不平；脑心通组虽有不规则增厚，但程度较高脂组减轻；常规组内膜完整。脑心通通过抑制MMP-3基因表达而对AS斑块的稳定性起到积极的影响。,动脉粥样硬化性疾病-冠心病脑卒中防治和研究进展 2008-9-30 CUI,动脉粥样硬化性疾病-冠心病脑卒中防治和研究进展 2008-9-30 CUI,脑心通和阿托伐他汀对生理状态下 内皮细胞NO,ET-1分泌量的影响 分组 NO/(Umol/L) ET-1(ng/L) 正常对照组(PBS组) 9.96+1.57 21.42+2.84 脑心通药液组(1.0g/L) 20.69+1.45a 21.71+1.74c 阿托伐他汀组(1Umol/L) 11.3+1.98 21.79+2.05 c,脑心通和阿托伐他汀对Ox-LDL(50mg/L)致 内皮细胞损伤后NO,ET-1分泌量的影响 分组 NO(Umol/L) ET-1(ng/L) 模型对照组(PBS组)+ox-LDL 4.74+1.61d 44.72+2.01d 脑心通药液组(1.0g/L)+Ox-LDL 17.82+2.02e g 43.45+1.75 H 阿托伐他汀组(1Umol/L)+Ox-LDL 10.92+2.48e 31.60+1.38e,刘胜强 王东琦 雷新军 崔长琮 中药脑心通对血管内皮细胞保护作用的研究. 第四军医大学学报，2009; 30（9）,脑心通和阿托伐他汀对Ox-LDL(50mg/L) 诱导的早期内皮祖细胞凋亡的影响,脑心通 保护内皮功能-抗动脉粥样硬化的作用,动脉粥样硬化性疾病-冠心病脑卒中防治和研究进展 2008-9-30 CUI,目的: 观察脑心通和国际公认的阿托伐他汀对人THP-1单核源性巨噬细胞分泌炎症因子IL-6和TNF-的影响抗炎症作用。 方法： 人THP-1单核源性巨噬细胞与50mg/L oxLDLc为对照，观察分析对照液加脑心通（1 g/L）和阿托伐他汀（1mol/L）共培养12h后， 对IL-6和TNF 水平的影响。 结论： 脑心通 和立普妥均可明显抑制对照组 oxLDL产生的炎性物质 白介素6 （IL-6）和组织坏死因子（TNF）（P0.05），脑心通 的作用比较温 和，大约为立普妥的1/3左右。,脑心通抗AS抗炎症作用的实验研究（西安交大）,刘倩 王东琦 雷新军 崔长琮 李红兵 刘胜强。西安交大医院院一附院心内科。脑心通对人THP-1单核源性巨噬细胞炎症反应的影响 2008；待发表,实验来源：王西芳 陕西中医学院,对微循环障碍大鼠微循环的作用 微血管流速（µm/s）,1- 显著改善微循环 实验方法：用10%高分子右旋糖苷复制大鼠急性微循环障碍模型， 通过微循环显微电视观察大鼠肠系膜静动脉开放口径、微血管 流速、微血管开放数目、淋巴管收缩频率及收缩性等指标。 实验显示：丹红可显著增大微循环障碍大鼠的静、动脉开放口径， 微血管流速和开放数目，明显增强淋巴管收缩频率及收缩性， 增加淋巴液回流，有助于增加机体有效微循环灌注。 实验表明，丹红改善微循环效果显著。,丹红注射液 1-显著改善微循环；2- 抗栓； 3- 保内皮抗AS作用；,2，多途径抗凝溶栓,丹红注射液抗凝溶栓动物实验 结论：丹红能显著延长家兔的血小板最大聚集时间、 明显降低最大聚集率、显著抑制血栓的形成、降低纤维 蛋白原含量、血小板黏附率。 提示：丹红在抗凝溶栓的治疗作用中效果显著， 且比单纯使用丹参注射液、红花注射液以 及将两者简单加和的药效明显。,丹红注射液 扩张血管改善微循环 （2011） 丹红注射液对大鼠腹主动脉的舒张作用及机制研究 崔婷，智晓文，苏显明，崔长琮，封卫毅 西安交大医学院第一附属医院,图图3 丹红注射液对高NE引起的大鼠后肢灌流速度的影响（n=9） Fig 3 Effect of Danhong Injection on high norepinephrine induced the flow rate of arterial perfusion on rat hindlimb (n=9).,3.丹红注射液 对NE预收缩的大鼠后肢血管阻力的影响 如图3所示，含有1×10-6mol/L NE的Krebs液可引起灌流速度的急剧增加，显示血管阻力明显增加。 与受体阻断剂酚妥拉明相似，0.3 ml·L-13 ml·L-1浓度的丹红注射液可以明显对抗NE导致的灌流速度降低，显示可缓解NE引起的血管阻力增加。,脑心通丹红和四类心血管保护性药物的 比较,如果同时使用四种心血管保护性药物治疗，累计减少相对风险70%，而绝对风险从20降低至5.9%。心血管事件=心血管原因死亡、非致命性心梗、非致命性卒中。,脑心通,脑心通+丹红,脑心通具有和Asprin 类似效果的抗栓作用 +丹红：作用更快-更强,脑心通具有和B-B 类似的抗交感作用/镇静安神 +丹红：作用更快-更强,脑心通具有和ACEI/ARB类似的抗炎症保年内皮作用 +丹红：作用更快-更强,脑心通具有和Statin类似的调脂-抗炎症作用 +丹红：作用更快-更强,步长稳心颗粒抗心律失常的优势,优势一：调节多离子通道，广谱抗心律失常，安全有效。 