液体治疗--于湘友--1.ppt

合理选择液体治疗 全面改善手术预后,新疆医科大学第一附属医院加强治疗病房(ICU） 于湘友 Tel:13009681003;0991-4366083(O),术后我们最关注什么？,外科术后并发症究竟与什么相关？,Bennett-Guerrero E. et al. Anesth Analg.1999;89:514-519,一项针对术后延迟出院原因的前瞻性调研,入选手术 （n=438）,矫形外科：如髋关节成型术,普通外科：超过2小时以上的剖腹手术，如肝部分切除术、胰腺手术,泌尿外科：根治性前列腺切除术、根治性膀胱切除术、根治性肾切除术,血管外科：腹主动脉瘤修补术,妇科：经腹子宫切除术,Bennett-Guerrero E. et al. Anesth Analg.1999;89:514-519,结果：术后并发症的发生率27%,Bennett-Guerrero E. et al. Anesth Analg.1999;89:514-519,POD=Postoperative Day,结论对术后并发症有预测意义的指标,ASA评分 手术创伤的指标（如：手术时间、出血量） 血流动力学指标（如平均动脉压）与术后并发症间有一定相关性 微循环和组织灌注的指标（如：动脉血碱剩余、胃粘膜PHi） 晶体入量与术后并发症密切相关,Bennett-Guerrero E. et al. Anesth Analg.1999;89:514-519,研究对象：接受大手术的成年患者（n=117） 术后监测指标： 心率 血压 心指数（Cardiac Index，CI） 氧输送指数（Oxygen Delivery Index，DO2I） 中心静脉血氧饱和度（Central Venous Oxygen Saturation，ScvO2） 手术预后：术后28天内是否出现各种并发症,另一项针对手术预后预测指标的研究,Rupert P, et al. Br J Surg. 1997;84(2):252-257,Change in central venous saturation after major surgery, and association with outcome,微循环指标能更敏感的预测手术预后,Rupert P, et al. Br J Surg. 1997;84(2):252-257,微循环/组织灌注与术后并发症 密切相关更多的证据,肿瘤切除后，直肠残留部分的微循环： 激光-多普勒流量测定 粘膜的微循环灌注: - 16% Vignali et al. Dis Colon Rectum 2000 肝移植后肝脏微循环变化： 正交偏振光谱成像 毛细血管血液流速: - 15 % 毛细血管密度: - 30 % Puhl et al. Liver Transpl 2005 胰腺移植术后的胰腺微循环变化： 正交偏振光谱成像 毛细血管血液流速: - 35 % 毛细血管密度: - 20 % Schaser et al. Am J Transplant 2005,术后微循环障碍普遍存在直接证据,术后结肠的微循环 活体显微镜检查,术后微循环障碍普遍存在直接证据,From H.J. Buhr, DEPT. OF Surgery, CHARITÉ-UNIVERSITY BERLIN,正常,术后,为什么 微循环与术后并发症关系密切？,血容量,5 6L = 100%,动脉系统,15%,静脉系统,75 - 80%,毛细血管,5 - 10%,血容量分布,正常血容量状态下,低血容量时的病理生理改变,毛细血管渗漏时的病理生理改变,毛细血管渗漏时的病理生理改变,外科手术的病理生理改变,手术,创伤、感染,低血容量,微循环灌注减少,组织缺氧,术后并发症,炎性介质大量释放,毛细血管渗漏,血管内白蛋白进入组织间隙,血浆胶体渗透压降低,血管内外液体重新分布,白蛋白丢失,失血,总结,外科术后微循环灌注障碍普遍存在 低血容量和毛细血管渗漏是导致微循环灌注障碍的重要原因 微循环灌注障碍与术后并发症密切相关 为防止手术并发症发生，必须重视改善组织微循环灌注,results from these trials suggest that some complications observed in surgical patients may be preventable by using prophylactic strategies that optimize tissue perfusion. Bennett-Guerrero E,如何改善微循环灌注障碍？,手术,创伤、感染,低血容量,微循环灌注障碍,组织缺氧,术后并发症,炎性介质大量释放,毛细血管渗漏,血管内白蛋白进入组织间隙,血浆胶体渗透压降低,血管内外液体重新分布,白蛋白丢失,失血,单纯晶体？ 万汶？