高血压脑出血的治疗.ppt
高血压脑出血的治疗 安吉县人民医院 蒋小杰,各位同事,我们先看一幅照片,这是一个常见的脑出血的CT. 面对这样一个病人我们怎么办? 手术？ 保守？ 还是放弃？ 现在脑出血的发 病率越来越高，越 来越年青化,在讲解治疗以前，我们先学习三个基础 第一个当然是解剖。 一个好的外科医生，手术到什么部位,脑中一定会有这个部位的三维立体结构.做不到这一点，你的手术很大程度上就是在冒险！ 转到3dbody,第二个要理解的是压力容积曲线 我们试着想像一个没有打气的轮胎,这就是颅内压力容积曲线图:,第三个我们要理解的是锐性切割和钝性分离对组织器官损伤的大小 如果暴露相同的面积 锐性分离损伤 钝性分离损伤,上面我们讲了与脑出血外科治疗 密切相关的三个基础知识. 高血压脑出血的病理生理等会再说, 高血压脑出血的诊断也不成问题,除非 你CT也看不懂. 下面我们还是回到CT图像,基底节区出血：占全部脑出血的70,又称内囊区出血。 （1）壳核出血：典型三偏征、失语等。 （2）丘脑出血：典型三偏征、失语、特征 性眼征、意识障碍、情感智能障碍等。 （3）尾状核头出血：脑膜剌激征、头痛、 呕吐、中枢面舌瘫等。,脑桥出血 占脑出血10左右 小量出血(轻 型):意识清楚， 面、展神经交叉 瘫，双眼向病灶 对侧凝视； 出血量大于5ml 即为大出血，病 情极其危重。表 现为迅速昏迷、 双侧瞳孔针尖大、 呼吸改变、眼球 浮动、四肢瘫,呕 吐咖啡样物、中 枢高热和去大脑 强直等。,脑叶出血 多由非动脉 硬化因素引 起，主要有 头痛、呕吐、 脑膜剌激征 及脑叶的局 灶症状表现。 部分患者有抽搐。,脑室出血 轻者表现为头 痛、呕吐及脑 膜剌激征；重 者表现为昏迷、 频繁呕吐、针 尖样瞳孔、眼 球浮动、四肢 瘫或去脑强直 。,小脑出血 主要表现为眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈头痛、平衡障碍，多无明显肢体瘫痪。大量出血易出现昏迷和脑干受压征象。,用图片回 顾一下常 见的出血 部位,病理生理变化,止血机制 凝血途径激活 血肿机械填塞 血肿扩大 与3小时内CT检查相比，73%的患者在随后的CT检查中发现血肿扩大. 水肿 24小时，血肿周围水肿增加体积75% 5-6天达到高峰（2-3倍），持续至14天,早期血肿扩大,308 min,232 min,151 min,超早期,7d,73h,28h,14h,4h,脑出血前,血肿扩大及血肿周围水肿,如何阻止血肿扩大:与3小时内CT检查相比，73%的患者在随后的CT检查中发现血肿扩大. 如何阻止脑水肿的加重:24小时后，血肿周围水肿增加体积75%,5-6天达到高峰（2-3倍），持续至14天.,医生急需要解决的有2个问题,只有阻止了上述两个问题. 试想一下如果出血时正好有一根引流管在在附近,情 况会怎样? 显然,如果能够做到极早的清除血肿并止血,自然是 解决上术两个问题的最好办法,问题是手术本身也有一 定伤害.这就引出了我们的手术指征问题.,可喜的是中风手术的创伤一直在往微创 的方向发展,从最初的大骨瓣手术到现在的锁 孔手术.从原先手术必须输血到现在常规不用 输血.手术的创伤已降低到了最小程度. 我们目前的锁孔一般只在颞部皮肤作一 长4CM直切口,骨孔直径一般不大于3CM,而 脑部切口已小至1CM.,基底节出血锁孔手术皮肤切口 我现在大多数情况下用这种切口,基底节区出血 脑内切口,高血压小脑出血手术切口,小脑出血手术入路,手术后,手术前,小脑出血术前,小脑出血术后,6天前患者脑出血术前,脑出血术后,术后第6天，今天早上查房时手机拍的,目前高血压脑出血手术指征 大致如下: 1.出血后保留一定意识及神经功能. 2.小脑出血10ML,大脑出血30ML.,高血压脑出血的 手术时间问题: ,抽搐和抗癫痫药物应用1,2周内抽搐的发生率：2.7%17% 动态脑电图：28%-31%出现癫痫样放电 预防性应用抗癫痫药物大大减少抽搐的发生 但是，抽搐与预后差和死亡率增高无相关性 EEG发现的亚临床抽搐的临床意义不明确 无癫痫发作者应用抗癫痫药（大部分为苯妥英钠），90天死亡和残疾率增加,抽搐和抗癫痫药物应用2,推荐 不建议预防性应用抗癫痫药物 抽搐的患者应该应用抗癫痫药物 精神抑郁超过脑损伤程度的患者，精神状态改变且EEG捕捉到癫痫样放电可应用抗癫痫药物,血压的监测和处理,自发性脑内出血血压升高时的治疗建议(美国) 如果收缩压200 mmHg或平均动脉压150 mmHg, 要考虑持续静脉给药积极降低血压，血压的监测频率为每5分钟一次。 如果收缩压180 mmHg或平均动脉压130 mmHg，并有疑似颅内压升高的证据，要考虑监测颅内压，用间断或持续的静脉给药降低血压，以保证脑灌注压60-80 mmHg。,血压的监测和处理,如果收缩压180 mmHg或平均动脉压130 mmHg，并且没有疑似颅内压升高的证据，要考虑用间断或持续的静脉给药轻度降低血压(参考目标值：平均动脉压110 mm Hg或血压为160/90 mmHg)，每隔15分钟给病人做一次临床复查。,静脉注射半衰期短的降压药物是理想的一线治疗选择。在美国和加拿大推荐使用静脉注射拉贝洛尔，这在欧洲并没有普遍使用，或者盐酸艾司洛尔、尼卡地平、依那普利。静脉注射乌拉地尔也被越来越多地使用。 最后，必要时应用硝普钠，但是除了其主要不良反应如反射性心动过速、冠状动脉缺血、抗血小板活性和增高颅内压以外，还会降低脑灌注压。,血压的监测和处理,可应用于急性脑出血的静脉注射降压药物,药物治疗：以下药物联合或单独使用。 20%甘露醇125250ml快速静脉滴注，每68小时一次。同时注意水电解质平衡和心肾功能。 甘油果糖250500ml,静点，每日12次。 速尿：2040mg，静脉注射，应用次数根据病情酌情调整。注意水及电解质平衡。,颅内压的治疗,对于怀疑颅内压增高和意识水平持续下降的患者，需要进行持续的有创颅内压监测，但是其应用价值是否优于临床和放射学监测仍未被证实。 治疗颅内压增高的目的是将脑灌注压维持在6070 mm Hg。,颅内压的治疗,血糖控制及 全身营养的供给,Thank You !,
