2012重视细节管理_降低护理风险(修改版).ppt

重视细节管理 降低护理风险,风险管理老话题,医院安全 医院管理工作重点 最终目标 保障患者安全 当今社会、经济、法律环境发生巨大变化 “医疗风险无处不在” 护理模式的转变，新技术、新业务的推广应用， 护理风险也随之加大。,拔一颗牙送了一条生命,某医院给一患者拔牙（患者以往有凝血功能障碍史），术前没有了解患者病史，也没有做任何检查，拔牙后患者出血不止，急送住院抢救，医嘱立即输氧、抽血交叉备血。所在病房备用氧气已空，立即向其他科室借调，所借科室氧气推车坏了，又去换氧气推车；而血库工作人员也正好窜岗离开了值班室，一来二去耽误了时间，最后失去了抢救时机。,细节可以悲痛，不可原谅,术前未了解患者出血病史,一病房无备用氧气,另一病房氧气推车坏,血库工作人员脱岗,一床被子引发的纠纷,下午，患者高热出汗，要求更换病号服和床单，因库房无备用相关物品，当班护士未及时处理。晚上，患者尿管引流袋脱出渗湿部分床单和被子，当班护士更换了中单和医用垫，将渗湿被子反面覆盖于患者身上。1小时后，家属探视，在其要求下进行了处理，但护士态度有所强硬，未很好的进行沟通解释,而引发了护患矛盾。,小事不能缓，更不可放,做好患者及家属的解释沟通工作,与相关科室进行借调,更换患者自己的衣服,更换一次性床单被套,胆大的实习生,37床患者叫换液体，实习同学拿起36床的液体未执行任何核对予以更换，3分钟后，37床患者提出质疑，“今天的药水怎么没有冲管？”同学才进行核对，发现床号不对。自己私下进行停止输液，换上生理盐水冲管，排空输液管内上瓶药水余液。处理完后也未告诉带教老师。,实习带教可以放手，不可放眼,同学单独操作是个别现象吗？,往年的经验教育引以为戒了吗?,入科带教第一堂课进行了吗?,为什么？,三查八对执行怎么这么难,患者因先兆流产于3-9来妇产科保胎治疗，医嘱予HCG2000U QOD肌注治疗保胎。因护士甲将日期签错一天（实际上为3-10已肌注HCG，下次肌注时间应为3-12），导致护士乙于3-11肌注该药，护士乙发现后立即向护士长及主任报告该情况，由主任出面解释，没有造成病人投诉。,无菌观念怎样才能牢记,患者因胸闷、胸痛5年余，再发加重伴头晕5小时于2012年4月5日入院。经治疗后胸闷、胸痛症状缓解，头晕症状无明显改善。患者一直处于焦虑、紧张状态。4月23日静脉输液时因医生为其进行体格检查，不慎将输液管乳头与针头脱离，由于病人较多，治疗任务重，当班护士将输液管乳头与针头经快速消毒处理后，直接予以接上。主管医生让当班护士拔针换管重新输液，当班护士因考虑会给病人带来痛苦，直接换管未拔针。患者怀疑细菌进入血液，诉头晕、胸闷不适加重，进行投诉。,交接班按制度执行了吗,2012年07月4日晚班接班时患者足部留置针接液体均滴，液体滴数可，未发现不通或堵塞，早上交班时发现足部发红且水肿。事件发生后，立即予拔除留置针，并予硫酸镁纱布持续外敷，患肢抬高，下午发红水肿明显好转。,我们的问题在哪里？,护理质量缺陷检查总结 护士长夜查房及节假日查房总结 看看我们共性的问题,本院2012年上半年护理缺陷或纠纷原因分析,在看其他医院相关的护理安全问题出在哪？,案例1：未严格按医院的制度进行操作,护士小李，拎着止血带，那着“吊瓶”，夹着棉签，来到病室给病人打“吊瓶”。排气，选血管，扎止血带，消毒，穿刺，好！一针见血。松开止血带，粘胶布。不好！针柄和针梗断开。她下意识的用手捏针头，没捏住，一边急忙扎止血带，一边用变调的声音让旁边的病人和家属找医生和推治疗车。