CKD定义、诊断、治疗.ppt

慢性肾脏病（CKD） 的定义、分型、诊断与治疗,CKD: chronic kidney disease,1995年：美国肾脏基金会（National Kidney Foundation NKF） 开始对透析病人质量指导。Dialysis Outcome Quality Initiative （DOQI） 2001年：扩大了范围，发表了对整个慢性肾脏病的（进展、监察、防治） 质量指导Kidney Disease Outcome Quality Initiative （K/DOQI） 2002年：国际会议上决定将K/DOQI全球性临床实践指导，以使资源共享。 K/DOQI由10多个专题组，上百名专家，参阅了1800多篇文献，其中350篇具有循证医学基础，进行筛选、整理、归纳、讨论最终写出了指南，因此可信度和参考价值均高。,问题的提出,慢性肾脏病（CKD）不仅限于肾脏病领域 发病率 发病原因 发病后的并发症 对其评估、监察需多个科室配合 很多CKD未被及时诊断和治疗失去了阻止其进展的机会 原因之一是对CKD的定义、分型、诊断、并发症的防治方法等不统一、不规范， 难以共同评估与交流、难以加强公共卫生教育。 透析治疗的进步为CKD患者的长期生存提供了希望，但透析疗法 的昂贵费用已成为多国政府与患者的沉重负担，因此如何早期干预， 提高透析效果，减少透析支出，已是世界多国共同关注的问题。 因此CKD 、KDOQI已成为世界范围内的大众健康问题。,慢性肾脏病（CKD） 的定义、分型、诊断与治疗,一、CKD的定义和分型 二、CKD的诊断内容 三、CKD的治疗 1.饮食疗法 2.透析治疗 3.某些并发症的处理：心衰 贫血,一、CKD的定义、分型：,标准： 1、肾脏损伤3月，可以有或无GFR下降 肾损伤：肾脏结构或功能异常，可表现为下述任何一条 （1）肾病理学检查异常 （2）血、尿成分异常或超声、X线、CT等影像学检查异常 2、GFR60ml/min/1.73m2 3月 可以有或无肾损害指标,CKD的定义,CKD的分型,为什么不用血肌酐来作为评价标准：,1、Scr一般在GFR下降50%以上才升高,早期肾衰不敏感 2、Scr受患者肌肉量、肌肉代谢、活动、病变等影响 3、Scr受饮食、蛋白的摄入、分解、营养状况的影响 4、Scr受药物影响：西咪替丁、甲氧苄啶的影响（抑制肾小球对Cr的分泌，Scr上升） 5、Scr也与体重、年龄、性别、甚至种族等有一定关系 单用Scr值不能正确反映GFR 测Ccr也不比Scr更精确 一般CcrGFR （Ccr除了肾小球滤过外，还有小 管排泌的量。）,为何要用GFR作为分期的主要依据而不用Scr？,GFR（Glomerular filtration rate） ：肾小球滤过率 是指2个肾脏，所有的肾单位，每分钟所生成（滤过）的滤过液的量，正常成人（1.73m2）约为110125ml/min 肾脏像一个滤器，肾脏（肾小球）的功能，可通过GFR来反映，GFR被普遍认为是评价肾脏功能的最好指标 肾脏疾病的严重性、预后、并发症以及用药剂量等均与GFR水平有关。 