常用血管活性药物应用.ppt

ICU常用药物应用时注 意 事 项,一: 常用血管活性药物应用时的注 意 事 项 (一)给药途径问题,外周静脉给药 中心静脉给药 骨髓输注 ：适用于6岁以下儿童 气管内用药：如肾上腺素、阿托品、 利多卡因、纳络酮,(二)、持续应用在监护治疗中注意的问题,保证给药剂量的准确性 配制时，正确选择稀释液。 认真执行交接班制度，定期核查输入速度 。 持续静注给药以使用单独静脉通路为宜，输 液泵 体重×3×ug/kg.min 控制输液速度mlh 输液泵药量 给药后，要严密观察患者的用药反应。 需血药浓度监测者，取血标本时应避开正在给药的静脉。 必须及时纠正酸中毒，因为一切血管活性药物在酸性环境下（ph73）均不能发挥应有作用。,(三)具体血管活性药物 肾上腺素(1mg支) 0.052ug(kg·min)能增加周围血管阻力，包括皮肤、内脏和肾血管收缩，保证心、脑血供。经中心静脉导管使用；副作用有心动过速、高血压，可逆转奎尼丁和胺碘酮对有效不应期的作用，全身感染患者需用较大剂量。使细颤变为粗颤，提高除颤效果。瞳孔变大。常用于心跳骤停,严重低血压.,异丙肾上腺素(1mg支) 1l0ugmin 急性心肌梗死慎用；有明显心律失常及心动过速和低血压倾向。主要用于AVB,心动过缓 去甲肾上腺素 220ugmin 经中心静脉导管使用；具强大的a肾上腺素能作用；漏入血管外可致局部组织坏死；需要时可大剂量使用。最近几年小剂量用于感染性休克,胺碘酮(150mg支) 5ug(kg·min) ，一天用量800 2000 mg，每支150 mg，稀释到20ml，静推时间需要20分钟,经中心静脉导管使用。各种室上性与室性快速性心律失常。 心外毒性:最严重为肺纤维化，可致死亡；转氨酶升高，偶致肝硬化；光过敏，角膜微粒沉着；胃肠道反应；甲亢与甲减；心脏方面：心动过缓，室性快速性心律失常加重（有时发生尖端扭转型室带），充血性心力衰竭加重。,米力农(5mg支) 50ugkg(10min) 0.251ug(kg·min) 增加心肌收缩力、扩张外周血管。肾衰患者必须调整剂量；可加重室性心律失常和心绞痛,多巴酚丁胺（独步催） 220ug(kg·min) 具有增强心肌收缩力、增加心输的作用。为非洋地黄类正性肌力药物。对外周血管阻力没有影响；半衰期23min；可出现心动过速及心律失常；特发性肥大性主动脉下狭窄者禁用；急性心肌梗死者慎用 。,间羟胺(10mg支) 0.67.0ug(kg·min 临床效应取决于剂量。20ug kg·min时，肾上腺素能效应占优势，经中心静脉导管使用，可增强膈肌张力和血流 按升压需要调节静脉输注速度。可致心动过速。能显著减少肾脏血流量。,多巴胺 250ug(kg·min) 临床效应取决于剂量。 5 ug(kg·min)，颅内血管、冠状动脉、肠系膜动脉、肾动脉扩张，20 ug(kg·min)时，a肾上腺素能效应占优势，经中心静脉导管使用，可增强膈肌张力和血流。,硝酸甘油 550ugmin硝酸甘油作用是松弛平滑肌，以对血管平滑肌的作用最显著。最小有效量的硝酸甘油即可明显扩张静脉血管，特别是较大的静脉血管，从而减少回心血量，降低了心脏的前负荷， 选择性扩张较大的心外膜血管，由于硝酸甘油扩张了体循环血管及冠状血管，降低心肌耗氧量，扩张冠状动脉，增加缺血区血液灌注，,降低左室充盈压，增加心内膜供血，改善左室顺应性保护缺血的心肌细胞减轻缺血损伤 每510min增加剂量5l0ugmin直到出现理想作用；可导致心动过速和低血压。