性腺功能减退分类、病因、诊断及治疗 (2).ppt

性腺功能减退症 解放军总医院内分泌科 窦京涛,GnRH LH 、FSH T 、E2,定义,A condition defined by an abnormal decrease in the functional capability of the gonads，resulting in the delay of growth and sexual development 性腺功能不正常的降低导致生长和性发育延迟的状态,Warren M and Va C Endocrinol Metab Clin N Am 32（2003）593-612,临床表现,男性 类宦官体型 身材过高 四肢长 躯干短 第二性征不发育 声音高尖 胡须少或缺 喉结小或缺 阴腋毛少或缺 肌肉不发达 生殖器 阴茎短小、睾 丸小或隐睾,女性 体型 身材高 四肢长 躯干短 第二性征 无乳房发育 阴毛稀少 生殖器 原发闭经 外生殖器幼稚 子宫和宫颈小 卵巢和附件欠 发育,流行病学,欠详细统计 原发性腺功能减退 男女 继发性性腺功能减退 男、女相当 不同病种有差异 Klinefelter 1/1000 2/1000 IHH 男：女=6：1 无特定发病年龄 青少年就诊多,分类,原发性性腺功能减退（ Hypergonadotropic hypogonadism ，高促性腺激素性性腺功能减退 ） 性腺疾病本身病变导致的性腺功能减退 继发性性腺功能减退（Hypogonadotropic hypogonadism，低促性腺激素性性腺功能减退） 先天或后天原因导致下丘脑和垂体病变引起促性腺激素释放激素或促性腺激素生成和分泌减少导致性腺功能减退,原发性性腺功能减退原因,先天性： 克莱恩费特（ Klinefelter）综合征 性腺发育不全综合征 单纯性性腺发育不全 假性特纳综合征 莱迪(Leydig)细胞发育不全 唯塞托利细胞(Sertoli Cells Only)综合征 先天性无睾症 雄激素合成障碍,原发性性腺功能减退原因,先天性： 真两性畸形 21-三体综合征 肌强直性营养不良 威纳(Werner)综合征 罗斯曼得(Rothmund)综合征 温斯顿(Weinstein)综合征 隐睾症 卵巢抵抗,原发性性腺功能减退原因,后天性 多内分泌腺自身免疫综合征 卵巢早衰 病毒性睾丸炎 放射 药物 肾功能不全 肝硬化 镰壮细胞贫血 其他 营养不良、进行性何杰金氏病、淀粉样变性、 肉芽肿疾病等,罗国春 性腺疾病 天津科技翻译出版社 184-203,Klinefeltersyndrome,原发性性腺功能减退原因,后天性 多内分泌腺自身免疫综合征 卵巢早衰 病毒性睾丸炎 放射 药物 肾功能不全 肝硬化 镰壮细胞贫血 其他 营养不良、进行性何杰金氏病、淀粉样变性、 肉芽肿疾病等,罗国春 性腺疾病 天津科技翻译出版社 184-203,影响性腺功能的药物或化学制剂 性激素生成抑制作用 性腺细胞毒性作用 酮康唑 环磷酰胺 安体舒通 卡氮芥 环丙氯地孕酮 洛莫斯汀 甲孕酮 甲基卞肼 呋喃坦叮 长春新碱 四环素 瘤可宁 秋水仙碱 阿霉素 苯妥英钠 更生霉素 卡马西平 氨甲蝶呤 洋地黄 氯氨铂 乙醇 雷公滕 大麻 铅 海洛因 镉 美散酮,罗国春 性腺疾病 天津科技翻译出版社 184-203,促性腺激素释放激素分泌特点,部位： 下丘脑弓形神经原 分泌模式：脉冲式 90分钟一次 月经周期频率不一 快速促LH 卵泡中、后期 慢速促FSH 黄体-卵泡期转化 1/90-120分 排卵后 1/3-5h,LH 脉冲分泌,Figure. Plasma LH patterns through 24 hours in normal versus hyperandrogenemic girls in early versus late puberty. In early puberty, there is an increase in LH pulsation observed during sleep; which is present, but abnormal in hyperandrogenemic girls. Later in puberty, this pattern is firmly established in normals, but completely disordered in hyperandrogenemic girls.,促性腺激素释放激素分泌特点,部位： 下丘脑弓形神经原 分泌模式：脉冲式 90分钟一次 月经周期频率不一 快速促LH 