医生来了，治疗车来了，但是针头已经不见了踪影。又一场官司产生了。,案例2 ：没有和病人进行有效的沟通,有一位年轻帅气的男性糖尿病病人，饥饿难忍，由于很难控制饮食，也就很难控制病情，本人非常痛苦。一天他和一位护士交流：医生，求你治好我的病吧。 护士说：糖尿病在世界上都治不了，我有啥法。 病人说：那我就得饿着吗，护士说，那可不，吃多了就不行！ 那时是80年代中期，还没有整体护理和健康教育的说法。结果，病人自杀了。,案例3 ：未严格执行查对制度,在同一个病房住着两位年轻的女病人。其中一位女病人的床位靠近窗户，阳光照射进来，床上很热，于是两人就私自调换了床位。由于病情变化两位女性病人同时需要输血，分别是O型血和B型血。 护士推着治疗车来了，车上放着两袋血，一袋是O型血，一袋是B型血。护士按印象中的病人应该住的床位，麻利的为两位病人输上了血。 不一会儿，一位女病人喊到：我腰疼的厉害！ 结果大家知道了吧？输错血了，其中一位病人发生了溶血反应。,案例4：未能及时准确观察病情变化,一个高血压脑出血的病人，住院已近一月，基本情况稳定，住在单间病房，但家属要求上特护，一天晚上，家属要求测量一下血压，护士小姐说，血压是按医嘱测量的，现在不需要测。家属很不满意，但也没说什么。过了一会，护士接到了一个电话，出去了一会，让值大班的护士帮忙看一下，凑巧，来了一个病人，护士又走开了，就这一会的功夫，病人昏迷了，再次出血，尽管经过全力抢救，病人的生命算是保住了，但一场医疗纠纷在所难免。任何时候，都不能麻痹大意！我们是在和生命打交道。,案例5：必要时要学会保护自己,在某卫生院，有一个腹痛病人在急诊室。医生和另外三个人在玩扑克。护士对医生说：病人肚子疼的厉害，怎么办？值班医生边出牌边说：打一针度冷丁吧。护士按医生说的给病人打了一支度冷丁。 结果：病人肚子不疼了，也不知声了。过了一会儿，死了。 家属认定：就是护士打了一针就死了。 上级查原因，问护士打了什么针，护士说：度冷丁，是医生让打的。 上级问医生：是你让打的吗？ 医生矢口否认是他让打的度冷丁，说是护士自己做主打的，并以没有下医嘱为依据。 护士不能举出证据证明是医生让打的针，因为没有处方和医嘱。 判定：护士有错并承担责任。,案例6 ：都是粗心惹的祸,病员,女，76岁。因咳嗽、憋气及发热2个月入院，护士甲为其静脉输液忘记解下止血带 ，后交护理员乙继续完成医嘱。在输液过程中，病人多次提出“手臂疼及滴速太慢”等 ，乙不以为然。经过6个小时，输完了500 ml液体，由护士丙取下输液针头，发现局部轻度肿胀，以为是少量液体外渗所致，未予处理。静脉穿刺9个半小时后，家属才发现止血带还扎着 ，于是立即解下来并报告护理员乙，乙查看后嘱继续热敷，但并未报告医生。 止血带松解后4个小时，护理员乙发现病人右前臂掌侧有2 cm×2 cm水泡两个，误认为是热敷引起的烫伤，仍未报告和处理。又过了6个小时，右前臂高度肿胀，水泡增多而且手背发紫，护理员乙才向医生和院长报告。 结果患者肢体坏死并截肢，并且因病人年老体弱加上中毒感染引起心、肾功能衰竭，于术后1周死亡。经医疗事故鉴定委员会鉴定，结论为一级医疗责任事故,细小的问题层出不穷，同样的问题屡禁不止， 为什么？,把每一件简单的事情做好就是不简单； 把每一件平凡的事情做好就是不平凡。 海尔集团 张瑞敏,加强细节管理，降低护理风险，保障护理质量与安全，是护理管理需要重视的问题。