,使用硝酸甘油注意事项： 1 AMI早期治疗不用长效制剂，可以舌下含化硝酸甘油或使用贴剂。舌下含服剂量为 0.5mg，1-2min起效，疗效可维持20-30min，半衰期为2-4min。 2 血液动力学监测：尤其是血压和心率。 3 注意硝酸甘油耐受。静脉滴注24小时，约有50%发生耐药，48小时后绝大多数耐药；24小时持续用硝酸甘油皮肤贴膜，第2天其治疗作用即几乎消失；不正确的口服方式也可在几天或12周内出现有效作用减退等现象。 4 硝酸甘油可降低对肝素敏感性，要增加肝素剂量以达到抗凝，终止硝酸甘油时，先停用或减少肝素剂量，以免增加出血危险性。 5 硝酸甘油簿膜写明时间,呋塞米(20mg支) 0.51.5mgkg(12min内) 0.10.4mg(kg·h)(4mgmin) 大剂量可导致电解质紊乱(Na+，K+，Ca2+，CI-，Mg2+)及耳毒性，尤其是肾衰或应用氨基糖苷类药物的患者。干扰比色法肌酐测定。,利多卡因 主要用于室性心律失常。 首次剂量12mgkg ， 20分后可重复用，第一个小时可用300 mg，24小时总量小于1000 mg。 血浆有效浓度26ngml；血浆浓度9ngml中毒，中毒无特殊药物对抗。输注速度5mgmin可致癫痫、惊厥、木僵及负性肌力作用。肝功能障碍、慢性心衰、休克或应用西咪替丁的患者半衰期延长。,硫酸镁(2.5g支) 1 2g(15min) 1.22.5gh ，用于惊厥而非慢性低镁血症的剂量，顽过性低血钾， 尖端扭转性室速。 1g为8mEq。血清浓度4mEqL可致深腱反射抑制，810mEqL可致四肢软弱、呼吸抑制和低血压。极度高镁血症可致房室传导阻滞和心跳骤停；静注葡萄糖酸钙可对抗致死性呼吸抑制效应。,硫酸吗啡(10mg支) 0.03-0.2mgkg 0.05-0.3mg(kg·h) 用于人机对抗、疼痛、心衰。直接抑制延髓呼吸中枢；呼吸功能不全和胃肠疾病患者慎用；有负性变时作用，增加低血压危险性（组织胺释放增加）。,尼莫通:0.5ug(kg·min) 主要成分尼莫地平,使用特殊输液装置(可与PVC输液管结合)；不能与碱性药物同一通路。增加低血压的危险性；避光冷藏保存；肝功能衰竭患者必须减量。 副作用:心率加快,脸色潮红,低血压。,硝普钠:05l0ug(kg·min) 主要用于急性左心衰和高血压危象,可迅速减低心脏的前后负荷，缓解心衰症状。 性质不稳定，在体内半衰期仅数分钟，静脉滴注一停，药物很快被代谢，作用迅速消失。在肝脏中形成最终产物硫氰酸盐，由肾排出，肾功能正常者疏氰酸盐排泄时间约为3天。长期使用时，应当监测血氰化物浓度并保持其低于10mgd1 在电解质溶液内输注可致沉淀，因此稀释必须为葡萄糖, 见光分解需避光； 必须监测血压以免低血压； 可致血小板功能障碍； 不能使用已褪色的药液。,维拉帕米（verapamil）(5mg/支) 1 5ug/(kg.min)主要降低窦房结传导和自主性，增加房室结不应期。各种折返性室上性心动过速，预激综合征利用房室结作为通道的房室折返性心动过速；心房扑动与颤动时减慢心室率；某些特殊类型室速.,维拉帕米 心脏方面：已应用阻滞剂或有血流动力学障碍者应用时易引起低血压、心动过缓、 AVB、心搏停顿；可能使慢性心衰加重；肝肾功能受损患者慎用；偶有肝毒性，提高地高辛血浓度； 禁用于：严重心力衰竭、-AVB、严重窦房结病变、室性心动过速、心源性休克以及其低血压状态.,开搏通 改善血流动力学，直接扩张血管； 降低肾素、Ang及醛固酮水平，间接抑制交感神经活性； 纠正低钾、低镁，降低室性心律失常危险，减少心脏猝死(SCD)： 逆转心室重构，阻止心室扩大； ACE抑制剂广泛用于治疗CHF和高血压。