减少钠电流 50%左右 减少L-钙电流 60%左右；减少延迟整流钾电流 40%左右 减少瞬时钾电流 50%左右 优势二：改善症状明显； 优势三：对心衰病人,具有改善心功能等明显效果。 优势四：对冠心病心绞痛有效,对改善心功能有效。 优势五： 镇静、安神、改善睡眠； 优势六：有效,安全,无促心律失常作用，副作用极少。,组 方: 党参、黄精、三七、 琥珀、甘松 方 源 方 解: 本品是借鉴古方“ 心动悸” “脉结代”，炙甘草汤 主治之旨，以调节机体气血，稳 定心悸之法，益气宁心，活血复 脉，虚实兼顾，反复筛选研制而 成的临床验方。,稳心颗粒 可单独或联合应用于: 1-室性房性早搏 VPC/APC 2-阵发性房颤 PAf-APC 3-心衰或老年病人的 心律失常 4-改善心律失常病 人的症状,稳心颗粒的适应症和临床应用,步长稳心颗粒 离子流机制 Ina I Ca-L, I to, Ikr, Iks, I K1 , 可能改善心肌基质 改善心室重构,易损斑块和心脏性猝死- 心脑血管疾病的防治进展- 2010 提纲： 1-心脑血管疾病的防治现状; 2-易损斑块和ACS-心脏性猝死-脑卒中 3-稳定斑块的防治原则-抗AS-抗凝降压调脂抗炎保内皮; 4- 步长脑心通-丹红抗动脉粥样硬化和稳心颗粒抗心律失常的优势; 5-ACS-心脏性猝死和 J波综合征-2010,心脏性猝死防治进展 J 波综合征,Antzelevitch C and YAN Ganxin. J Weve Syndrome. Heart Rhythm. 2010; 7(4): 549-558 崔长琮, 严干新. 急性缺血性J波和J波综合征. 中华心血管病杂志。 2010；38（4）：299-300,冠心病室速室颤和急性缺血性 J 波 - 2010 CHD VT/VF and Acute Ischemia J wave - 2010,Sleep and Death,J波综合征 - SCD 小故事和历史回顾,1938 frozen man, 1953 Osbear 1984 Otto 3Vf Brugada was been named and J wave Ito Circ rerly acute ischemia- JWS in China 2009 J wave syndrome symposium in China,定义和概念 J 波- J 波综合征- 急性缺血性J 波-,心电图特点 1- J 点抬高-J波形成 o.1mV;20ms， 与ST段起始部抬高融合; 2- J 波，与抬高的ST段和T波的上升支融合； 3- 但是抬高的融合为一体的J波-ST段和T波的 上升支形成弓背向下的抛物曲线（Sloop done）; 4- T波高尖，QT间期正常（0.44ms）或 缩短（0.36ms ）。,2010-国际正式发表J波综合征的重要意义,Antzelevitch C and YAN Ganxin. J Weve Syndrome. Heart Rhythm. 2010; 7(4): 549-558,1-急性缺血（Acute Ischemia or ACS）性J波的认识和国际认可是J波综合征的一个 重要类型，并对J波综合征重新分类为遗传性和获得性二大类型，表明国际正式 承认中国（西安）在这个领域的工作和贡献，具有重要意义，也是中国人的光荣。 2- 急性缺血（Acute Ischemia or ACS）是心脏性猝死(SCD)的最主要的病因,占SCD 总数的64%。 认识急性缺血性J波的临床和发生机制对防治SCD具有重要意义,中华心血管病杂志 2010；38（4）：299- 300,急性缺血性J波的重要意义,崔长琮,严干新. 中华心血管病杂志。2010；38（4）：299-300,J 波综合征 分型和危险分层,崔长琮, 严干新. 急性缺血性J波和J波综合征. 中华心血管病杂志。2010；38（4）：299-300,表1 J波综合征各型的共同点和不同点,注：ERS:早期复极综合征，VT：室性心动过速; VF：心室颤动,急性缺血性 J 波动物犬的实验研究,Yan GX, （Main Line Health Heart Center, USA; The first hospital of Xian Jiaotong University, CHINA ） . Circulation 2004 ;110:1036-1041 苏显明，王东琦，崔长琮,等. 急性心肌缺血犬心肌细胞瞬时外向钾电流和跨壁复极离散度变化致心律失常机制研究. 临床心血管病志, 2006,22（3）:140-144.,CHD and Acute ischemia J wave-2010 Dr.CUI Beijing,心率缓慢 或 心率不快的 J 波 引发 扭转性室速 可以 试用 异丙肾/奎尼丁 治疗,J 波 58次/分,J 波 58次/分 J 波 引发 扭转性室速,65次/分，J 波消失，室速停止,异丙肾 和 奎尼丁 可以 抑制 Ito，增加心率，使 J波 变小/ 消失, 抑制 室速 室颤,1-Heart Rhythm, 2010; 7(4): 549-558 2- 中华心血管病杂志。2010；38（4）：299-300,谢 谢 ！,