应用喂养流程-推动重症应用实践.ppt
蚌埠医学院第一附属医院ICU 何先弟,应用喂养流程 推动重症营养实践,重症营养 重症患者基础治疗,作用机制,临床获益,药物经济学,维护肠屏障功能 促进肠道功能恢复 代谢支持和代谢调理,早期EN显著降低病死率, 显著降低感染发生率; 24小时内启动早期肠内营养： 显著降低病死率 显著降低感染发生率 有减少住院时间的趋势,EN减少患者住院花费 Gordon Doig教授基于大型 研究所作的药物经济学分析： 早期EN减少住院费用：14,462美元/患者 早期PN减少住院费用： 3150美元/患者,国际、国内指南均推荐： 在患者创伤或者入院后24-48小时内启动肠内营养,Doig GS, Heighes PT, Simpson F, Sweetman EA and Davies AR. Enteral nutrition within 24 h of ICU admission significantly reduces mortality: A meta-analysis of RCTs. Intensive Care Medicine 2009 Dec;35(Issue 12):2018-2027. Doig GS, Chevrou-Severac H and Simpson F. Early enteral nutrition in critical illness: A full economic analysis using US costs. ClinicoEconomics and Outcomes Research 2013;5:429-436.,理论普及容易 实践差距较大,ICU停留时间3 天的患者，营养方式对比,国内数字：2015 许媛教授 中国150家教学医院ICU调查 国外数字：2009 全球167个ICU调查报告,ICU中实施肠内营养最常见的障碍,启动时机：血流动力学、胃肠功能、腹内压 置管困难：幽门后置管 不耐受： 胃潴留、腹胀、腹泻 夜间、周末和节假日：医疗人员不足 Dhaliwal et al 2014 Heyland et al 2014,如何改变实践，填平理论和实践的鸿沟？,2016 美国重症营养指南,2015 加拿大重症营养指南,多项研究证实：喂养流程改变了临床实践 ！,2004年ACCEPT研究：加拿大喂养流程研究,喂养流程提高了早期EN的有效性,应用喂养流程，甚至降低了病死率！,ACCEPT研究使用的重症营养喂养流程,Martin CM, Doig GS, Heyland DK, Morrison T and Sibbald WJ. Multicenter, cluster randomized clinical trial of algorithms for critical care enteral and parenteral therapy (ACCEPT). CMAJ 2004;170(2):197-204.,Martin CM, Doig GS, Heyland DK, Morrison T and Sibbald WJ. Multicenter, cluster randomized clinical trial of algorithms for critical care enteral and parenteral therapy (ACCEPT). CMAJ 2004;170(2):197-204.,每4h评估胃肠对导管喂养耐受性 不耐受患者表现： 具有临床意义的粪便 易发生腹胀 腹围增加 易发生呕吐 鼻饲喂养时胃残余量500ml,*粪便临床意义： 粪便液体含量300ml/d 稀便4次/日 创面、导管的感染或者药物引起的腹泻 胃复安 奎纳定 木糖醇 镁 红霉素 氨茶碱 山梨醇 磷,ACCEPT研究使用的重症营养喂养流程,ASPEN肠外肠内营养实施路径,Standards for Nutrition Support: Adult Hospitalized PatientsJ. Nutrition in Clinical Practice. 