第三节_急进性肾小球肾炎、慢性肾炎.ppt
急进性肾小球肾炎 RPGN,急进性肾小球肾炎,病情发展急骤，临床以急性肾炎综合征、肾功能急剧恶化、早期出现少尿性急性肾衰竭为特征，病理呈新月体肾小球肾炎表现的一组疾病。多见于男性青壮年。 肾小球肾炎中最严重的类型,多种原因引起 起病急骤,病情发展迅速 90%的患者6个月内死亡或需依赖透析 肾活检示肾小球球囊的大部分被新月体充斥（称新月体肾炎）,特征,起病时以急性肾炎综合征为表现 肾功能急剧恶化 进行性少尿或无尿 病理呈新月体肾小球肾炎,急进性肾炎包括：,一、原发性急进性肾小球肾炎； 二、继发于全身性疾病的急进性肾小球肾炎：如继发于系统性红斑狼疮肾炎； 三、在原发性肾小球肾炎基础上形成广泛新月体：如系膜毛细血管性肾小球肾炎病理类型转化为新月体肾小球肾炎。,急进性肾炎根据免疫病理分型,型（抗肾小球基膜型） 抗肾小球基底膜抗体与肾小球基底膜抗原相结合，激活补体，引起基底膜破坏、断裂。早期血清抗肾小球基膜抗体阳性。 型（免疫复合物型） 肾小球内循环免疫复合物的沉积或原位免疫复合物形成，激活补体而致病，前驱有上呼吸道感染。血循环中可测到免疫复合物。 型（非免疫复合物型） 50%80 %患者为肾微血管炎（原发性小血管炎肾损害）。血清抗中性粒细胞胞浆抗体常呈阳性。 型好发于青中年， 型、 型常见于中老年，男性居多。,病理,肾脏体积增大 。 病理类型：新月体肾小球肾炎。以广泛（50以上）的肾小球囊腔内有大新月体形成 （占据肾小球囊腔50以上）为主要特征。病变早期为细胞新月体，后期为纤维新月体。,光镜 正常肾小球 新月体,光镜：新月体的组织学变迁。 细胞性 细胞纤维性 纤维性,免疫荧光镜 I型： 呈线条状 沿肾小球基底 膜分布。 II型： 呈颗粒状沉积 于系膜区和毛细血 管壁。,4.电镜 、型 无电子致密物沉积 型 在系膜区和内皮下有电子致密物沉积,临床表现,1、有前驱呼吸道感染者起病较急。 2、 进行性少尿或无尿，肾功能于数周内恶化并发展至尿毒症。 常伴有中度贫血或肾病综合征。 伴或不伴有水肿或高血压。 3、型患者可有发热、关节痛或咯血等系统性血管炎的表现。,三型急进性肾炎的鉴别要点,实验室检查,尿液检查 ：蛋白尿、血尿 ，少尿或无尿 血常规 ：中重度贫血，清蛋白含量降低 肾功能检查：肾小球滤过率下降，肌酐、尿素氮升高 免疫学检查：型：血清抗肾小球基膜抗体可呈阳性。 型：血循环免疫复合物、冷球蛋白及类风湿因子可呈阳性，可伴血清补体C3降低。型：血清抗中性粒细胞胞浆抗体阳性。 B超 双肾增大，以后逐渐缩小 肾活组织检查 光镜下50%以上肾小球有大新月体形成,诊断,诊断要点： 既往无肾炎病史，发病较急。 临床表现类似急性肾炎，典型病例有急性肾炎 综合征的表现。 病情进行恶化，数周至数月后即进入肾衰竭期， 结合实验室及其他检查即可作出诊断。,治疗,一、一般治疗： 包括对高血压、水钠潴留、酸中毒、 电解质紊乱、尿毒症及感染、心功能不全、 心包炎等治疗,治疗肾上腺皮质激素,作用：大剂量的糖皮质激素不但有免疫抑制作用，还有强大的抗炎作用，降低肾小球基膜的通透性。 方法：甲基强的松龙冲击治疗 甲基强的松龙1g静滴，输注时间要超过30分钟，每日或隔日一次，34天为一疗程。每隔12周可重复使用。治疗间歇口服强的松每日1mg/kg或隔日2mg/kg，顿服维持，持续36月开始减量。此法对于II型和III型急进性肾炎疗效比较肯定，对I型疗效差。,治疗免疫抑制剂,常用环磷酰胺（CTX）冲击 用法：CTX 1g（分成连续两天）静滴，每月一次，共6个月，以后每3个月一次，总量不超过812g。,治疗 “鸡尾酒”疗法,四联疗法： 糖皮质激素 细胞毒性药物 抗凝剂（肝素） 抑制血小板聚集药（潘生丁 ）,治疗血浆置换疗法,适用于I型患者，对型也有一定的疗效。 原理：通过血浆分离装置，将血浆分离弃除，补充等量的血浆或人体白蛋白，以达到清除血液中的免疫复合物、抗体、炎性介质、补体等物质。 