服用从小剂量开始（6.25mg）TiD 。 副作用：WBC蛋白尿、咳嗽。,受体阻滞剂 普萘洛尔(心得安) lmgkg 38mgh 具有负性变时效应，不宜用于哮喘、COPD及慢性心衰患者；可掩盖低血糖，过量可用异丙肾上腺素和(或)胰高血糖素治疗。 艾司洛尔（200mg支） 50200ugkg·min 起效快，作用持续时间30min；作用是减慢心率和扩张外周血管。经中心静脉导管使用；负荷量后可出现低血压；可用于COPD患者。主要用于CABG术后心率偏快而血压有偏高的病人(减轻心脏后负荷)。,。,培他洛克 5mg支 起效快，静脉注射510mg5min.若静脉用受体阻滞剂导致不良反应，如A-VB、严重心动过缓或低血压时，可通过滴注受体激动剂(异丙肾上腺素5g/min)，迅速予以纠正,受体阻滞剂 1 AMI治疗的建议：梗死发作12小时内，并且无受体阻滞剂治疗的禁忌证，无论是否同时做溶栓治疗或直接PTCA。无ST段抬高的AMI。 2 急诊搭桥手术(CABG)后，减慢心率，减轻心脏后负荷。 3 受体阻滞剂使用剂量：梗死后最初几小时即可静脉注射培他洛克510mg，可减少未溶栓病人梗死范围和相关并发症的发生率，也可降低溶栓病人的再梗死率。,.3 受体阻滞剂的禁忌证 心率0.24秒； 二度或三度A-VB； 中、重度心衰； 末梢循环灌注不良； 严重周围血管病； 严重阻塞性肺病； 哮喘病史； 胰岛素依赖性糖尿病。,地高辛 为唯一可以长程服用的强心药。 地高辛为迄今唯一被证明既能改善症状又不增加死亡危险的强心剂，地高辛对病死率呈中性作用 。 能改善血流动力学，提高LVEF，提高运动耐量，缓解症状；,西地兰 负荷剂量：成人小于1.2mg/d 治疗心肌收缩力减小引起的心衰，如室上性心动过速、房扑、房颤。过量可有恶心、呕吐、食欲不振、心动过缓、心律失常，频发室性早搏等中毒现象。 禁与任何药物混合使用，禁与钙剂同用。房室传导阻滞，特发性肥大性主动脉下狭窄者，肥厚性梗阻心肌病禁用；急性心肌梗死者慎用。 血钾要求在3.5mEq/L以上。地高辛浓度监测。,碳酸氢钠 复苏时一般先给5碳酸氢钠5mlkg，必要时10分钟重复1次。 根据血气补碱mmol=-碱剩余*0.3*kg。 换成ml（全量） =碱剩余*0.3*kg 0.6 一般使PH达到7.2即可。高碳酸血症，用量过大易引起血渗透压升高，高钠血症和代谢性碱中毒。禁与酸性药物配伍。对皮肤有刺激，低血钾伴二氧化碳潴留者慎用，临床上宁酸勿碱。,阿托品 成人静滴：每次052mgkg，每1020分钟重复1次，至末梢循环改善为止。 治疗严重窦性心动过缓，尤其是迷走神经对心脏的抑制。主要用于有机磷农药中毒。 禁与多巴酚丁胺、碳酸氢钠、吗啡、戊巴比妥、芬太尼配用。 心律失常，常发生在用药后2分钟，多为房室分离，脑损伤婴儿可有发热、腹胀、食物返流、瞳孔散大、睫状肌麻痹。青光眼禁用。停药时逐渐减量。,心律平 成人静注：每次70mg 35分钟注入。 适用于窦性和室上性心动过速、预激综合征、电转复律后室颤等。还可用于局部缺血性和难治性心律失常。起效快，作用时间短。不良反应主要有口干、舌麻。严重心力衰竭、心源性休克禁用。,氯化钙 减慢窦房结节律和房室传导，心肌收缩力加强。 10%氯化钙10ml（含元素钙272mg） 10%葡萄糖酸钙10ml （含元素钙93mg）,尖端扭转型室速治疗 1 硫酸镁：1 2g(15min)稀释后静脉注射硫酸镁改变钾离子的分布，镁离子能抑制异位兴奋点。