2010,25(4):403-414,2015 加拿大重症营养指南:喂养流程,以容量为基础的喂养目标 更高的目标速度 从半要素配方开始 使用蛋白补充剂 预防性使用促动力药物 接受更高的GRV,参考国际和国内实践，制定自己的流程,指南：国际/国家 流程：国家/ 地区/医院/科室 个体化：医生，针对具体患者的治疗决策,EN喂养流程（草案）,草案由李维勤教授牵头的工作组拟定，正在广泛征求专家意见,营养治疗的适应人群,高营养风险： NRS-2002: 3 Nutric-score 5,营养支持时机：血流动力学标准,血流动力学稳定： MAP 65mmhg Lac 4 mmol/L 血管活性药物逐渐减量至：NE0.2 ug / min / kg,营养支持时机：胃肠功能评估,营养支持时机：胃肠功能评估,营养支持时机：胃肠功能评估,营养支持时机：胃肠功能评估,患者评估和营养途径,肠内营养给予途径：经胃or 经肠,评估肠内营养耐受性,肠内营养耐受性评分表,如果EN不能达标，何时添加SPN,肠内营养不耐受的处理,腹泻的处理-1,腹泻的处理-2,腹痛的处理,持续腹痛,暂停EN 体格/CT检查,存在 肠梗阻、肠缺血,停用EN,继续滋养喂养 并反复评估,否,呕吐、腹胀的处理,确认床头抬高30-45° 予以促胃动力药物 （如胃复安或红霉素）,排除肠梗阻、并予以四次促动药后仍无效：考虑幽门后喂养并且停用促动力药物,呕吐、腹胀,小结,重症营养理论和实践有较大差距 喂养流程改变临床实践 结合国际国内实践，制定喂养流程,谢谢！,问题,2016SCCM指南推荐，使用NRS2002或者改良的Nutric评分，评价患者的营养风险。 您认为是否有必要进行类似评估？ A 需要，对治疗决策有较大的价值 B 不需要，对治疗决策影响较小 C 虽然需要，但是实际工作中难以执行,重症患者何时开始EN支持？,1、对于无法经口饮食的重症患者，入ICU 24-48h内就应该开始早期肠内营养支持。 2、对于大多数内科和外科ICU的重症患者，尽管开始肠内营养支持时应该评估患者的胃肠道收缩功能，开始实施肠内营养支持前不需要胃肠道收缩的明显迹象。,问题,2016SCCM指南推荐: 针对高营养风险患者 如果可以给予EN，则应在7-10天后再考虑补充PN; 如果无法实施EN，应尽早给予PN; 低营养风险患者: 如果不能实施EN，则应在7天后考虑PN 对此，您在临床上将倾向于： A 我倾向于参考SCCM指南的推荐来决策 B 无论营养风险大小，如果EN不可行或不足，尽早给予PN,大部分重症患者都可以接受经胃途径的肠内营养。对于有误吸高风险或者对经胃肠内营养不耐受的重症患者，肠内营养输注时应该降低输注速度。,EN支持的途经,问题,2016SCCM指南推荐，急性重症胰腺炎可以经胃 或者经空肠给予肠内营养。 在实际工作中您，面对SAP患者，您会如何决策？ A 大胆尝试经胃给予肠内营养 B 保守，尽量经空肠给予肠内营养,1、在ICU中开始肠内营养实施时使用标准聚合配方，建议避免在内科ICU患者中常规使用各种特殊肠内营养配方（如：免疫调节作用的肠内营养制剂），避免在外科ICU患者中使用疾病特异性的肠内营养配方。 2、对于合并急性肺损伤（ALI）和急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的患者，是否使用鱼油、琉璃苣油和抗氧化剂的肠内营养配方？ 因研究结果互相矛盾，暂时不给予推荐；,EN支持的选择合适的剂型,根据专家共识，我们建议ICU患者开始EN时选择标准多聚体配方肠内营养制剂。 我们建议MICU的危重病患者应避免常规使用各种特殊配方制剂， SICU患者应避免常规应用疾病专属配方肠内营养制剂。,E1,理由： 1、大部分患者可以耐受标准多聚体配方。 