方法：每次置换24升，每日或隔日一次，35次后改为每周2次，直到血浆中测不到抗GBM抗体，一般要10次以上。同时应联合激素及细胞毒性药治疗。,治疗透析治疗,下列情况需行血液透析或腹膜透析治疗： 急性期血肌酐大于或等于442mol/L； 少尿、无尿超过2日者； 明显高血钾；严重酸中毒； 严重水钠潴留； 肾组织病理检查新月体以纤维性为主伴明显肾小球硬化和纤维化者； 经药物治疗肾小球滤过率不能恢复者。,治疗肾移植术,对于经过上述治疗肾功能未见恢复的病人，可采取肾移植术。 移植最好在病情稳定后6个月进行。 ANCA的血浓度在透析和移植中的作用还在观察中。,预 后,预后差，死亡率高；缓解者多转慢性。 影响因素： 免疫病理类型：型较好，I型差，型居中。 强化治疗是否及时 年龄因素,治疗,一、强化治疗： 1、强化血浆置换疗法：方法 应用血浆置换机将病人血浆弃去，补充健康人血浆或白蛋白。每日或隔日一次，直至血清抗GBM抗体、ANCA或免疫复合物转阴，一般需10次左右。该疗法需配合糖皮质激素口服泼尼松1mg/(kg.d)，23月后渐减及细胞毒药物环磷酰胺累积量不超过6 8g。 清除血清异常抗体或免疫复合物。适应症 各型急进性肾炎，主要适用于型.,2、甲泼尼龙冲击伴环磷酰胺治疗：方法 甲泼尼龙0.5 1g溶于5%葡萄糖中静脉点滴，每日或隔日1次，3次为一疗程。必要时隔3 5天可进行下一疗程，一般不超过3个疗程。也可辅助环磷酰胺治疗。适应症 主要适用于型、型，型疗效较差。注意 预防感染，钠、水潴留（急性左心衰、严重高血压）等不良反应。,四联疗法： 1、糖皮质激素 2、细胞毒药物：环磷酰胺； 3、抗凝药：肝素或华法令等； 4、抗血小板药物：双嘧达莫等。 在无法应用前述两种强化疗法时可用。,辅助检查结果,血常规：HB：70g/L，WBC：5.1×109/L，N：60%，L：40%，PLT：180×109/L。 尿液检查：尿蛋白：+，尿RBC：满视野/HP，WBC：35/HP， 可见红细胞管型和颗粒管型。尿蛋白定量：3.0g/d。 肾功能：BUN：34mmol/L，Scr：707mol/L。 血清检查：A/G：32/25；C3：1100mg/L； 抗核抗体（-），血免疫复合物（+），血抗肾小球基膜抗体(-)；IgA：2000mg/L（7103350），IgG：9600mg/L（760016600）， IgM：1000mg/L（4802120）。,辅助检查结果,B超：左肾：13.2×6.0×4.5cm，右肾：12.8×5.9×4.3cm。 病理结果：光镜下70%肾小球囊壁层上皮细胞增生有大新月体形成，病理诊断：新月体肾小球肾炎。,慢性肾小球肾炎 CGN,慢性肾小球肾炎简称慢性肾炎，起病隐匿，系由多种原发性肾小球疾病的病理类型所导致的一组以蛋白尿、血尿、水肿、高血压、肾功能损害为基本临床表现的疾病。起病方式各有不同，病情迁延，病变缓慢进展，最终将发展为慢性肾衰竭。,病因,病因： 慢性肾炎病因不明。起病即属慢性肾炎，与急性肾炎无关。细菌、病毒感染，特别是乙肝病毒感染可能引起慢性肾炎。 机制：大部分由免疫复合物介导致病，当血液中抗原与相应抗体形成免疫复合物随血循环抵达肾脏，可沉积于肾小球基系膜区，且激活补体系统引起一系列炎症反应和肾小球毛细血管内凝血使肾小球滤过膜受损。 非免疫炎症因素参与，如肾小球的高压、高灌注、高滤过等促进肾小球硬化。 高脂血症、蛋白尿等也会加重肾脏损害。,病理,一、早期慢性肾炎分为如下几种病理类型： 1、系膜增生性肾小球肾炎 2、系膜毛细血管性肾小球肾炎 3、膜性肾病 4、局灶节段性肾小球硬化,二、晚期慢性肾炎的病理改变： 肉眼观：肾脏体积缩小、肾皮质变薄。 光镜下：上述不同类型病理变化特点消失或部分消失，代之以程度不等的肾小球硬化，相应肾单位的肾小管萎缩、肾间质纤维化。 病理类型：硬化性肾小球肾炎。,肾小球纤维化，肾小管萎缩，肾间质炎症细胞浸润,临床表现,本病以青中年男性多见。