,单纯补充晶体,单纯晶体：不能保证足够的容量效应,0,1,2,3,4,5,6,7,小时,0,50,100,血浆容量（）,Waitzinger et al., 1999,羟乙基淀粉130/0.4(万汶）,Ringers液,羟乙基淀粉130/0.4： 容量效应100% 平台期4小时 有效扩容6小时以上,改善微循环灌注的前提：保证足够的容量效应,细胞内液 30升,输入晶体液 1升,组织间隙液 10升,血管内液 3升,0.2L,0.8L,正常肺组织，肺泡腔内空虚（ ）,晶体液大量输注导致组织水肿,肺组织水肿，肺泡腔内充满粉染的水肿液（）,From H.J. Buhr, DEPT. OF Surgery, CHARITÉ-UNIVERSITY BERLIN,正常胃肠粘膜组织,输注大量乳酸林格液后,组织水肿,晶体液大量输注导致组织水肿,Frankel HL, et al. J Trauma.1996;40(2):231-240,单纯晶体补液： 难以改善重要脏器微循环灌注障碍,0,20,40,60,80,100,120,基础值,低血容量,输入RL液毕,30 min,60 min,90 min,240 min,微循环血流量,肝脏,肾脏,胃肠道,Wang P. et al. Circ Shock 1990;32(4):307-318,常规晶体补液：增加术后并发症,择期腹部 手术患者 （n152）,常规补液方案（n=75) （12ml/kg/hr),限制性补液方案(n=77) （4ml/kg/hr),比较术后并发症及住院时间,随机,Nisanevich. Anesthesiology. 2005;103(1):25-32,Effects of Intraoperative Fluid Management on Outcome after Intraabdominal Surgery,*与限制组相比，P0.05,常规晶体补液：增加术后并发症,Nisanevich. Anesthesiology. 2005;103(1):25-32,单纯晶体不能有效改善微循环灌注障碍,手术,创伤、感染,低血容量,微循环灌注障碍,组织缺氧,术后并发症,炎性介质大量释放,毛细血管渗漏,血管内白蛋白进入组织间隙,血浆胶体渗透压降低,血管内外液体重新分布,白蛋白丢失,失血,单纯晶体,如何改善微循环灌注障碍？,手术,创伤、感染,低血容量,微循环灌注障碍,组织缺氧,术后并发症,炎性介质大量释放,毛细血管渗漏,血管内白蛋白进入组织间隙,血浆胶体渗透压降低,血管内外液体重新分布,白蛋白丢失,失血,晶体万汶,加用人工胶体是改善微循环的有效方法,择期腹部 手术患者 （n=42）,羟乙基淀粉130/0.4 (n=21),Ringers液 (n=21),比较组织氧分压,随机,注：补液治疗使中心静脉压维持在8-12mmHg,Lang et al. Anesth Analg 2001;93:405-409,Colloids Versus Crystalloids and Tissue Oxygen Tension in Patients Undergoing Major Abdominal Surgery,平均液体输注量,术后次日组织氧分压改变,%,+59%,-23%,加用人工胶体：改善组织氧分压,Lang et al. Anesth Analg 2001;93:405-409,0,3000,6000,9000,12000,ml,0,20,40,60,-20,-40,羟乙基淀粉130/0.4（万汶）,择期腹主动脉瘤修补术患者 (n=30),羟乙基淀粉 (n=15),Ringers液 (n=15),观察指标： 胃粘膜PH值改变,随机,加用人工胶体是改善微循环的有效方法,Paul E. Marik et al. Journal of Critical Care. 1997;12(2):51-55,注：补液治疗使肺毛细血管楔压维持在10-14mmHg,Gastric Intramucosal PH Changes After Volume Replacement With Hydroxyethyl Starch or Crystalloid in Patients Undergoing Elective Abdominal Aortic Aneurysm Repair,加用胶体液：改善组织氧供,平均液体输注量,胃粘膜PH值降低幅度,0.04,0.06,0.08,0.12,0.02,0,0,1000,2000,3000,4000,ml,5000,P=0.05,0.14,0.10,P=0.001,注：PH值改变=术前值-最低值,唯一影响PH值降低幅度的参数：补液种类 （p=0.01）,Paul E. Marik et al. Journal of Critical Care. 1997;12(2):51-55,前瞻性、随机、开放研究 