糖尿病胰岛素治疗.ppt

糖尿病胰岛素治疗,潍医附院内分泌科,2,2,中国糖尿病患病率再创新高,调查年份,糖尿病患病率%,*仅行空腹血糖筛查,Wenying Yang et al. N Engl J Med 2010: 362:1090-1101 中国2型糖尿病防治指南。中华内分泌与代谢杂志. 2008; 24(2),潍医附院内分泌科,3,3,糖尿病的终点事件,潍医附院内分泌科,4,胰岛素分泌减少,葡萄糖摄取减少,GLP-1分泌减少,肝糖的输出增多,高血糖,脂毒性,DeFronzo 恶兆八重奏,胰高血糖素分泌增加,摄食多,尿糖的重吸收增多,中西方人饮食结构和体型的差异,潍医附院内分泌科,6,促进胰岛素分泌,磺脲类，格列奈类,双胍，胰岛素， 噻唑烷二酮,增加肌肉的 葡萄糖摄取,双胍类胰岛素,延缓碳水化合物的吸收,糖苷酶抑制剂,双胍 胰岛素 噻唑烷二酮,抑制肝糖的产生和输出,降 糖,增加脂肪 的合成,降糖药物作用与机制,GLP-1，DDPIV,depagliflozon,潍医附院内分泌科,7,Stolar MW.et al. J Manag Care Pharm. 2008;14(5)(suppl S-b):S2-S19,10,5,糖尿病的进程,潍医附院内分泌科,8,2012-08-12,正常人胰岛素分泌模式,1.基础分泌量：24U，进餐刺激：24U 2.进餐分泌呈两时相 3.脉冲式分泌,Data on file,优泌林® 全系列药代动力学,潍医附院内分泌科,10,预混胰岛素2次/日的治疗方案,一种胰岛素可同时提供基础和餐时胰岛素，全面控制血糖，减少注射次数，平衡疗效与方便性,胰岛素,对新发病并与1型糖尿病鉴别困难的消瘦的糖尿病患者,生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，血糖仍然未达标,在糖尿病病程中出现无明显诱因的体重下降时,一般经过较大剂量多种口服药联合治疗后HbA1c仍大于7%时,何时开始胰岛素治疗,中国2型糖尿病防治指南（2010年版）,初始剂量为0.40.6 U/kg/日，按1:1比例分配到早餐前和晚餐前 根据患者空腹、早餐后血糖和晚餐前后血糖分别调整晚餐前及早餐前胰岛素用量 35日调整一次，每次调整量在14U直至血糖达标,2010中国2型糖尿病防治指南，讨论版,预混胰岛素每日两次治疗,目录,新发糖尿病患者的治疗,继发性磺脲药物失效,4,1,2,3,糖尿病的综合控制目标,张XX，女性，63岁，退休干部。 因口干、多饮、多尿伴体重下降2个月就诊。 否认家族史 体格检查：BP 125/75mmHg，BMI 25.4 kg/m2，W 65kg。心肺腹未见明显异常。,病 例 1,如何考虑此患者的诊断？,病 例 1,糖尿病？（分型？）,合并症？,并发症？,哪些项目需要检查？,病 例 1,血糖？尿糖？糖化血红蛋白？,血脂、肾功、肝功、电解质、血酮体？尿常规？尿白蛋白？,胰岛素？成人胸部正侧位，血管彩超，神经传导速度， 眼底检查,化验结果,空腹血糖 12.2 mmol/L，餐后2小时血糖 18.6 mmol/L HbA1c：10.4%,病 例 1,空腹胰岛素 1.2 uIU/ml， 餐后2小时胰岛素 3.8 uIU/ml,总胆固醇: 6.4 mmol/L，甘油三酯: 3.6 mmol/L,病 例 1,怎么诊断？ 怎么治疗？,饮食控制、增加锻炼,病 例 1,生活方式管理,矫正不 良情绪,控制体重,体重指数控制于19.0-23.9kg/m2,合理饮食,低碳水化合物、低脂肪饮食为主,每日酒精摄入量 应25克（15克）,戒烟限酒,适量运动,规律性的中等强度有氧运动.,CGMS,二甲双胍？,病 例 1,剂量？