多发伤护理查房.ppt
多发伤 护理查房,总纲,概述 致伤因素 死因特点 临床表现 临床特点 治疗护理原则 救治进展 相关护理,入院情况 病情演变 检查化验 患者现状,护理问题 预期目标 护理措施 评价 总结,概述（多发伤）,由于认识上的不一致对多发伤一不同解释。 DOLAND医学辞典说：凡多于一个机体系统的损伤均称为多发性损伤。 Nato野战外科学指出多发伤患者常有多个脏器或多个部位损伤，并有多个脏器功能系统的病理生理紊乱，休克发生率高，程度严重，常有致死性后果。 我们现在对多发伤的理解是：多发、伤重、并发症多、死亡率高，其定义为：是指同一致伤因素引起两处或两处以上的解剖部位和脏器的损伤，即使这些创伤单独存在也是较严重的。该定义较为准确不足之处是对“较严重的”界定不明确。,致伤因素,创伤,其他,城市第五死因，农村第四死因,机械性的钝力和利器： 如交通事故、高空坠落、刀刺、爆炸,报告预测到2020年交通事故造成的死亡人数将超过呼吸道感染、结核病、癌症的总死亡人数。,死因特点,伤后数分钟 50%,伤后68小时30%,伤后数天或数周20%,临床表现,7,严重多发性损伤常为剧烈的、全身性的、 危及生命的临床表现，如休克、昏迷、 呼吸困难以及不同脏器功能衰竭,临床特点,生理紊乱严重，病情变化快，死亡率高 休克发生率高 严重低氧血症发生率高 容易漏诊 多发伤存在处理顺序上问题 伤后并发症感染和并发率高,治疗护理原则,急救顺序（VIPC),手术顺序及方式,手术后的监测及处理,多发伤救治进展,1院前,2急诊科,3专科监护,急诊救治,4创伤病房,专业救护队伍,院内救治、手术,重症监护,康复治疗及锻炼,多发伤救治进展,1输液量,2输液种类,液体复苏,大量输液,限制输液,晶体,代血浆,全血或血浆,多发伤救治进展,1基本目标,2 DC,预防控 制方法,快速停止体腔内出血,阶段性生理复苏,初始简化手术,继续复苏,确定性手术,相关护理,1、休克的处理：补充有效循环血量是成功的关键。早期处理原则：迅速止血，建立静脉通道，补充血容量。 2、防止窒息。 3、各脏器系统损伤的处理原则 4、胸部损伤，呼吸困难的处理。 5、颅脑损伤的处理：防止脑水肿，限制输液量，2000ml/日；颅内血肿一旦确诊应尽快钻孔减压。 6、腹部内脏损伤：应尽早剖腹探查。 7、骨科处理：多发伤者90%合并骨折，骨折本身 即可危及病人生命的，如骨盆骨折引起大出血休克；骨折的存在影响其他的治疗；要尽早手术。,扩展知识-颅脑外伤,颅脑损伤是指颅脑在外力的作用下所致的损伤，约占全身损伤的15%-20%，仅次于四肢损伤，常与身体其他部位的损伤复合存在，其致残率及致死率均居首位。多见于交通事故、工矿作业等，其中心问题是脑损伤，且往往与头皮、颅骨损伤同时发生。,正常与异常-信号不均,影像与解剖-根据断面看断面,未然与已然-脑疝的早期发现,占位效应引起的脑组织移位 影像上识别脑疝的关键是看脑池的变化,扩展知识-脊髓损伤,脊髓损伤(spinal cord injury)常由脊柱骨折、脱位，或火器伤引起，多见于车祸，跌倒和坠下，运动创伤、挤压伤和枪伤。脊髓损伤是重要的致残因素，常遗留严重的残疾，包括运动功能丧失（瘫痪），感觉障碍、膀胱排尿功能紊乱，肌痉挛，关节挛缩、疼痛、褥疮、心理障碍、性功能不全，甚至呼吸障碍。在中医学属外伤瘀血所致“腰痛”、“痿证”、“癃闭”等病证范畴。,脊髓损伤的病理改变可分为四级,(一)脊髓横断 见于严重的脊柱骨折服位，火器性椎管贯通伤，锐器伤割断等。 (二)脊髓震荡 组织学上可见灰质中有小灶性出血及神经组织退变，但不形成坏死性，可自行完全恢复。 (三)不完全性各髓损伤 脊髓中心出血、水肿较轻，其继发损伤较轻且为进行性.但灰白质中可部分坏死软化，故可白行恢复但不能完全恢复。 (四)完全性脊髓损伤 大多数在最初68小时内，脊髓中心有出血、水肿，但尚未坏死，周围白质尚好。之后继发进行性的水肿，微循环障碍，自内基、神经递质的改变，直至脊髓坏死。,查体,一般体检： T、P、R、BP、神志、瞳孔等全身评估 神经系统： 意识状态与精神状态 脑神经 感觉神经 运动神经 神经反射 自主神经 骨科专科体检：胸廓挤压征等,下面有请吴晓晶介绍病史,多发伤 病史汇报,吴晓晶,入院情况介绍,患者，男，64岁，于06-17 15:03因车祸致昏迷，醒后诉多处疼痛不适、头皮破裂流血，以左胸壁及腰背部疼痛为主，活动受限，120急救送来我院，途中无再次昏迷、呕吐，无四肢抽搐、无大小便失禁，急诊检查后清创缝合后收住入神经外科。入神经外科时生命体征：T36.5 P98次/分 、R19次/分 、BP85/58mmHg，双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏，左侧颞顶部见5cm，横行创口，活动出血，颈软，左肘部见1.5cm创口，活动出血，左侧胸壁压痛明显，骨擦音，胸廓挤压征（+），两肺呼吸音粗 ，腹平软，肝脾肋下未及，腰背部压痛明显，翻身困难，双下肢感觉障碍,入院情况介绍,头颅+胸部+腹部+腰椎CT示：蛛网膜下腔出血；头皮挫伤；肺挫伤；肺出血 ；胸腔积液； T12压缩性骨折；,入院情况介绍,诊断：多发性创伤 1、创伤性休克 2、重型颅脑损伤 蛛网膜下腔出 血 、头皮挫裂伤 3、左侧多发性肋骨骨折 4、肺挫伤 肺出血 5、左侧胸腔积液 6、T12压缩性骨折 7、脊髓创伤 8、多处软组织挫裂伤,入院诊疗经过,患者入院后给予监护生命体征、吸氧、肋骨固定带固定、开放两条静脉通道，补液扩容、止血、防感染、神经营养支持等。病人血压下降、尿量减少、氧饱和度95%以下，病情较重当日即转入ICU进一步监护治疗。,入监护室情况介绍,入室时T：36.1°C，P：100次/分，R：22次/分，BP：67/50mmHg。神清、精神差，痛苦貌。左侧颞顶部见5cm，横行创口，活动出血；左肘部见1.5cm创口，活动出血，左侧胸壁压痛明显，骨擦音，胸廓挤压征（+）；两肺呼吸音粗；腰背部压痛明显，翻身困难，双下肢感觉及运动障碍。患者舌紫、苔薄白、脉弦，证属：气滞血瘀。Braden评分12分，属重度发生压疮危险患者。 予心电监护，吸氧、抗炎、扩容升压、抗休克，大剂量激素冲击，清创缝合，胸部多头带固定，密切观察患者生命体征。予颈内深静脉置管、动脉置管，持续监测ABP。,颈内深静脉和左桡动脉置管,演变过程,患者入室后躁动较甚，持续镇痛、镇静，镇静评分 在3-5分之间。 反复查血气分析示HB进行性下降，复查头颅+胸部+腹部CT显示：双侧胸腔积液加强明显增多，予大量输血扩容 6月18日，休克症状已予纠正 6月19日，请胸外科会诊，并予行胸腔闭式引流 6月20日，停镇痛、镇静剂应用,演变过程,6月21日双下肢感觉、远端障碍明显改善 6月24日查胸部CT，示大量腹水，予腹腔引流,辅助检查：,CT:6月17日,辅助检查：,CT： 6月17日 CT示：左侧多发性肋骨骨折,辅助检查：,血气分析： 6月17日晚反复复查血气分析显示血红蛋白进行性下降，予输注红细胞悬液6U，血浆1175ml，冷沉淀8.75U，复查头颅+胸部+腹部CT显示：双侧胸腔积液加强明显增多,辅助检查：,血常规及生化检查：,辅助检查：,6月24日,腹部CT显示大量腹水,护理诊断 措施.评价,陈红霞,护理诊断,护理诊断,有深静脉血栓形成的危险 便秘,皮肤完整性受损 有再出血的危险 疼痛,体液不足 清理呼吸道无效 气体交换受损,体温升高 恐惧 自我形象紊乱,护理诊断、措施、评价,P1:,I:,O:,体液不足-与失血过多有关（6月17日）,迅速建立中心静脉与外周静脉通路 遵医嘱予快速补液，输红细胞，血浆。 