ICU医院感染管理的管理.ppt

,ICU医院感染管理的培训,ICU医院感染的发生状况、危险因素 ICU医院感染控制的基本原则和措施 导管相关感染的预防与控制 呼吸机相关肺炎的预防与控制 耐药菌及其他特殊病原体感染患者的隔离与护理,医院感染定义,是指住院病人在医院内获得的感染。 包括： 在住院期间发生的感染 在医院内获得、出院后发生的感染 不包括： 入院前已开始或入院时已存在的感染。 医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。,医院感染的主要对象 病人 医院工作人员 学生 探视者,下列情况属于医院感染,无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为医院感染；有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。 本次感染直接与上次住院有关。 在原有感染基础上出现其它部位新的感染（除外脓毒血症迁徒灶），或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体（排除污染和原来的混合感染）。 新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。 由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。 医务人员在医院工作期间获得的感染。,医院感染的分类,医院感染,外源性感染 (交叉感染) (可以预防),内源性感染 (自身感染) (不可避免),医院感染的传播过程,医院感染的传播过程的3个环节 感染源 传播途径 易感者（人群）,医院感染的传播过程,医院感染的传播途径 接触传播 直接 间接 飞沫 空气传播 医源性传播,医院感染的传播途径 医源性传播 血液及血制品 输液制品 药品及药液 诊疗器械及设备 一次性医疗用品,危重症患者感染的危险因素,病人内在因素:年龄大于70岁，基础疾病（COPD、糖尿病），营养不良、免疫抑制应用，生活方式（抽烟、酗酒） 疾病相关因素:休克、重大创伤、昏迷、误吸等入院的原发性疾病；器官衰竭；皮肤有粘膜损伤；肾衰；胸腹的外科手术，延长ICU逗留时间大于3天。 环境因素:不良的手卫生；床位空间的减少；工作人员水平的降低；感染控制计划的依顺性差； 气流和水的污染；仪器和设备的污染；微生物的交叉感染。 治疗相关因素:有创性诊断和治疗的操作，抗生素应用，机械通气和湿化，导尿管，气管插管和鼻胃管，气管切开造口术；抗酸治疗和H2受体的阻断剂的应用，影响免疫功能的药物（皮质类固醇、化疗）；留置导管 细菌耐药性：,ICU院内感染的病原菌和途径,许多ICU病人的感染是院内的，其感染可由多种微生物引起的，包括革兰氏阴性和革兰氏阳性需氧菌和厌氧菌，真菌，病毒等。 感染的途径：ICU的病人病原菌的感染的程序：暴露于微生物，传染，获得，携带，定植，感染。,ICU感染病因的分类,原发性内源性感染：是病人在入住ICU时，已经携带由社区获得的或医院获得的微生物所造成感染。发生在入住ICU的4天内。 继发性内源性感染：微生物通常为医院类型，入住ICU后获得的并且携带在喉部或胃肠道内微生物所造成的感染。咽部是获得医院来源的潜在病源微生物第一部位。通常发生在入住ICU4天后。 外源性的感染：微生物通常医院类型的，是从ICU 环境直接进入病人体内而既往无喉部或消化道携带病原菌者。,发生感染的基本因素,病人本身 致病菌 与环境有关问题,常见的ICU院内感染,下呼吸道感染 泌尿系感染 血行性感染,下呼吸道感染肺炎,在危重病人肺炎是常见的致死性的感染，据统计，占全医院内所有院内感染的1025%，是ICU病人导致死亡的常见病因之一（死亡率：3040%）.当机械通气超过2天或药物湿化治疗时，其发生肺炎的危险性增加.镇静药物降低分泌物的排出，吸痰也许不能有效地清除分泌物并且使微生物进入气道。,尿路感染,泌尿道的感染是院内感染的最常见的，占全院感染的40% ，导管的插入和插入的时间增加感染的危险因素，特别是年老的患者更为易感。,血行性感染,在医院内血管相关性感染的3040%的病人发生在ICU，其中内科ICU入住病人的发病率15%.大于10%的病人静脉导管导致血管相关感染。急症插管；留置时间延长72小时；输液系统开放频繁均增加感染危险性。