如果一种物质在血浆中浓度稳定，而对机体没有影响，能自由地通过肾小球而滤过，且既不由肾小管分泌、合成、也无重吸收，那么这种物质在1分钟内从肾脏地排出量就等于GFR GFRUin×V/Sin,GFR测定的方法,外源性的标志物：菊粉、同位素标志物、Iohexol 内源性的标志物：肌酐、尿素氮、1或2MG、Cystatin C（半胱氨酸蛋白酶抑制剂） 菊粉：来源少，价格贵 需要恒温饱和的菊粉溶液、持续静滴 精确的收集尿液、多次抽血、诸多不便 Iohexol：非离子造型剂、三碘三酰苯（欧乃派克） 优点：1、注射后均匀分布于C外 2、蛋白结合率1% 3、可自由通过小球但不被小管分泌与重吸收，无肾外排泄 4、GFR=其血浆清除率,推荐几个公式：（用公式来估算GFR）,成人：CockcroftGault方程： GFR=（140年龄）×kg体重/72×Scr（mg/dl） 女性×0.85 GFR= （140年龄）×kg体重/72×Scr（µmol/l）×0.0113 女性×0.85 MDRD 公式： GFR=170 × Scr 0.999×年龄0.176 ×BUN0.170 ×白蛋白0.318×0.762（女性） （mg/dl） (mg/dl) (g/dl) ×1.18 (黑人) 简化MDRD : GFR= 186×Scr1.154×年龄0.203 ×0.742 (女性) ×1.210 (非裔美国人) （mg/dl） ×1 (男性) 儿童： Schwar Ccr（ml/min）0.55×身高/Scr CounhanBarratt方程 GFR0.43×身高/Scr,二、CKD的诊断内容：, 是CKD，是CRF而不是ARF CKD的分型 CKD原发病因的诊断 CKD的并发症 尽可能明确CKD加剧的因素,CRF与ARF的鉴别, CKD分型及与我国传统分型的关系,1. 肾小球肾炎： 弥漫增生性 局灶增生性 系膜毛细血管性 局灶性肾小球硬化性 膜表性肾病 过敏性紫癜肾炎 结节性多动脉炎 系统性红斑狼疮 韦格内肉芽肿 肺出血-肾炎综合征 硬皮病 2. 慢性肾盂肾炎,3. 肾血管性疾病 肾小动脉硬化症 恶性高血压 肾动脉狭窄 肾静脉血栓形成 4. 代谢性疾病 糖尿病、高钙血症 痛风、高草酸尿症 胱氨酸尿症 5. 肾毒性损害 镇痛剂性损害 重金属中毒：铅、铬、金、汞,CKD的病因分析,6. 梗阻性 输尿管狭窄 膀胱颈梗阻 神经性膀胱 前列腺增生 输尿管膀胱返流 结石、肿瘤 腹膜后纤维化 7. 肾结核 8. 结节病 9. 异常蛋白血症 多发性骨髓瘤 淀粉样变 IgA-IgG性冷球蛋白血症 巨球蛋白血症,10. 遗传或先天性肾病变 多囊肾 肾髓质囊性病 眼、耳、肾综合征及其他遗传性肾病变 慢性肾小管性酸中毒 肾发育不良 11 其他 巴尔干地方性肾病 镰形红细胞病 放射性肾炎,CKD的主要并发症,1、心血管并发症： （1）高血压 (2)心室肥大、尿毒症心肌病（3）心力衰竭 （4）心律失常（5）心包炎（6）缺血性心脏病：冠心病、心肌梗塞（7）猝死 2、肾性贫血 3、代谢性酸中毒，电介质紊乱（尤其高血钾、低血钙、高血磷） 4、肾性骨病：高运转性骨病 低运转性骨病：骨软化，无力型骨病 混合性骨病 5、营养不良,6、神经系统病变：周围神经炎、中枢神经系统病、脑血管意外 7、消化系统并发症：上消化道出血、小肠、结肠与胰腺病变 8、呼吸道并发症：呼吸道感染、胸膜炎、尿毒症肺 9、皮肤与肌肉：尿毒症顽固皮肤搔痒、肌炎、肌萎缩 10、其他：免疫功能低下的相关病变、内分泌功能异常等,CKD的加剧因素,1、原发病尚未控制仍在活动 2、饮食控制不严（蛋白质摄入过多） 3、有效血容量不足：严重的呕吐、腹泻、大量利尿、失血等 4、蛋白尿控制不良：蛋白尿是检出肾脏病的指标，也是加重肾损伤的指标 5、高血压 6、高血糖 7、高血脂 8、尿路梗阻 9、损肾药物：静脉造影剂、抗菌素（氨基糖甙类、两性霉素B等）非甾体类消炎药、 环孢 