快速输入胶体、等渗盐水 密切监测中心静脉压、血压变化,预期目标：12小时内体液不足得到纠正,评价：6月18日08:00血压恢复至正常,护理诊断、措施、评价,P2:,I:,O:,清理呼吸道无效-与胸部创伤有关（6月17日）,密切观察患者呼吸、血氧饱和度、血气分析结果 保持呼吸道通畅，按需吸痰 病情允许时，抬高床头 给予雾化吸入Bid，以及化痰药物氨溴索q8h运用 患者清醒鼓励患者进行有效咳嗽,预期目标：有效咳嗽,评价： 6月18日患者能有效咳嗽，掌握方法,护理诊断、措施、评价,P3:,I:,O:,气体交换受损-与肺挫伤有关（6月17日）,予双鼻塞吸氧，必要时予面罩吸氧 及时吸出痰液，保持呼吸道通畅 密切观察呼吸频率、节律，SPO2，血气分析的变化 指导病人练习有效咳嗽方法 指导患者使用腹式呼吸及缩唇呼吸,预期目标：显示有效的咳嗽、呼吸平稳、血氧饱和度正常,评价：患者目前生命体征平稳，SPO2正常,护理诊断、措施、评价,P4:,I:,O:,皮肤完整性受损-与外伤有关（6月17日）,受压部位给予减压贴应用 使用气垫床 保持皮肤清洁干燥，避免刺激性物品接触 加强营养 保持伤口清洁干燥，及时换药,预期目标：受损处皮肤愈合,评价：6月20日患者伤口愈合良好，无压疮,护理诊断、措施、评价,P5:,I:,O:,有再出血的危险-与血小板降低有关（6月17日）,给予输血输液 制动 密切观察全身皮肤黏膜情况及血压变化 动态监测血小板变化,预期目标：无再出血发生,评价：至转科前无再出血发生,护理诊断、措施、评价,P6:,I:,O:,疼痛-与外伤有关（6月17日）,遵医嘱予镇痛镇静剂：咪达唑仑、芬太尼、吗啡等应用 积极治疗原发病，降低颅内压，减轻头痛 保持床单清洁干燥，避免皮肤刺激 进行护理操作时动作应轻柔,预期目标：镇痛评分34分,评价：患者安静,护理诊断、措施、评价,P7:,I:,O:,有深静脉血栓形成的危险-与骨折、制动有关（6月18日）,双下肢气压治疗 药物应用 被动肢体按摩 密切观察足背动脉搏动、末梢循环及皮肤温度,预期目标：无深静脉血栓形成,评价：患者转科前未发生深静脉血栓,护理诊断、措施、评价,P8:,I:,O:,便秘-与应激有关（6月18日）,遵医嘱予中药汤剂 予富含高纤维的流质 充足的水分，保持大便通畅 予环形按摩腹部 提供适宜的排便环境,预期目标：患者无便秘发生,评价：6月20日患者解大便一次,护理诊断、措施、评价,P9:,I:,O:,体温升高-与感染有关（6月20日）,遵医嘱予有效抗生素、甲强龙应用 予冰块冷敷大血管处、温水擦浴 Q4h测量体温，并及时报告医生 密切观察生命体征变化，,预期目标：体温降至正常范围,评价：6月21日体温（腋温）36.5-36.9 ,护理诊断、措施、评价,P10:,I:,O:,恐惧、焦虑-与应激及预后有关 （6月21日）,避免在病人床边谈论病情 向病人讲解所处环境 适当给予镇静药物 在实施各项操作时要向患者解释操作目的， 缓解精神压力 取得家人支持,预期目标：病人减轻恐惧的感觉，正确面对现实情况,评价：6月22日患者克服恐惧心理，积极配合治疗,护理诊断、措施、评价,P11:,I:,O:,自我形象紊乱（6月22日）,保护患者隐私 鼓励患者及家属正确对待形象改变,预期目标：能现实评价自己的情景,评价：患者在语言、行为上表现出自我接受,小结,目前患者意识清楚，呼吸，血压平稳，心率，体温，SPO2正常，在ICU继续治疗 敬请各位老师给予指导，不足之处给予补充，谢谢,互动话题,1、胸腔闭式引流的护理 2、失血性休克的5P征 3、肋骨骨折的临床表现 4、并发症 5、GLS评分 6、院感防护,讨论：体位？平卧？还是床头抬高？,谢谢聆听 敬请指导！,Thank You !,