卵泡中、后期 慢速促FSH 黄体-卵泡期转化 1/90-120分 排卵后 1/3-5h,继发性性腺功能减退原因,下丘脑性 GnRH 分泌异常 垂体合成LH、FSH正常 垂体性 GnRH 分泌正常 垂体合成、分泌LH、FSH异常 下丘脑-垂体,继发性性腺功能减退原因,下丘脑病变 下丘脑性闭经 运动 神经性厌食 心理性 服避孕药后 肿瘤 神经胶质瘤 其他下丘脑肿瘤,继发性性腺功能减退原因,下丘脑病变 浸润性疾病 劳伦斯-莫恩-拜达尔（Laurence-Moon syndrome）综合征 帕瑞达-威利（Prader-Willi）综合征 Bardet-Biedl syndrome 脑外伤 慢性、急性系统性疾病 颅脑照射 连续应用GnRH类似物 药物,继发性性腺功能减退原因,下丘脑病变 孤立性GnRH缺乏 特发性低促性腺激素性性腺功能减退（IHH） Kallmann 综合征 先天性肾上腺发育不良（AHC）,继发性性腺功能减退原因,下丘脑性 下丘脑性闭经 运动 神经性厌食 心理性 服避孕药后 肿瘤 神经胶质瘤 其他下丘脑肿瘤,不同运动项目运动员月经不规律的患病率 项目 研究者及年代 运动员人数 患病率% 总体人群 Petterson 1973 1862 2 Singh 1981 900 5 体重限制项目 芭蕾 Abraham 1982 29 79 Brooks-Gunn 1987 53 59 Feicht 1978 128 6-43 Glass 1978 67 34 径赛(跑步) Shangold 1982 394 24 Sanborn 1982 237 26 非体重限制项目 自行车 Sanborn 1982 33 12 游泳 Sanborn 1982 197 12,运动致继发性性腺功能减退,体脂含量 22% 正常月经周期需一定体内脂肪 运动应激 皮质激素抑制 体重限制 能量丢失 Leptin GnRH,Warren M and Va C Endocrinol Metab Clin N Am 32（2003）593-612,基因突变所致下丘脑病变,基因 所在染色体 所致疾病 遗传方式 KAL1 Xp22.32 Kallmann syndrome XLR NROB1 Xp21.3 AHC/IHH XLR LEP 7q 31.3 Leptin deficiency/IHH AR LEPR 1p31 Leptin resistance/IHH AR,AR autosomal recessive, XLR X-linked recessive,Layman L Endocrinol Metab Clin N Am32(2003)549-572,继发性性腺功能减退原因,垂体性 垂体部位病变 泌乳素瘤 颅咽管瘤 其他垂体肿瘤 其他良性肿瘤和囊肿 垂体卒中 浸润性疾病 颅脑照射,Warren M and Va C Endocrinol Metab Clin N Am 32（2003）593-612,诊断,病史:发育 家族史 体格检查: 特殊体型 测定血中LH、FSH水平 原发性性腺功能减退 LH、FSH 升 继发性性腺功能减退 LH、FSH 降低 儿童、青少年较难诊断 儿童和成人继发性性腺功能减退者促性腺激素水 平相似 家族史很重要 CDP 考虑器质性病变时做MRI,诊断,女性继发性性腺功能减退 临床诊断 血清FSH 血清LH 低促性腺激素性 40mIU/mL 25mIU/mL,Warren M and Va C Endocrinol Metab Clin N Am 32（2003）593-612,性腺功能减退儿童促性腺激素水平,特征 血清FSH (miu/ml) 血清LH (miu/ml) 男孩 低促性腺激素性 0.7±1.0 0.3±0.4 高促性腺激素性 49.9±27.0 21.4±11.3 女孩 低促性腺激素性 1.3±1.4 0.6±0.6 高促性腺激素性 104.2±61.3 32.3±20.9,Warren M and Va C Endocrinol Metab Clin N Am 32（2003）593-612,诊断,其他垂体激素 骨龄测定 GnRH试验 首次刺激后连续静脉输注5-7天，再重复 LH脉冲分析 5-10分钟采血1次，连续24小时,诊断,明确病因 原发性性腺功能减退 染色体 Klinefelter syndrome Turner syndrome 等 组织病理学检查 继发性性腺功能减退 影像学检查 脉冲分析 家族史,男性表型,1.TSH，T4，PRL 2.Testosterone,FSH,LH,性腺功能减退,根据FSH,LH 