素A、FK506、抗癫痫类、重金属类、某些麻醉药等 某些中药：关木通、防已、马兜铃酸等（尤其是含有这些成分的中草药） 10、全身与尿路感染,三、CKD的治疗,治疗原则： 1、积极治疗原发病、适当减轻工作、合理休息 2、防治肾功能进一步损害、祛除加剧肾衰的加剧因素 尤其是：糖尿病患者控制血糖 严格控制血压 ACEI、ARB的应用 低蛋白饮食 3、饮食疗法,4、纠正水、电介质、酸碱平衡的紊乱 5、积极治疗并发症 6、氮质分解物的吸附、清除 7、透析与移植 8、中医、中药辨证施治,饮食疗法,意义 尿毒症症状的严重程度与蛋白质代谢产物的蓄积有关 减少蛋白质的摄入，可改善尿毒症的症状 肾功能不全的进展，是与残余肾单位的高灌注、高滤过、高压力有关 饮食中蛋白摄入过多、可能影响残余肾单位的灌注、滤过与压力、影响残余肾功能 低蛋白饮食有助于保护残余肾功能,饮食疗法：两低、两高、两适量 低蛋白：按肾功能而定，一般0.5克/公斤·天 选用优质蛋白（透析病人需适量增加） 低磷： 减轻高血磷症，动物内脏（如脑）含磷尤高 高热量： 足够热量是机体活动所必需，可减少蛋白分解 一般35千卡/公斤 . 天 高必需氨基酸：保证低蛋白时得到足够的热量与蛋白合成 一般715克/天 适量维生素：补充维生素B、D 、 E 、叶酸等 适量微量元素：补充Zn、Fe、避免AL制剂,低蛋白饮食的标准： GFR 2080 ml/min 0.6g蛋白/kg.day 1020 ml/min 0.5 g 0.4g/kg.day 10 ml/min 0.3g 0.4g/kg.day 低蛋白饮食对延缓肾功能的进度有益，尤其对肾功能损害较重的病人作用更明显 已有严重营养不良、厌食、热卡摄入不足、严重感染、大手术、分解代谢旺者，短期内不宜过严控制饮食 低蛋白饮食同时，为防治营养不良，需增加必须氨基酸的摄入 透析后要增加蛋白的摄入,开同（肾灵）Ketosteril 在低蛋白饮食中的作用,5种必需氨基酸，5种酮酸，以钙盐为结合剂,开同的作用：,1、保证5种必须氨基酸的供应 2、5种酮酸类似物，使含氮量比等量必需氨基酸减少了50 3、酮酸对肾脏超滤无刺激作用，不刺激胰高糖素、不加重肾功能损害 4、酮酸以钙盐形式存在，既补充了钙，又是很好的磷酸盐结合剂，改善了高血磷 5、酮酸抑制了蛋白酶的活性，抑制蛋白分解，也降低细胞内的磷的释放，改善高磷血症，有助于SHPT与骨病的治疗。,开同的剂量,成人：一般一日3次，每次48片， 1片/5kg 就餐时整片吞服 副作用小，定期监测血、钙、磷,2、慢性肾衰透析的适应症 经饮食控制，药物治疗，肾功能继续减退并出现明显临床症候（如消化道出血、心衰、房颤、精神、神经系统异常、严重水肿、肺水肿等） 生化指标：仅供参考 BUN80mg/dl(30mmol/L)，Scr 8mg/dl(707umol/L) Ccr5-15ml/分 K 6-6.5mmol/L CO2CP 15mmol/L,3、血透的反指征 1 、休克或严重低血压（SBP60mmHg） 2 、严重器质性心脏并发症（如显著心脏扩大、终末期心衰、严重心律失常或冠心） 3 、严重出血倾向，凝血障碍 4 、全身情况极差，恶性肿瘤，未控制的败血症 5 、肢体缺陷或肢体血管条件极差,4、血透、腹透的选择,CKD某些并发症的诊治： （一）心力衰竭： 1、心衰的发生率与早期诊断 尿毒症并发心衰的发生率很高， 37%尿毒症在透析前已有心衰 透析患者中，每年充血性心衰的发生率为10% 轻度心衰临床症候不明显，常为病员与医务人员疏忽，严重心衰， 