择期心脏手术（n=60） 补液方案： 对照组：常规晶体补液 试验组：常规晶体补液6%HES 观察指标： 胃粘膜灌注通过胃粘膜内PH值反映 术后并发症,加用人工胶体是改善手术预后的有效方法,Mythen MG. et al. Arch Surg.1995;130:423-429,Perioperative plasma volume expansion reduces the incidence of gut mucosal hypoperfusion during cardiac surgery,加用人工胶体：改善手术预后,10,20,0,30,40,50,60,%,胃肠粘膜灌注不足发生率,P0.001,1,2,0,3,4,5,6,发生大并发症的病例数,P=0.01,2,4,0,6,8,10,12,天,平均住院时间,P=0.011,0.4,0.8,0,1.2,1.6,2.0,2.4,天,平均ICU停留时间,P=0.023,Mythen MG. et al. Arch Surg.1995;130:423-429,入选手术：择期基本外科、妇产科、整形外科或泌尿外科手术 (预计出血量500ml）,择期非心脏 手术患者 （n=90）,晶体 6%羟乙基淀粉 (HES-NS) (n=30),平衡盐6%羟乙基淀粉(HES-BS) (n=30),Ringers 液 (RL) (n=30),随机,比较各组术后 并发症出现情况,加用人工胶体是改善手术预后的有效方法,Moretti EW et al. Anesth Analg 2003,96:611-617,Intraoperative Colloid Administration Reduces Postoperative Nausea and Vomiting and Improves Postoperative Outcomes Compared with Crystalloid Administration,Moretti EW et al. Anesth Analg 2003,96:611-617,加用人工胶体：改善手术预后,10,20,0,30,40,50,60,%,P=0.007,70,80,P=0.01,P=0.005,P=0.03,恶心,呕吐,使用止吐药,眶周水肿和复视,HES-NS和HES-BS,RL,讨论：择期非心脏手术围手术期加用胶体可减少术后并发症，促进恢复,晶体+人工胶体：改善微循环灌注的理想选择,手术,创伤、感染,低血容量,微循环灌注障碍,组织缺氧,术后并发症,炎性介质大量释放,毛细血管渗漏,血管内白蛋白进入组织间隙,血浆胶体渗透压降低,血管内外液体重新分布,白蛋白丢失,失血,晶体万汶,小 结,晶体液：补充细胞外液，组织间液为主 胶体液：补充血容量 晶：胶13：1 先扩后补一举两得 节约用血 稳定循环 万汶和贺斯扩容效力高，副作用少 加强监测，保证安全：CVP，评估组织灌注和氧合状态,总结,稳定的血流动力学是保证微循环灌注的前提； 单独补充晶体不能有效改善血流动力学指标和微循环灌注障碍； 人工胶体能有效改善血流动力学指标和微循环灌注障碍； 改善血流动力学、微循环灌注障碍的理想选择：,晶体+万汶,如何改善微循环灌注障碍？,手术,创伤、感染,低血容量,微循环灌注障碍,组织缺氧,术后并发症,炎性介质大量释放,毛细血管渗漏,血管内白蛋白进入组织间隙,血浆胶体渗透压降低,血管内外液体重新分布,白蛋白丢失,失血,晶体万汶,白蛋白？ 万汶？,毛细血管渗漏综合征,CLS (Capillary Leak Syndrome) 病理生理机制 炎症介质大量释放，引起毛细血管内皮细胞损伤，血管通透性增加，造成间质水肿、组织缺氧，继而加重毛细血管内皮细胞损伤，形成恶性循环，引起器官功能障碍。 病因 严重创伤、大手术、重症感染等，如急性重症胰腺炎、绞窄性肠梗阻、急性弥漫性腹膜炎 。 主要表现 补充大量液体难以纠正休克，全身水肿； 多器官功能衰竭，ARDS等。,组织细胞,组织间隙,毛细血管,细胞内液,组织间液,血浆,5%,15%,40%,血管活性和炎性介质大量释放毛细血管通透性增加白蛋白漏出,水流出增加加重组织水肿,组织损伤导致毛细管渗漏的过程模式,From H.J. Buhr, DEPT. OF Surgery, CHARITÉ-UNIVERSITY BERLIN,Mc Donald et al., Microcirculation,1999,大手术中毛细血管渗漏,毛细血管渗漏 - 活体显微镜检查,From H.J. Buhr, DEPT. OF Surgery, CHARITÉ-UNIVERSITY BERLIN,大手术中毛细血管渗漏,发生毛细血管渗漏时， 各种胶体作用是否相同？