,温馨提示 请拉好床栏，防坠床 南华大学附二医院神经内科,内 容 提 纲,护理风险与细节管理 护理风险的原因探讨 护理风险的特点与识别 细节管理方法 关注细节助你成功,一、护理风险与细节管理,什么是护理风险 ?,医院是一个缺陷易感系统，存在较大的医疗护理风险。 “护理风险”是指在医院内存在于整个护理过程中的不确定性危害因素，直接或间接导致病人死亡、损害和伤残事件的不确定性或可能发生的一切不安全事件。如护理事故、差错、缺陷、意外、并发症以及由上述因素导致的纠纷和诉讼等。,我们在实践中体会：,大部分医疗护理事故和缺陷、意外的发生，都起因于细节的疏忽。那些大的、明显的错误大家都会警觉，加以重视，从而小心地避开；而对于那些小的细节往往掉以轻心，因熟视无睹而更容易丧失警惕，从而造成不安全事件的发生。,曾经有过的案例：,一急诊做胃大部切除手术的病人，因匆忙中忽视了他的高血压病史，使得病人在术后的当晚就发生了脑出血； 因查对有误造成病人用药错误、手术错误； 化疗病人用药过程中疏于观察而将大量化疗药漏于皮下，造成肢体坏死； 某些高危药品由于疏忽用错剂量或未按要求控制好速度造成病人死亡 这些都是我们在医疗护理服务中发生的源自细节的一幕幕惨剧。,什么是细节管理 ?,护理工作点多面广，琐碎复杂，环节相扣 ，细节管理更应加以重视。 “细节管理”就是过程管理，即把一整套工作流程拆分为多个细节，逐次量化，在一定时间内完成若干个细节，最终完成初定下来的所有细节，之后再不断量化和完善细节。具体就是细分对象、细分职能和岗位、细化分解每一项具体工作、细化管理制度的各个落实环节。其管理特征就是工作细化、管理细化、特别是执行细化。,二、护理风险的原因探讨,相关因素,社会心理因素,患者因素,护理人员因素,医院管理因素,护患沟通问题,医护服务系统和组织工作出现的问题,社 会 心 理 因 素,患者保健意识增强，人均就诊人次增加,卫生资源总体不足，卫生发展落后于经济发 展， 三级医院床位数紧缺，病床周转率加快,人员配置总体不足，床护比低于标准， 医务人员超负荷工作,医疗技术设备更新快，学习难度加大,患者维权意识增强，工作要求提高,患者的因素,患者病情的严重性 和复杂性,患者的不合作态度 和行为,护理人员经验和技术水平的局限,护理人员的个人过失：,护理人员因素,医院管理因素,没有护理人员上岗的准入制度，必然造成因护理人员水平不合格的护理风险； 没有医疗护理用物的审批、准入制度，也有造成护理用品不合格风险。,医疗管理制度不健全或有缺陷,美国杜克大学附属医院3个月内连续发生了6起胃管脱落事件，医院把脱落的胃管拿到医疗质量委员会去鉴定，结果发现医院购买的这批新型胃管设计上存在缺陷，这一起风险问题与胃管的质量有关。医院工作的重点在于找出体制上存在的缺陷和漏洞。,缺乏护理技术操作 规范和要求,护理行为盲目性,护理行为随意性,风险机会增加,护理技术常规不健全或不完善,护患缺乏有效沟通,患者及家属对治疗的期望值过高，医护人员沟通技巧不够全面，对病情和护理风险解释不足； 患者及其家人认知水平不够，不能理解或接纳医护人员的解释； 有时，家属对导致患者病情变化的每个细节都十分关注，容易激动，甚至会因此迁怒于护理人员，发生纠纷。,一床被子引发的纠纷,医疗服务系统和组织工作出现的问题,有许多研究表明，组织系统性因素是医疗护理风险产生的主要原因，一半以上的医疗护理不良事件是可以预防的，大多数医疗护理错误的发生不是医务人员自身的问题，而是医院运行系统和组织工作出现了偏差。例如：护理人员缺乏必要的培训、人员配备不足、工作流程不合理、管理监督不严等。