重复,高 低或正常,高促性腺激素性性腺功能减退,低促性腺激素性性腺功能减退,染色体检查,MRI,正常,异常,正常,异常,46,XY,47,XXY 46,XX 45,X/46,XY,下丘脑性,垂体瘤或占位,进食失调,应激,运动,CDP IHH,染色体检查,Layman L Endocrinol Metab Clin N Am36(2007)283-296,治疗,原发性性腺功能减退 补充性激素: 改善第二性征 女性 人工周期 (HRT) 12岁始,结合雌激素（倍美丽） 0.61.25mg /日 或乙炔雌二醇 5g /日 共 21天 35个月后加 安宫黄体酮 5mg10 /日 从12-21日 23年后雌激素加量 结合雌激素 1.25 3.75mg /日 或乙炔雌二醇 1020g /日,促第二性征发育,恢复月经,尼尔雌醇 1mg 1次/15天 男性: 青春期前: 短期应用雄激素（3个月）阴茎增大、骨骺无 影响 青春期或成人： 庚酸睾酮 200mg 肌注 1次/23周 十一酸睾酮 250mg 肌注 1次/23周 或安特尔 40mg 3次/日 2-3周后改为 40mg 2次/日 数月后LH恢复，FSH不能正常，可加重乳腺增生,治疗,继发性性腺功能减退 器质性病变去除病因 下丘脑性 模拟生理性GnRH分泌: 尽可能恢复生育能力 最佳方案 : GnRH脉冲治疗 一般方案: hCG +hMG 补充性激素维持第二性征,治疗,一般方案: hCG +hMG 男性 hCG 2000U im 23次/周 36月后 hCG 2000U+ hMG 75150U im 23次/周 女性 hMG 150U im 2次3/周 hMG 150U+ hCG 2000U im 促排卵,垂体性,一般方案: hCG +hMG 补充性激素维持第二性征,病例分析,女性，41岁,因原发闭经，第二性征不发育，下肢及腰背部疼痛2年入院。 系第三胎第一产，足月顺产，出生时情况正常（具体不详）。 婴幼儿生长发育正常同同龄人。 小学后休学，智力正常，学习成绩中等以上，体育成绩一般。 16岁时发现无第二性征发育，无乳房发育、无月经来潮，无腋毛生长，外阴有少量毳毛，身高同同龄人，体力稍弱。,病例分析,22岁在当地医院妇科就诊，给予口服药物、和肌注黄体酮行人工周期治疗，共1年（具体用药用法用量不详）。 治疗后每次行经3-4天，量少，为暗红色，无血块，乳房略有发育，有少量阴毛生长。停药后未再有月经。 2006年左脚扭伤后出现左踝部疼痛、肿胀，逐渐波及下肢、腰背部疼痛。,病例分析,07年12月在福建省第二人民医院就诊，检查染色体为46,XX(未见报告单) 性腺功能：LH、FSH、雌二醇均低 骨密度示重度骨质疏松 中日友好医院检查腰椎核磁示腰椎退行性改变（轻度） 无嗅觉障碍，无怕冷，无睡眠障碍，无厌食、恶心、呕吐,病例分析,23岁结婚，有正常性生活，未避孕，未受孕。 父母非近亲结婚，父母亲青春期发育正常，姐妹6人，1弟，身体均健康，发育正常。 查体：血压：130/75mmHg，身高167cm，上部量81cm，下部量86cm，指间距178cm，体重60kg。,病例分析,嗅觉粗测正常。无上腭高尖，无腋毛 乳腺发育差，直径约10cm，乳房隆起似小丘，乳晕着色，可触及乳核，无溢乳 外阴女性幼稚型，无色素沉着，沿阴唇可见稀疏阴毛 当地妇科超声示：绝经期子宫，萎缩，大小约3.0×1.7×2.8cm，双侧卵巢显示不清。,病例分析,2007-12-9 福建省第二人民医院 LH 0.38mIU/ml、FSH 1.25IU/L、雌二醇17.52 pg/mL，睾酮0.5nmol/L（0.1-0.75）、泌乳素：7.5ng/ml（2.74-26.72） 我院: 血常规、血凝四项、血清四项、肿瘤标志物正常；血沉、类风湿因子、C-反应蛋白正常；PTH：31.6 pg/ml，血、尿渗透压正常；肝肾功能、血脂、血糖正常。,病例分析,LH 0.13mIU/ml、FSH 1.37IU/L、T 0.59 nmol/L、E2 36.7 pmol/L、PRL 3.08 ug/L，孕酮 2.71 nmol/L 生长激素、甲功、ACTH及皮质醇水平和节律无异常，UFC正常 骨代谢指标正常 妇科经腹超声：双卵巢未显示。双附件区未见异常回声 ，幼稚子宫,GnRH兴奋试验,性发育异常,1.TSH，T4，PRL 正常 2.Testosterone,FSH,LH,性腺功能减退,根据FSH,LH 重复,低,低促性腺激素性性腺功能减退,MRI,正常,下丘脑性,进食失调,应激,运动,CDP IHH,Thanks,Thanks,