,双胍类药物（饭中/后服）,作用机制 增加外周组织对葡萄糖的利用 抑制糖异生及糖原分解 抑制餐后葡萄糖的吸收 代表药物：二甲双胍 副作用:胃肠道反应、乳酸酸中毒,2型糖尿病患者控制高血糖的一线用药和联合用药中的基础用药。 二甲双胍可以使HbA1c下降1%-2%并可使体重下降。 可减少肥胖2型糖尿病患者心血管事件和死亡。,双胍类药物（饭中/后服）,病 例 1,磺脲类药物？ 非磺脲类促泌剂？,胰岛素？,饮食控制、增加锻炼 二甲双胍 0.5g tid,磺脲类药物,磺脲类口服降糖药物（饭前服）,药物种类 格列本脲-优降糖；格列吡嗪-美吡达；格列齐特-达美康；格列喹酮-糖适平；格列美脲 主要副作用：低血糖反应； 磺脲类药物可以使HbA1c降低1%-2%。,通过刺激胰岛素的早期分泌而降低餐后血糖，吸收快、起效快和作用时间短的特点; 降低HbA1c 0.3%-1.5%,需在餐前即刻服用; 主要用于控制餐后高血糖; 代表药为瑞格列奈和那格列奈,非磺脲类促泌剂（饭前服）,代谢活性,血糖,10,5,0,5,10,15,20,25,30,10,5,0,5,10,15,20,25,30,餐后血糖,空腹血糖,胰岛素抵抗,胰岛素水平,细胞功能,Stolar MW.et al. J Manag Care Pharm. 2008;14(5)(suppl S-b):S2-S19,2型糖尿病是一种进展性疾病,空腹血糖 12.2 mmol/L 餐后2小时血糖 18.6 mmol/L 空腹胰岛素 1.2 uIU/ml（2.3-24） 餐后2小时胰岛素 3.8 uIU/ml HbA1c：10.4%,病 例 1,高血糖与低胰岛素水平,初始剂量为0.40.6 U/kg/日，按1:1比例分配到早餐前和晚餐前 根据患者空腹、早餐后血糖和晚餐前后血糖分别调整晚餐前及早餐前胰岛素用量 35日调整一次，每次调整量在14U直至血糖达标,2010中国2型糖尿病防治指南，讨论版,预混胰岛素每日两次治疗,饮食控制、锻炼基础上 口服药物：二甲双胍 0.5g tid 胰岛素治疗: 预混胰岛素方案 优泌林70/30 早餐前12U，晚餐前12U治疗,病 例 1,降糖之外还 需要做什么？,血脂管理,血脂控制目标 LDL-C 1.0 mmol/L (40mg/dl) (男性) 或 1.3 mmol/L (50mg/dl) (女性),糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识,血脂管理,TG控制目标:1.7 mmol/L; 若TG水平轻中度升高（5.6 mmol/L ），仍应首选他汀治疗; 对于TG严重升高（5.6 mmol/L ）的患者，则应将降低TG水平作为首要治疗目标以预防急性胰腺炎，此时常需首选贝特类药物。,糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识,饮食控制、锻炼基础上 口服药物：二甲双胍 0.5g tid 胰岛素治疗: 预混胰岛素方案 优泌林70/30 早餐前12U，晚餐前12U治疗 辛伐他汀 20mg qd,病 例 1,抗血小板治疗,一级预防,糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识,饮食控制、锻炼基础上 口服药物：二甲双胍 0.5g tid 胰岛素治疗: 预混胰岛素方案 优泌林70/30 早餐前12U，晚餐前12U治疗 辛伐他汀 20mg qd 拜阿司匹林 100mg qd,病 例 1,胰岛素剂量如何调整？