研究者认为，改进医院系统及流程可以预防不良事件的发生。,三、 护理风险的特点和识别,护理风险的特点,风险水平高,风险的不确定性,风险的复杂性,风险的危害性,致残 致死 功能 障碍,认识的 局限性,随时随地发生,多处环节均可发生,医学科学局限性,治疗多样性和复杂性,人的差异性,护理风险识别,方法： 通过对照医疗事故处理条例； 反思历年的质量问题和差错； 收集护理纠纷的事件； 巡查临床工作一线； 经常与一线护士沟通； 收集患者不满意的信息；,分析确定各类护理风险事件易发人员、环境、物品、仪器与设备、环节和过程。,四、 细节管理方法,1、强化细节管理理念，强调风险源于细节意识,超前教育和培训 提升护士风险防范的意识和能力 学习护士条例、医疗事故处理条例法律法规知识等。 学习医院护理工作制度、护理安全管理制度等。 借鉴：及时通报其它医院有关安全的信息。,进行法律法规知识的培训，新进员工的规范化岗前培训，一年内护士和初级护士的培训，操作技能的规范化培训,1、强化细节管理理念，强调风险源于细节意识,预防为主，关注风险环节 利用各种会议进行风险防范教育，定期通报分析违章现象。 回顾分析缺陷发生的原因、经过、细节，学会考虑和善于分析哪个环节易出现风险，风险的危害有多大，要求每一位护士重视细节、充分认识细节重要性。 牢牢树立起“风险源于细节”这种意识，知道风险就存在于我们刹那间的疏忽大意中，就存在于我们某个时刻的少问一句、少看一眼中。,2、健全护理细节管理机制，完善制度和流程,完善制度是安全的保证 修订各班护士工作职责、工作程序、工作重点 修订各项护理规章制度可操作性、有效性 规范相关安全操作流程，按标准定期行护理安全检查并记录。,无菌操作技术规范未按制度执行，各种制度流程预案不熟悉。医疗垃圾处置未按院感规定进行。,入院病人评估表 危重患者转科交接登记 手术患者交接登记 高危操作等各种风险告知与评估 特殊高危病人风险评估 ,您做好了吗？,2、健全护理细节管理机制，完善制度和流程,改变流程和习惯，是降低护理风险的重要方法 对一些存在安全隐患的环节要适时进行流程再造或流程重建，科学简化流程可以进一步避免风险，如医生直接输入与护士直接打印医嘱替代护士转抄医嘱可以减少风险环节。,3、重视基础环节管理,（1）人员配置要合理 近年来各医院对补充护士人数做了较大的努力，护士数量和床护配置比都有所提升，但由于整体护理、优质护理服务示范工程等开展的护理工作服务项目增多，尤其是基础生活护理任务的加大，护士数量仍显不足。这种情况下要求管理者根据工作量合理弹性排班，增加高峰时段上岗人员（APN排版模式的改变）。,床护比达不到要求，护理人员数量仍不足。正逐步进行补充。2012年上半年全院新进护士约100人。,3、重视基础环节管理,（2）加强岗位管理 护士长要把主要精力放在病房管理上，加强岗位责任制的监督和管理。 临床护士始终要将自己的岗位放在病房，明确护士各班职责，按时上岗，履行职责。不擅离岗位、不私自换班、不连续上班，保证在岗精力充沛，自觉规避风险。,当班护士对病房动态不了解、未及时治疗室、病房等门未及时关闭，基础护理流于形式。,3、重视基础环节管理,（3）提高护理专业水平 更新知识：学习新知识、新技术。 注重培训：针对薄弱环节进行护理理论、操作培训、考核。 培训要有针对性，采取互动、讨论、情景再现等形式，提高兴趣和效果。