2、目前的研究文献，未显示特殊配方，如疾病特异配方（糖尿病）、呼吸配方、肝肾配方、半要素/要素配方、免疫调节配方对患者的临床结局有显著影响。 3、例外：可以在外科手术后使用免疫调节配方。,E1,解读： 1、EN制剂方面，缺少高质量临床研究、证据少； 2、临床结局受多因素影响，比较难以评价EN制剂对临床结局的影响。 3、西方患者对肠内营养的耐受性较好？?,解读,EN配方选择,对于肠道缺血或严重胃肠道动力障碍的高危患者，我们建议避免选择含有可溶性与不可溶性纤维的配方。,E4b,1、腹泻、消化吸收不良等情况，选择短肽配方。 2、提高EN耐受性，选择短肽配方。 3、肠道动力障碍，可以考虑选择无纤维的制剂，如短肽配方,解读,问题,如果重症患者呼吸衰竭、高血糖（16mmol /L）,胃肠道功能障碍，您会选择哪类EN制剂？ A 我首先考虑胃肠功能，选择短肽配方 B 我首先考虑血糖问题，选择糖尿病配方 C 我选择高脂低碳水化合物配方，以降低呼吸商 D 我选择高能量密度配方，以减少入液量 E 指南认为大部分患者可以耐受标准整蛋白配方，所以我选 标准整蛋白配方,问题,2016SCCM指南推荐，对于ICU的呼衰患者，不要使用高脂肪低碳水化合物配方来降低呼吸商，因为仅在过度喂养时才能观察到呼吸商的降低，而过多的omega-6脂肪酸促进了炎症过程 对于这条推荐意见，您的看法是： A 赞同，我不会选择高脂配方 B 反对，我继续选择高脂配方 C 什么是高脂低碳水化合物配方？,患者的选择,实施EN时需要测胃残余量（GRV）吗？,1、GRV不应当用作接受肠内营养治疗的ICU患者的日常监测手段； 2、建议对于仍在使用GRV的ICU，应该避免单纯使用GRV500ml而无其他耐受性指标作为肠内营养持续输注的指征。,问题,您的科室，目前对管饲患者监测GRV的情况是怎么样的? A 对大部分管饲患者进行监测 B 仅对高误吸风险患者监测 C 很少监测 D 几乎不监测,问题,对于指南推荐，仅对高误吸风险患者监测GRV，您的观点： A 反对，继续对大部分管饲患者进行监测 B 同意，仅对高误吸风险患者监测GRV C 不必再监测GRV,测量患者耐受性频率多少合适？,1、重症患者应该日常监测肠内营养的耐受性；应该避免不适当的中断肠内营养输注；进行诊断实验或者其他操作以制定禁食患者营养计划的这段时间间期应该尽可能缩短，以避免加重肠梗阻以及预防营养物输注不足。 2、每4-6h测量GRV【1】 3、每12h评估耐受性【2】 4、每4h评估GRV和耐受性【3】,1、Kiss CM, et al. Nutr Clin Pract. 2012;27(6):793-801 2、Rice Tw, et al. Crit Care Med. 2011;39(5):967-74 3、Heyland DK, et al. JPEN. 2015;39(6):698-706,肠内营养耐受性评分,总分 02分：继续肠内营养，增加或维持原速度，对症治疗； 34分：继续肠内营养，减慢速度，2h后重新评估； 5分：暂停肠内营养，重新评估或者更换输入途径；,目标热卡该如何确定？,1、使用间接能量测定仪（IC）来确定患者的能量需求，但是间接能量测定仪的可获得性以及变量的测量难度都会影响测量的准确性。 2、如果没有IC，建议使用预测性的H-B公式或者一个简化的基于体重的公式（25-30kcal/kg/d）来确定患者的能量需求。 3、建议应该持续评价患者的蛋白质供应是否足够。,EN目标剂量多少合适？,1、对于处于营养不良高风险的患者（如NRS评分5或者不包含IL-6的NUTRIC评分6）或者严重营养不良的患者，应该在监测再喂养综合征的同时在24-48h内快速的、尽可能的达到营养目标。为了达到肠内营养的临床益处，重症患者应该在48-72h内尽最大可能达到80%目标热卡或者蛋白质需求。 2、予以重症患者足量的蛋白质（高剂量）。重症患者的蛋白质需求量预计在1.2-2.0 g/kg/d，在烧伤和多发伤的患者中可能会更高。,