肺水肿-诊断已显而易见 早期诊断的临床线索：体重过分增加（浮肿加剧），心率增快，血压升高（SBP，脉压增宽）或降低 因此严密监察：体重，心率，血压；以及肺底罗音，奔马律，肝脏大小，浮肿情况十分重要 同时寻找引起心衰的可能原因,2、尿毒症心衰的常见原因与对策：,病因 处理,与透析无关的因素,控制不良的高血压 积极治疗高血压 合并存在脂代谢紊乱，动脉硬化 降脂，扩管，抗血小板凝聚 水电解质紊乱（1）水钠潴留 严格控制水钠摄入，保全剩 余的利尿功能 （2）高钠或低钾 调整钠盐的摄入与排出 （3）低钙或低镁 纠正低钙低镁 酸中毒 碱性药物的应用 贫血 输血，促红素应用 尿毒症毒素对心肌的抑制 充分透析 原发性全身疾病：如糖尿病、SLE 积极治疗原发病 结节性A周围炎、硬皮病等,原因 处理,与血透有关的因素,A-V内瘘 醋酸盐透析液 血流量太快 输液输血太多太快，回流量太多 负压控制失灵，超滤量不足 透析器性能太差，超滤系数太低 透析中低氧血症 透析中血压突然下降或升高 透析液电解质浓度不当 严重透析反应：寒战,高热,失衡 广泛破膜 合并心律失常 合并心包炎 合并感染 出血,减少A-V瘘流量，外科适当结扎 尽可能改用碳酸氢盐透析液 减慢血泵流速 控制输液输血及回流量 合理控制负压 使用高效，较大面积的透析器 充分给氧，选用生物相容性好的透析器 严密观察血压，合理控制超滤或改用血滤 调整透析液钠，钙，钾浓度 管道严格消毒 调换透析器 治疗心律失常 治疗心包炎，无肝素透析或用低分子肝素 积极控制感染 纠正凝血障碍，局部肝素或不用肝素,3、尿毒症HD患者心衰发生的诱因 导致HD患者心衰发生的诱因 高血压控制不严 水钠负荷过重 贫血纠正不佳，合并低蛋白血症 感染 其他：心包炎，心律失常，酸中毒，电解质紊乱，低血压 治疗心衰时，要积极驱除诱因,4、尿毒症合并心衰时洋地黄的应用 1）可以应用，但往往不作首选 2）应用时剂量要小，观察要严 原因： 1、洋地黄时正性收缩剂，尿毒症时心衰是高排量的心衰 2、尿毒症时洋地黄排泄减少，易蓄积中毒 3、尿毒症常伴酸中毒，洋地黄正性收缩作用减退 4、尿毒症往往伴容量与压力负荷过重，不解除这二负荷，单用正性收缩剂对机体不利 应用指征： 1、充分超滤脱水，体重明显下降，心衰不改善 2、血压已有效控制，心衰不改善 3、酸中毒，低血钾已纠正 4、无心包炎，无严重心律失常与心肌梗塞等 5、尤其是扩张型心肌病变,贫血是CRF中十分常见的症侯 贫血也是揭示肾脏病患者肾功能不全失代偿的一个线索。 贫血的程度往往与肾功能衰竭的程度相一致 贫血是影响CRF患者生活质量和引起心血管并发症的重要原因 EPO的治疗为CRF贫血患者带来了福音,(二)肾性贫血,1、CRF患者引起贫血的主要原因 2、EPO治疗肾性贫血时应注意的几个问题 3、铁的代谢及CRF时机体缺铁的评估与处理,1、CRF患者引起贫血的主要原因 （1）机体内源性EPO的绝对与相对不足 EPO是为193个氨基酸的糖蛋白类物质，分子 量36000，90%由肾脏产生，10%由肝脏产生。 CRF时肾脏产生EPO大大减少。 并EPO的与CSR的相关。 作用：促进原始红细胞的增生，分化与成熟 促进骨髓内网状红细胞释放入血，使RBC 促进骨髓对铁的摄取和利用,正常人血浆平均EPO浓度：15-20mu/ml 一般贫血对EPO可达100-1000倍以上 肾性贫血由于肾脏产生EPO 体内EPO：可低于正常，接近正常或略高于正常。但总是有EPO的绝对或相对不足。