,护士尤其是新护士的专科理论知识有待加强,兴趣使人意志坚定、勇往直前,21公里,3、重视基础环节管理,（4）尊重病人知情权、履行护理告知、签字制 新入院患者常规评估，有异常情况如带褥疮、皮肤破溃等，要告知家属。 特殊护理操作前告知PICC操作前，在特殊护理操作告知书上签字。 各专科操作如导尿、置胃管、应用保护性约束具的告知。,3、重视基础环节管理,（5）认真执行分级护理 根据分级护理要求按时巡视病房，密切观察危重患者的生命体征，提高对高危病人的观察能力。 对入院病人要进行全面评估，属高危人群者，增强巡视频率。 病人不舒适反复找医生和有潜在医疗纠纷的病人，要心中有数、高度关注、及时评估。,配药输液,3、重视基础环节管理,（6）提高护理记录书写的规范性 完善表格式护理记录 护理记录必须客观、真实、及时、准确、完整，不能缺项，禁止涂改。 关键点：记录存在问题、护理措施、效果评价。,写你所做 做你所写,临时医嘱单签名不及时或漏签名，护理文书书写语言描述不准确等,3、重视基础环节管理,（7）加强护患交流，消灭风险萌芽 用心沟通，争取理解与配合 认真对待病人提出的疑问，重新核查，及时纠正 重视病人反馈的信息，提供改进意见，早期干预,与患者沟通欠佳，各种健康宣教不到位。,3、重视基础环节管理,（8）定期检查设施和环境 注意地面保持干燥，床栏功能完好，热水瓶放置安全，输液吊杆、氧气、门窗的安全，走廊及安全通道无阻塞等。 对有可能引起意外的任何设施、用具都应注意定期检查，及时解决，维护护理环境，预见性地发现问题和及时消除隐患。,氧气袋未处于备用状态、抢救车内物品有过期或不全,3、重视基础环节管理,（9）建立护理警示标志 高危警示 青霉素过敏 防坠床、防脱管、防烫伤 鼻饲 静脉置管 高危药品,留置针、引流管、胃管等管道未进行标识,4、关注风险的高危因素,4、关注风险的高危因素 高危时段,交接班 周六、日 中班、夜班 节假日 工作繁忙时或特别闲时 护士考试前一周 新换岗位 实习后期,晚班接班时患者足部留置针接液体均滴，液体滴数可，未发现不通或堵塞，早上交班时发现足部发红且水肿。事件发生后，立即予拔除留置针，并予硫酸镁纱布持续外敷，患肢抬高，下午发红水肿明显好转。,节假日或护士长不上班时间上班护士有所松懈：护士仪表或病房管理,4、关注风险的高危因素 高危时段,节假日安全常见问题 护士长：人力配备不足 护士：缺少监管，放任责任、态度、纪律 病区管理：仪器、物品、药品检查不力 实习护士带教 危重患者基础护理质量、抢救质量、 意外事件,4、关注风险的高危因素 高危员工,责任心不强 能力较低 情绪不稳定 新上岗或转科护士 进修实习护士 试用期护士,给予关注、指导、鼓励、帮助,当班护士在为一病人翻身，同室另一患者需要换药，（患者之前曾问了另一名护士，知道还有一瓶药），但学生实习护士在没核查清楚，又没有请教老师的情况下便为患者拔针，当班护士护理完毕后，发现患者还有一瓶药液没接，当即向患者表示歉意，希望患者继续接受治疗，患者拒绝，并申明她曾经前两天也少打了一瓶药，并认为她治疗效果不好系护士没及时把药用全有关。经护士长、主管医生、主任多次与其解释沟通，患者仍不接受，执意认为护士未完成其药物治疗。,当班护士发现26床患者正在滴注的奥扎格雷钠溶液被发现变白，有沉淀。且输液管内有白色沉淀样物。立即予以更换输液管，用生盐水冲管。同时观察患者病情，30分钟后该患者无特殊不适。 事后经查询：该患者前面一组液体为长春西汀，新护士在为该患者更换液体时未仔细核查，按要求用生理盐水冲管，从而导致两组液体发生化学反应。