多数起病缓慢、隐匿，病情时轻时重，逐渐发展为慢性肾衰竭，呈程度不等的蛋白尿、血尿、水肿、高血压、肾功能损害和贫血。,： 1、蛋白尿：含量不一，一般在13g/d，本病必有表现 2、血尿：呈多为镜下血尿，也有肉眼血尿。 3、管型尿：透明管型或颗粒管型等。 二、水肿： 多为眼睑水肿和（或）下肢轻、中度凹陷性水肿，一般无体腔积液，由水钠潴留和低蛋白血症，早期可有乏力、纳差、腰部疼痛， 少数病人始终无水肿。,一、尿异常改变,二、高血压： 有些病人以高血压为首发症状，大多数慢性肾炎患者迟早会发生高血压，达肾功能衰竭时90%以上病例有高血压。 血压显著增高时可出现头痛、失眠、记忆力减退及注意力不集中，可有眼底出血、渗出，甚至视乳头水肿。 持续高血压数年之后可致心肌肥厚、心脏增大、心律紊乱，甚至发生心力衰竭。,三、肾功能损害： 肾功能呈慢性进行性损害，进展快慢主要与病理类型相关（如系膜毛细血管性肾炎进展较快），也与是否合理治疗和认真保养有关。 首先出现肾小球功能损害，表现为肌酐、尿素氮升高，内生肌酐清除率下降。 继之出现肾小管功能不全，例如尿浓缩功能减退 已有肾功能不全的病人可因感染、劳累、血压增高或用肾毒性药物而使肾功能急剧恶化。及时去除这些诱因后肾功能可有一定恢复。,1、尿液检查 尿蛋白+-+，24小时尿蛋白定量常在1-3g，尿沉渣检查可见红细胞增多和颗粒管型。 2、血液检查 红细胞、Hb降低，Ccr降低、BUN、 Cr升高 3、B超检查 双肾可有结构紊乱、缩小等改变 4、肾活组织检查 可确定慢性肾炎的病理类型,实验室检查,诊断,一、根据蛋白尿、血尿、高血压、水肿、肾功能不全等肾小球肾炎的临床表现，病史达1年以上，除外继发性肾炎及遗传性肾炎，临床上可诊断为慢性肾炎。 二、以下两种情况于病初即应考虑慢性肾炎，不应等病史达一年以上才确诊。 1、起病呈急性肾炎综合征表现，但潜伏期较短，血清补体始终正常（系膜增生性肾炎）或血清C3持续降低，于8周后亦不恢复（系膜毛细血管性肾炎）。 2、起病不呈急性肾炎综合征，无血尿，仅表现为中度蛋白尿及轻、中度水肿（部分膜性肾病）。,鉴别诊断： 1、隐匿型肾小球肾炎：主要表现为无症状性血尿和（或）蛋白尿，无水肿、高血压和肾功能减退。 2、感染后急性肾炎：潜伏期2周左右，血清C3病初下降，8周内恢复正常，临床过程呈自限性。,四、原发性高血压肾损害,治疗,一、一般治疗 避免加重肾脏损害的因素如劳累、感染、妊娠，避免使用肾毒性药物氨基糖苷类抗生素如链霉素、庆大霉素、卡那霉素等。 选优质的低蛋白低磷饮食，有明显水肿和高血压是需低盐饮食,治疗,二、积极控制高血压：高血压是加速肾小球硬化、促进肾功能恶化的重要因素，积极控制高血压十分重要。 治疗原则: 1、力争把血压控制在理想水平：蛋白尿1 g/d，血压控制在125/75mmHg以下；尿蛋白 1 g/d，血压控制在130/80mmHg以下。 2、选择能延缓肾功能恶化、具有肾脏保护作用的降压药。容量依赖性高血压可选用利尿剂，肾素依赖性高血压首选血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂。此外，还常用钙通道阻滞剂、血管扩张剂等。顽固性高血压可选用不同类型降压药联合应用。 3、大剂量双嘧达莫、小剂量阿司匹林对系膜毛细血管性肾炎有降低蛋白尿的作用,护理诊断,体液过多 与肾功能受损，肾小球滤过率下降导致水钠潴留有关 营养失调 低于机体需求量 与限制蛋白饮食、低蛋白血症有关 有感染的危险 与皮肤水肿、营养失调、应用糖皮质激素和细胞毒药物致机体抵抗力下降有关 焦虑 与疾病的反复发作、预后不良有关 潜在并发症 慢性肾衰竭,护理措施,休息与活动 饮食护理：低盐、适量蛋白质、高维生素饮食、对有氮质血症的患者给以优质的低蛋白低磷饮食。 病情观察：观察血压、水肿的变化， 皮肤护理：保持皮肤清洁，勤擦洗、勤更换，预防压疮 用药护理：肾功能不全使用ACEI降压时应监测电解质，防止高血钾,