,（2）血浆中存在着红细胞生长的抑制因子（Inhibitors of Erythropoiesis IE),IE是一组不同分子量的物质 在造血干细胞水平抑制RBC的形成 A、在前红细胞 （BFU-E）后红细胞 （CFU-E)二个阶段抑制其分化，增殖 B、抑制Hb的合成 C、干扰EPO的活性 竞争占据了红系祖细胞表面EPO受体,（3）尿毒症患者长期低蛋白饮食 造血原料不足： 如铁剂，叶酸，B12等的缺乏,（4）、尿毒症毒素对Rbc的破坏 Rbc寿命缩短 尿毒症毒素对骨髓造血的抑制,（5）透析铝中毒（或铝负荷过度） 铝对贫血的影响 原因：AL:可与转铁蛋白结合，干扰铁与Hb的 结合，影响Hb的合成。可抑制合成Hb对某 些酶的合成与活性。 如铁络合酶，尿卟啉脱羧酶，-氨基-r 酮戊脱氢酶 特点：小细胞低色素性贫血 监测：1）血铝 2）DFO试剂 3）红细胞内铝的测 定（N:4411.4ug/L),（6）、继发性甲旁亢,PTH对贫血的影响： 诱发肾性骨病纤维性骨炎 骨纤维化后祖代Rbc数目减少 PTH为中分子毒素： a、对骨髓直接毒性作用,抑制祖代Rbc b、抑制Rbc膜钙泵活性，使Rbc内钙， 脆性，Rbc寿命缩短 c、降低EPO的反应性,2、EPO治疗肾性贫血时应注意的几个问题,（1） EPO的应用和靶目标（EPO应用的指征） Hb：1112g/dl HCT：3336 原因：小于此值CRF患者生存率下降，死亡率上升（10）， 住院率上升 LVH发生率上升，心血管并发症上升 生活质量差，运动能力下降等等 也即：当Hb、HCT小于此值即有应用EPO的指征,（2）EPO应用的方法： 给药途径：皮下注射或静脉注射 比较推荐皮下注射 当怀疑有EPO抵抗时，可试用静脉注射 剂量：皮下：80120IU/Kg.周 （典型病例60009000IU/周）每周分23次使用 静脉：120180IU/Kg . 周 ，分三次使用,次数：每周多次使用效果更好，一般推荐每周23次 （比每周一次效果好）但每天使用并不比每周三次效果更好 剂量的调整：使用EPO后，希望Hb、HCT稳步上升。 若经24周治疗，HCT上升3g/dl和8或 Hb、HCT已超过靶目标，应减少用量25,(3)EPO反应不充分 诊断： （1）如果有足够的铁储备 （2）有足够的EPO剂量 皮下300IU/kg . 周、 静脉 450IU/kg . 周 （3）有足够的EPO疗程（46月以上） 仍不能达成靶目标（Hb1112g/dl、HCT3336） 则诊断为：EPO反应不充分,原因： 感染及炎症 慢性失血 继发性甲旁亢、纤维性骨炎 铝中毒 血红蛋白病（如地中海贫血、镰刀状细胞贫血） 叶酸、B12缺乏 营养不良 多发性骨髓瘤 溶血 其他：ACEI使用、恶性肿瘤、EPO抵抗,EPO抵抗：（纯红再障）PRCA（pure red cell aplasia） 诊断： 当使用大剂量的EPO，并排除其他EPO反应不充分的原因后，贫血仍进行性加重 骨髓有严重的、单纯的红系增生障碍 原幼红细胞几乎消失或5 成熟障碍 血清中能测出特异性抗EPO抗体,PRCA,以往就存在 EPO使用后又增加了发生原因 与EPO生产过程中使用稳定剂、添加剂、运输、保存过程中 温度过高，蛋白变性及使用EPO的途径等有关。 治疗： 停用所有制剂与EPO 应用激素与免疫抑制剂 雄激素（丙睾） 大剂量静脉丙球 输血 肾移植,3、EPO使用中铁剂的补充,铁是人体必需的金属元素 铁是血红蛋白、肌红蛋白及很多重要酶和辅助酶的组成部分 缺铁不仅是引起肾性贫血的原因而且是影响EPO疗效的重要因素,CKD患者缺铁的原因,反复HD失血：透析器、管道的剩血，破膜，管道堵塞而失血，内瘘失血，化验抽血等。 