,4、关注风险的高危因素 高危病人,新病人 危重病人 大手术病人 老年病人 婴幼儿 心理障碍病人 情绪异常病人,检查和搬动过程中病人 经济状况差的病人 对医疗工作期望值过高的病人 对护理工作有偏见 不配合治疗和护理的病人及家属,夜班护士对病房动态不了解，危重患者病情及护理要点不熟悉,4、关注风险的高危因素 高危科室,急诊科 重症监护室 新生儿室 手术室 血透室,抢救、危重病人多 特殊检查、治疗多 仪器设备使用多 没有陪护,4、关注风险的高危因素 高危环节,查对环节： 严格落实查对制度是保证护理安全最重要的一个环节。 护士应将查对制度渗透到每一项护理工作中，并变成常规性的护理行为习惯。,检查环节： 护士操作后要常规进行再检查，下班前进行一次总检查，杜绝工作中的疏漏或错误。 护士长要重视对护士工作检查，查护士工作完成情况、查病人护理措施落实情况，保证护理工作能按规章制度落实。,患者在口服硫糖铝混悬液时，病友及女儿发现药品盖内有头发夹在内盖中， 并告知值班医生及当班护士，病友及家人当时情绪激动，要求更换该药，经医护人员解释及沟通后，予答应第二天更换药物，因当晚班护士交接班前来了一个危重患者，在忙绿过后，与下一班护士交接班时未做到口头交接与文字交接记录（忘记药品更换事件），第二天17：00患者女儿发现未拿到更换药物时，进行投诉。,患者刘满应与肖红3月8日急诊输液大厅进行第二天的输液治疗，护士甲接药发现刘满应的复方川芎注射液多出一瓶，而另一病人肖红自己发现所输液体量少了一半。经护士长查实，这两个患者的接诊与治疗均为护士乙。事发后幸未给病人造成损害，经护士甲详细解释沟通，并承诺第二天给刘满应补输液体。患者感到满意并接受，未引起纠纷。,患者因先兆流产于3-9来妇产科保胎治疗，医嘱予HCG2000U QOD肌注治疗保胎。因护士甲将日期签错一天（实际上为3-10已肌注HCG，下次肌注时间应为3-12），导致护士乙于3-11肌注该药，后护士乙发现后立即向护士长及主任报告该情况，由主任出面解释，没有造成病人投诉。,4、关注风险的高危因素 高危环节,应加强各环节病人身份与治疗的核查,5、医疗器械和设备管理,每天交接班。 定期检查、维修和补充。 保持器械设备处于正常运行状态，尤其是抢救设备，如呼苏囊、喉镜、呼吸机、除颤仪、吸痰器等一旦出现故障，可能导致急救患者错过抢救时机。,科室应设专门负责人进行管理。 科室仪器管理维护均使用 “南华大学附属第二医院仪器设备使用维护保养登记本”,6、重视细节服务，提供人文关怀,注重满足病人的期望： 做病人所想，想病人所需，提供便民措施。,适当调整病人的期望值： 期望过高，引导调整，降低期望并以满足。,五、 关注细节助你成功,丢失一个钉子，坏了一只蹄铁；坏了一只蹄铁，折了一匹战马；折了一匹战马，伤了一位骑士； 伤了一位骑士，输了一场战斗； 输了一场战斗，亡了一个帝国。,有首民谣说,启 示,一个小钉子，在整个事件中看上去微不足道，却起着致关重要的作用，马蹄铁上一个钉子的丢失，最后输掉了整个战斗，不禁使我们想起“失之毫厘，谬以千里”这句中国传统的古语。,细节决定成败,细节 （只差一步）,安全,护理服务，注重细节 从小事做起，把小事做细,温馨提示 请拉好床栏，防坠床,温馨提示 每2小时翻身，防压疮 南华大学附二医院神经内科,结束语,我们的护理工作天天面对的都是一些琐碎平凡的事，做到极致也不会惊天动地，但稍一差池，便是人命关天! 天下难事必做于易 天下易事必做于细 老子,让我们以此互勉!,谢谢聆听,祝你成功,