,医院感染控制的措施,抗生素无关的措施 手部清洁 其他隔离措施 特殊人员的培训 对医务人员的宣教 细菌耐药监测系统,抗生素相关的措施 控制抗生素应用 轮换或替换应用抗生素 合理应用抗生素,为何要重视手部清洁？,致病菌最常见的传播方式是通过手！,洗手前后比較,ICU院内感染控制和预防,ICU布局及环境要求 医务人员管理及物品的消毒要求 ICU的洗手设备 建立ICU的院内感染监控系统 控制使用抗生素，合理使用抗生素，达到减少院内耐药细菌的产生 护理人员是控制和预防院内感染的主力军,医务人员管理及物品的消毒要求,医务人员进入ICU要穿清洁的专用衣、鞋、帽子、口罩。严格控制ICU进出人员。ICU室内严格执行无菌技术、规程。严密注意患者各种置管的情况，加强医院感染监测，尤其是耐药菌感染的患者监测。医疗用品一人一用，如听诊器等，患者出院后作终末处理。必要时一对一护理，降低交叉感染。,ICU的洗手设备,洗手是最简单最有效的控制交叉感染措施 ,因此洗手设施是非常必要的，需要有适当大小的洗手台，保证在洗手时水不会外溅到四周，需要提供适当的擦手纸将手擦干。洗手池的水龙头开关应为脚踏式或触摸、光电感应式自动开关。洗手液需要含有消毒液，其次，速干洗手液进行手的消毒，也是有效的降低手的污染的方式。,控制使用抗生素 减少院内耐药细菌的产生,在ICU中经常使用广谱抗生素可以导致耐药微生物的出现。 应尽量选用窄谱抗生素。 当使用多种抗生素进行经验性治疗时，应该根据细菌培养结果，尽量减少用药的种类。只在必要时在围手术期对病人预防使用抗生素，并限制在围手术期24小时内应用。 每家医院应有限制使用抗生素的规定，正确选用药物，制定围手术期抗生素预防用药规范。,危险因素,患者：老年或低出生体重新生儿 侵入性操作：静脉穿刺、气管插管、导尿管 手术 接触感染者 抗生素治疗,预 防,感染控制措施 耐药株监测 执行正确的医疗操作规程 确定感染的环境并消毒 明确定植和感染患者并隔离 隔离易感患者 终止危险因素 抗生素的控制（轮换、限制、或停止）,目前令人关注的耐药菌,耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA） 耐万古霉素的肠球菌（VRE） 耐万古霉素的金黄色葡萄球菌（VRSA） 多重耐药的结核菌（MDR）：对利福平和异烟肼耐药 多耐药的革兰阴性杆菌 肠杆菌科 对氨基糖甙类，头孢菌素，甲氧苄定耐药，具有超广谱B内酰胺酶（ESBL）,MRSA,是一种重要的院内致病菌，它可以引起严重的院内暴发性感染。 发生率540% 传播方式：接触传播、空气传播、环境传播 治疗：首选万古霉素 隔离,相应的隔离与护理,使用单人病房，条件许可尽可能使用隔离病房 限制探视者和工作人员；进出病房的所有人员必需戴口罩、手套、帽子、眼罩，穿隔离衣，进出病房要注意卫生洗手 对患者的排泄物、体液、鼻咽分泌物进行焚烧 正确运送和管理患者的检验标本 尽可能使用一次性医疗器械，需重复使用的必需进行消毒；污染的针头、注射器应进行焚烧 病房每天进行消毒，出院时终末消毒,护理人员是控制和预防院内感染的主力军,尿路感染,尿路感染（urinary tract infection,UTI）是常见的医院感染，国外占医院感染的首位，我国为第二位。90%的患者有尿路器械检查史，其中75%80%患者由导尿引起。 致病因素：插管时间；未用集尿器；集尿袋中有细菌定植；糖尿病；未用抗生素；女性病人；导尿管管理不当；肾功能不全。,尿路感染的预防与控制,临床表现：发热、白细胞增多，伴有泌尿系统感染的刺激症状，尿培养细菌数目增加 尿路感染菌多为革兰氏阴性菌如大肠杆菌、绿脓杆菌等 对ICU内留置尿管的病人要每日监测体温变化，留取尿标本检查细菌数量，必要时进行血培养，为监测菌血症提供诊断依据 操作时要保证无菌，要妥善固定导尿管，防止尿液返流 观察引流的性状，对尿液浑浊、有絮状漂浮物者要留取标本 每日清洁尿道口 尽早进行膀胱训练,呼吸机相关性肺炎,定义：机械通气启动24小时后发生感染性肺炎，包括停呼吸机和拔除气管插管后48小时内发生的肺炎（是指开始机械通气48小时后出现的肺实质感染） 机械通气过程中常见的并发症之一 具有高发病、高病死率、高医疗资源浪费特点 观察：如有脓性痰，伴有发热、白细胞增加，肺部X线片显示有浸润迹象。病原菌以革兰阴性菌占多数，其次为革兰阳性菌，真菌。