极度高镁血症可致房室传导阻滞和心跳骤停。1g为8mEq。血清浓度4mEqL可致深腱反射抑制，810mEqL可致四肢软弱、呼吸抑制和低血压。静注葡萄糖酸钙可对抗致死性呼吸抑制效应。 2 氯化钾 3 临时起搏 4 利多卡因 5 若尖端扭转型室速在发作前，患者心率不快者用异丙肾上腺素提高心率，若尖端扭转型室速在发作前，心率快者在用艾司洛尔,纳络酮 静脉注射，维持量为5ugkgmin心跳骤停时2mgkg·h，半衰期仅3040min。为吗啡受体拮抗剂。适用于阿片类药物引起的呼吸抑制，用于术中、术后催醒、酒精中毒、安眠药中毒、逆转脑缺血引起的神经功能障碍（心跳骤停往往继发各种应急，伴有-内啡肽的释放增加）无明显副作用。,右旋糖酐 每克可增加血容量15ml，因此能降低血液的粘稠度，减少红细胞凝集，以改善微循环血流，无营养价值。 中分子右旋糖酐(6 7万、6%）维持时间 6-12小时， 低分子右旋糖酐(2 4万、10%）维持时间1.5小时，24小时用量多限于1000ml。血小板减少和有出血倾向者不用，少尿者慎用。它覆盖血小板和血管壁，不能释放凝血活酶而引起出血。低分子右旋糖酐能进入肾小管细胞，使肾小管堵塞而发生肾功能衰竭。,贺斯(万文),分子量为20万，目前临床用6%浓度，主要用于低血容量性休克。初期10-20ml速度略慢，以观察有无过敏，如无特殊500 ml可在15-30分钟内输完。24小时用量可答2000ml。维持时间达8小时。血小板减少和有出血倾向者可用. 贺斯禁忌症（1）充血性心力衰竭（2）严 重肾功能衰竭,白蛋白 成人白蛋白总量为125g，其中40%在血管内，60%在血管外。正常人的血清白蛋白为35-50g L.输注1g白蛋白可产生6mmHg的渗透压，增加微循环血量13-24ml，白蛋白从组织间隙吸水到血循环中来，降低血液的粘稠度，以改善微循环，减少Dic的发生。,ICU常用抗凝药物应用时应注意 问题 一；肝素: 抑止凝血酶,抑止血小板聚集.肝素半衰期随剂量而有所变化,100u/kg肝素使用时半衰期为1h.400u/kg肝素使用半衰期为1.5-2h.肝素分子量大,不能通过胎盘也不能进入乳汁,因此,孕妇可以用肝素抗凝. 肝素用量过大引起出血用鱼精蛋白对抗.根据ACT或DIC全套,二:华佛林 主要使凝血因子合成减少,对血小板无作用. 检测PT,正常11-14.口服华佛林抗凝使PT保持在正常值的1.5-2.5倍. 影响PT的食物,使PT缩短有下列几种:1)鱼.鱼油 2)花菜 3)蛋黄 4)乳酪 5)卷心菜6)番茄 7)肝 8)生脉饮 华佛林会致胎儿畸形:早产,流产,死胎(华佛林能通过胎盘和乳汁),鱼精蛋白 稀释剂:1)NS 2)GS 3)林格氏液 鱼精蛋白使用时速度不能太快,会引起血管扩张血压下降,胸闷气促,甚至心跳停止 鱼精蛋白1mg对抗肝素100u(常规情况下),ICU常用镇静剂应用时注意 问题,镇静剂当中对循环影响最小的镇静剂为芬太尼 度冷丁最容易成瘾 要从中心管道进的镇静剂为异丙芬 稀释剂要用糖的镇静剂为异丙芬 作用时间最短暂的为异丙芬,一般停药后10分钟就失去作用 吗啡用的最多,镇静剂药物应用的监测 包括氧合、通气、循环和体温的监测。镇静水平的监测，理想的镇静水平为35分。,评分 意识状态 标准 1 清醒 焦虑不安或不安静 2 清醒 平静合作，定向力好 3 嗜睡 对指令有反应 4 入睡 反应灵敏 5 入睡 反应迟钝 6 深睡 无反应,镇静剂药物应用的监测,谢 谢 ！,