,病 例 1,预混胰岛素作用模式图,胰岛素剂量调整,血糖谱： 空 腹 7.4 mmol/L 早餐后 12.2 mmol/L 午餐前 8.3 mmol/L 午餐后 10.4 mmol/L 晚餐前 8.8 mmol/L 晚餐后 10.9 mmol/L 睡 前 8.6 mmol/L,2周后复查，症状明显好转,病 例 1,1月后复查，血胆固醇 4.3 mmol/L，甘油三酯1.3 mmol/L,血糖谱： 空 腹 6.4 mmol/L 早餐后 8.3 mmol/L 午餐前 6.6mmol/L 午餐后 8.9 mmol/L 晚餐前 6.8 mmol/L 晚餐后 8.7 mmol/L 睡 前 5.6 mmol/L,调整治疗方案 优泌林70/30 早 12U 晚 12U 降脂、抗凝治疗不变,病 例 1,1.5月后复查,血糖谱： 空 腹 5.4 mmol/L 早餐后 8.1 mmol/L 午餐前 6.2mmol/L 午餐后 7.3 mmol/L 晚餐前 5.8 mmol/L 晚餐后 7.4 mmol/L 睡 前 5.2 mmol/L,调整治疗方案 优泌林70/30 早 10U 优泌林70/30 晚 10U 降脂、抗凝治疗不变,病 例 1,偶有睡前心慌,饥饿, 进食后好转,2月后复查,血糖谱： 空 腹 5.6 mmol/L 早餐后 7.8 mmol/L 午餐前 6.4mmol/L 午餐后 7.7 mmol/L 晚餐前 6.4 mmol/L 晚餐后 7.6 mmol/L 睡 前 6.3 mmol/L,调整治疗方案 二甲双胍 0.5g 3次/日 瑞格列耐 1mg 3次/日 降脂、抗凝治疗不变,病 例 1,3月后复查 血胆固醇 4.2 mmol/L 甘油三酯 1.6 mmol/L HbA1c：6.7% 空腹胰岛素 6.4uIU/ml 餐后2小时胰岛素 21.3 uIU/ml,病 例 1,血糖谱： 空 腹 5.4 mmol/L 早餐后 7.5 mmol/L 午餐前 6.6mmol/L 午餐后 7.9 mmol/L 晚餐前 5.9 mmol/L 晚餐后 7.7 mmol/L 睡 前 6.8 mmol/L,病 例 1,特殊情况下胰岛素的应用 对于血糖较高的初发2型糖尿病患者，由于口服药物很难使血糖得到满意的控制，而高血糖毒性的迅速缓解可以部分减轻胰岛素抵抗和逆转细胞功能，故新诊断的2型糖尿病伴有明显高血糖时可以使用胰岛素强化治疗。 方案可以选择各种胰岛素强化治疗方案。如多次皮下注射、胰岛素泵注射等。,点评,长期高血糖会影响胰岛素基因的转录或表达，导致不可逆的B细胞功能损害和细胞凋亡。短期高血糖影响B细胞胰岛素的胞吐功能或胰岛素储存，所导致的B细胞对葡萄糖的感知能力受损是暂时的、生理性的和可逆的 。 2型糖尿病的早期胰岛素强化治疗，开创了短期治疗在相当一部分病例获较长期缓解的先例。由此，胰岛B细胞功能的保护和恢复应当成为今后早期糖尿病治疗的重要目标。,点评,在强化治疗成功后，应该大力强调改变生活方式和减少机体脂肪含量的重要性，必要时也可应用胰岛素增敏剂，以使“蜜月期”尽可能延长。 如缓解后血糖控制再度恶化，可酌情再做一次强化治疗，部分病例仍有一定疗效。,点评,点评,降糖治疗目标值 对于病史较短（特别是新诊断2型糖尿病）、一般健康状况良好、无明显靶器官损害、预期寿命较长的较年轻患者，在安全和容易控制血糖的糖尿病人群中将HbA1c6.5%,糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识,点评,降糖治疗目标值 对于病史较长、一般健康状况较差、已发生严重大血管并发症、年龄较大、预期寿命较短、有严重低血糖事件史和独居者，宜采取较为宽松的降糖目标值,糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识,DDPIV,增加GLP-1在体内的水平 GLP-1以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌，抑制胰高血糖素分泌。 