,6羟乙基淀粉130/0.4 (n=25),白蛋白 (n=25),监测（麻醉术后1天） 血流动力学指标 炎症指标 内皮活化/粘附指标 凝血指标 肾脏功能,随机,50名手术患者 年龄70岁 肠道恶性肿瘤,出现以下情况时补液： 平均动脉压60mmHg 中心静脉压10mmHg,Boldt J. et al. Anesth Analg 2006,103:191-199,不同胶体：抑制炎症反应作用不尽相同,The Value of an Albumin-Based Intravascular Volume Replacement Strategy in Elderly Patients Undergoing Major Abdominal Surgery,Boldt J. et al. Anesth Analg 2006,103:191-199,万汶：降低炎症反应及内皮活化,IL-6(pg/mL),sELAM-1(ng/mL),sICAM-1(ng/mL),万汶,白蛋白,0,50,100,150,200,250,300,350,400,450,25,50,75,100,125,175,200,250,300,350,400,450,500,基线,手术结束,ICU 5小时,术后1天,IL-6:白介素-6 sELAM-1:可溶性内皮细胞白细胞粘附分子-1 sICAM-1:可溶性细胞间粘附分子-1,基线,手术结束,ICU 5小时,术后1天,基线,手术结束,ICU 5小时,术后1天,其它研究证实万汶能抑制炎症反应,Hoffmann JN et al。Anesthesiology 2002;97:460-470,Lang K. et al。Can J Anaesth.2003;50:1009-1016,Boldt J. et al。Intensive Care Med.2004;30:416-422,动物模型： 大鼠 盲肠结扎穿孔术(cecal ligation and puncture, CLP) 制作脓毒症模型 补液方案： CLP晶体液（ 30ml/Kg） CLP万汶（7.5ml/Kg) CLP万汶（15ml/Kg) CLP万汶（30ml/Kg) 万汶（30ml/Kg) 晶体液（30ml/Kg）,万汶：显著减少毛细血管渗漏,Xiaomei Feng et al. Journal of Surgical Research. 135:129-136,Effects of Hydroxyethyl Starch 130/0.4 on Pulmonary Capillary Leakage and Cytokines Production and NF-B Activation in CLP-Induced Sepsis in Rats,Independently of macro-hemodynamic changes, HES 130/0.4 can inhibit pulmonary capillary changes, down-regulate proinflammatory cytokines,Xiaomei Feng et al. Journal of Surgical Research. 135:129-136,万汶：减少毛细血管渗漏,0,20,40,60,80,CLP,HES（ml/kg）,+,-,7.5,15,30,*,*,*与CLP+晶体液对照组：P0.01,毛细血管渗透性,如何改善微循环灌注障碍？,手术,创伤、感染,低血容量,微循环灌注障碍,组织缺氧,术后并发症,炎性介质大量释放,毛细血管渗漏,血管内白蛋白进入组织间隙,血浆胶体渗透压降低,血管内外液体重新分布,白蛋白丢失,失血,晶体万汶,万汶,总结,毛细血管渗漏机制： 万汶改善毛细血管渗漏机制： 物理作用：大分子胶体不易漏出毛细血管 改善血流动力学指标 改善微循环灌注 生物化学作用 减少炎症介质（IL-6,8,10）释放 抑制内皮细胞活化（防止中性粒细胞粘附）,创伤、感染炎性介质大量释放毛细血管通透性增加白蛋白漏出低血容量休克、微循环障碍、组织水肿、ARDS,不同HES对凝血的影响,HES 450/0.7 HES 200/0.6 HES 70/0.5 HES 200/0.5 HES 130/0.4,Combined data from Haisch 2001, Boldt 2000, Entholzner 2000, Treib 1997, G. Huet 2000, Langeron 2001,HES主要降低vW因子及因子VIII相关的辅助因子的血浆内浓度。只有当这种降低达到50%以上时才会阻碍凝血功能，在临床表现出凝血障碍,高,低,术后液体治疗推荐方案,From H.J. Buhr, DEPT. OF Surgery, CHARITÉ-UNIVERSITY BERLIN,中等手术（如：胆囊切除）,万汶500ml X 3天,大手术（如：肝脏、食道）,万汶500-1000ml X 3天,