,呼吸机相关性肺炎的感染途径,内源性感染途径：胃内细菌定植、胃内容物返流和吸入、肺防御功能 外源性感染途径：病房空气消毒不彻底导致空气中致病菌多浓度高、无菌操作不严、不严格执行感染控制措施，医疗器械特别是消毒不严密的呼吸设施等,呼吸机相关性肺炎的预防和控制,加强职工教育和感染检测 洗手与戴手套 改善宿主易感染性 除禁忌证外，维持床头高3045度 严格遵守吸痰无菌技术，并需抽吸口腔分泌物 如病情许可，应及早拔除气管插管，鼻胃管等置留管 注意口腔卫生及护理 指导及鼓励患者做深呼吸及咳嗽运动 使用呼吸机治疗，应：切勿频繁更换呼吸机管路；防止冷凝水倒流；确保呼吸机用品及装置不被污染；注意痰的颜色、质和量；使用密封式吸痰装置，每日更换呼吸机呼气管道的细菌过滤器，不同病人使用雾化器超过24小时时，要进行灭菌或高水平消毒处理。 规范呼吸机管路清洗和消毒 尽早肠道内营养，如仍需禁食则按医嘱给予保护胃粘膜药物,呼吸机相关性肺炎的预防和控制,加强培训 洗手与戴手套 改善宿主易感染性 除禁忌证外，维持床头高3045度 严格遵守吸痰无菌技术，并需抽吸口腔分泌物 如病情许可，应及早拔除气管插管，鼻胃管等置留管 注意口腔卫生及护理 指导及鼓励患者做深呼吸及咳嗽运动 使用呼吸机治疗，应：切勿频繁更换呼吸机管路；防止冷凝水倒流；确保呼吸机用品及装置不被污染；注意痰的颜色、质和量；使用密封式吸痰装置，每日更换呼吸机呼气管道的细菌过滤器，不同病人使用雾化器超过24小时时，要进行灭菌或高水平消毒处理。 规范呼吸机管路清洗和消毒 尽早肠道内营养，如仍需禁食则按医嘱给予保护胃粘膜药物,VAP预防措施新证据举例,呼吸机回路管道更换问题 同一病人使用的呼吸机，其呼吸回路管道，包括接管、呼气活瓣以及湿化器，更换时间不要过于频繁即短于48小时的间隔（IA）。回路管道更换 (3篇)，无显著性差异 体位问题 预防与胃管给食有关的吸入：如果无反指征，将头部的床摇高形成3045度（IB）。VAP发病率：仰卧23，半卧5,呼吸机相关性肺炎的预防 体位的影响,导管相关性感染,导管相关性感染的定义：导管相关性感染发生在患者血管内放置的导管，当其他部位的感染被除外，其导管的尖端采用半定量法在血琼脂培养基上有15个菌落数，临床表现发热，寒战，红肿，导管周围有脓性分泌物。,ICU常用的管路,治疗性管路 中心静脉输液 经外周中心静脉输液 外周静脉输液 血滤置管（锁骨下静脉、股静脉） PICCO置管,ICU常用的管路,监测性管路 中心静脉压监测 持续动脉血压监测 心输出量监测,常见导管感染类型,导管病源菌定植 局部感染 导管相关性血液感染 输液相关的血液感染,导管感染的发病机制,穿刺部位的皮肤细菌行至皮下导管 导管接口部位的感染 经血行污染导管端口 输液污染,临床病源学诊断,发热是最常见的症状，通常局部无症状，局部感染和不能解释的发热应该考虑此类感染。,血管相关性感染诊断标准,初步诊断（符合下列情况之一）： 静脉穿刺部位有脓液和渗出物排出或有弥散性红斑（蜂窝组织炎） 沿导管的皮下走行部位出现疼痛性弥散性红斑（除外理化因素所致） 发热38°C，无其他原因解释 确定诊断：导管尖端培养或血液培养分离出有意义的病源微生物,局部感染,局部感染：插管局部皮肤有红肿，压痛或脓性分泌物 。,处理,拔除导管：不同机构对可疑导管相关性感染的治疗原则不同。如果血培养或导管尖端定量培养阳性，导管应该换一部位插入；如果高度怀疑导管是发热和脓毒血症的来源，应该立即改变插管部位，并进行血培养。 根据医嘱给予相应的抗生素治疗。,如何防止皮肤寄生菌或环境微生物污染,75%酒精消毒血培养瓶橡皮塞，待干60秒钟。 取血后勿换针头（如果行第二次穿刺，应换针头）直接注入血培养瓶。 取血后先注入厌氧瓶中，再注入需氧瓶中。血样接种到培养瓶后，轻轻颠倒混匀培养瓶以防血液凝固。 培养瓶立即送到实验室，不要冷藏。,导管相关性感染的预防与控制,监测血管导管相关性血流感染 ：通过完整透明的敷料检查，当有发热，局部和血液感染时检查插管部位，在插管部位记录插管日期和时间。 严格洗手，插管时屏障防护，严格无菌操作。 插管部位的护理：皮肤抗菌保持干燥；充分消毒，消毒后勿触摸；如果敷料卷边，出汗，穿刺点出血时需更及时换敷料；避免插入部位的污染。 观察插管穿入皮肤处有红肿热痛的现象，或血液动力学不稳定考虑更换中心静脉插管，同时血液2次培养及导管尖端和皮下段培养. 每日更换输液器 保持导管通畅，导管内尽量避免输注血制品，并注意药物之间的配伍禁忌,谢谢！!,