西格列汀可降低HbA1c1.0%。 不增加低血糖发生的风险 不增加体重。,目录,新发糖尿病患者的治疗,继发性磺脲药物失效,4,1,2,3,糖尿病的综合控制目标,病 例 2,患者男性，60岁，糖尿病病史8年 曾经口服格列吡嗪、达美康、文迪雅、二甲双胍等药物治疗， 近半年来效果始终不佳，糖化血红蛋白在88.5%。 近三月常有乏力、双下肢麻木、感觉异常，近一月来双足疼痛，夜间为著。,体格检查：BP145/90mmHg,W 70Kg,腹型肥胖，精神不佳，皮肤干燥，心肺无异常，肝脾未扪及，足背动脉搏动良好。 血糖：FPG10.22mmol/L,2hPG13.7mmol/L,HbA1c8.3% 胰岛素：FINS 9.3mU/L，CP1.1nmol/L 血脂：TC 5.97mmol/L,TG 2.77mmol/L 肌电图：神经传导速度显著减慢,病 例 2,初步诊断 2型糖尿病 继发性磺脲药物失效 糖尿病周围神经病变 高血压病（1级 很高危组） 高脂血症,病 例 2,胰岛素,对新发病并与1型糖尿病鉴别困难的消瘦的糖尿病患者,生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，血糖仍然未达标,在糖尿病病程中出现无明显诱因的体重下降时,一般经过较大剂量多种口服药联合治疗后HbA1c仍大于7%时,何时开始胰岛素治疗,中国2型糖尿病防治指南（2010年版，讨论稿）,怎么治？,病例 2,病例 2,优泌林70/30,二甲双胍 0.5g tid,拜阿司匹林 100mg qd,辛伐他汀 20mg qd,厄贝沙坦 150mg qd,甲钴胺 500ug tid,治疗经过,痛性神经病变的治疗,继续维持治疗12周后复查,HbA1c 6.8% FINS 13.5mU/L，CP1.27nmol/L 血脂：TC 4.6mmol/L,TG 2.6mmol/L 下肢麻木、疼痛等症状明显减轻 调整期间未出现明显低血糖反应，耐受性好 。,点 评,此患者病程较长，兼有胰岛素分泌受损及胰岛素抵抗，长期使用OHA存在继发失效；继续OHA治疗血糖控制不良，进一步促进胰岛细胞凋亡。 二甲双胍主要作用是抑制肝糖元输出，增加胰岛素敏感性，但不增加血液中胰岛素水平。 二者联用机制互补，疗效协同：兼顾“胰岛素分泌缺陷”和“胰岛素作用障碍”，同时控制“PPG”和“FPG”，降HbA1c能力更强，这种联用方案低血糖发生率较少，有利于体重控制。,优泌林 70/30,InsulinPro20100103,30的常规人胰岛素用于控制餐后血糖升高； 70的中效人胰岛素用于提供基础胰岛素，控制空腹血糖,更优化的胰岛素选择,目录,新发糖尿病患者的治疗,继发性磺脲药物失效,4,1,2,3,糖尿病的综合控制目标,血糖* 空 腹 3.97.2 mmol/l 非空腹 1.0 mmol/l ； 女 性 1.3 mmol/l TG 1.7mmol/l LDL-C 合并冠心病 2.6 mmol/l 合并冠心病 1.8 mmol/l *毛细血管血糖,中国2型糖尿病的控制目标,体重指数（BMI，kg/m2） 24 尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol) 男性 2.5（22mg/g） 女性 3.5（31mg/g） 尿白蛋白排泄率 20g/min（30mg/d） 主动有氧活动（分钟/周） 150,中国2型糖尿病的控制目标,2型糖尿病综合防治目标,糖尿病治疗,降压治疗,抗血小板治疗,调脂治疗,降糖治疗,优泌林70/30,胰岛细胞瘤,胰岛素剂量调整,敬请批评指正！ 侯宁宁：15153619177,潍坊医学院附属医院,