长期HD，肝素应用而致出血，胃肠道出血等。 饮食中铁摄入不足，营养不良及尿毒胃肠功能低下，铁的吸收减少，生物利用度低。 代谢性酸中毒，血与组织pH低下，铁的转运 减少，分离增多，铁的吸收减少 促红素的应用，造血增加，对铁的需要量相对增加。,常用的评估“缺铁”的几项化验,1.血清铁（ Serumiron :SI）:虽可在一定程度上反映循环中的铁量，但不能单独作为缺铁的评估。 因：SI昼夜变化大，影响因素多，波动范围可达2030%， 受感染、风湿、肿瘤、个体差异等影响，所以判断价值小。 N：1030umol/L 2.血清铁蛋白（ serum ferritin :SF）：代表体内贮存的铁量 是判断缺铁的重要指标。 N：20180ug/L 3.转运铁蛋白（ Transferrin :TF）：铁与血浆中1球蛋白结合而成，是表示铁的转运,并不是缺铁的直接代表。 N：2.524.29g/L,4 总铁结合力（TIBC）： Total iron-binding capacity： （N：5070umol/L）能与血浆中转铁蛋白全部结合时铁的总量。 血清铁（能与TF结合的铁）+未与TF结合的铁=总铁结合力 血清中的铁是以与转铁蛋白结合成复合物形式存在的.而转铁蛋白只有1/3被铁饱和,尚有2/3的转铁蛋白未与铁结合。而当转铁蛋白全部与铁结合时,此时铁的含量即为总铁结合力。 它代表铁的消耗与转移 5.转铁蛋白饱和度（TSAT）： （Tranferrin Saturation N15%） 血清铁 是代表铁的利用 总铁结合力 是判断缺铁的重要指标,×100%,提示缺铁的标准：,1.血清铁蛋白（SF）小于100200ug/L 2.转铁蛋白饱和度（TSAT）小于20% 绝对性缺铁：符合上述2个标准，或只要血清铁蛋白降低 功能性缺铁：血清铁蛋白水平处于正常或升高 但转铁蛋白饱和度下降. （治疗前，治疗后到至少每13月复查一次）,最佳补铁水平：,SF： 200 500ug/L TSAT: 30 50% 低色素性红细胞%小于2.5% 警界补铁水平： 为了避免铁剂的毒副作用， SF不应大于800ug/L, TSAT不应大于50%,口服铁剂存在的问题：,疗效与副反应的矛盾 生物利用度低，含铁率低 铁离子副作用大 CRF患者肠胃功能障碍对铁的吸收率低下 CRF患者常伴酸中毒，对铁离子的利用率下降,静脉铁剂的应用,指征： 有肾性贫血 有缺铁：SF100ug/l200ug/l TASA20,剂量： （1）按补铁公式计算 总补铁量（mg） 公斤体重×（Hb目标值Hb实际值）g/l×0.24 +体内储存铁（500mg） （2）按K/DOQI推荐 HD结束时，每次静注100mg，共10次，总剂量1000mg 可以每周1次或23次 将100mgFe溶解于0.9Nacl 200ml 静脉滴注，维持2小时,小 结,1、CKD是内科领域的常见疾病，诊断、治疗和并发症等与很多科室有关，应引起我们大家共同的关注。 2、CKD是指有肾损伤 3月以上，GFR90ml/min 2期 GFR6089ml/min 3期 GFR3059ml/min 4期 GFR1529ml/min 5期 GFR15ml/min 3、诊断CKD要尽可能明确原发病与加剧因素 4、治疗：要治疗原发病、祛除加剧因素、控制并发症，尤其要重视饮食 疗法与透析治疗，以及某些危重急诊的并发症处理。,谢 谢 大 家,