肾脏疾病临床检验学.ppt
肾脏疾病与临床检验,主要内容,目前肾疾相关常用临检 期待新的生物学指标,肾脏病相关的临检没有随着时代的发展而进步,评估肾功能 反映肾损伤 其他相关,肾功能,广义：肾脏的所有功能 狭义：肾脏的滤过功能,肾脏生理功能,总的：维持身体内环境的稳定 排泄代谢产物 调节水、电解质、酸碱平衡 内分泌功能：RAS、PGs、激肽系统、EPO 及VitD,定位肾功能检查法简表,评估GFR标志物,肾小球完全滤过 肾小管不吸收、不排泌 肾脏没有代谢 尿中稳定 易检测,肾脏滤过功能GFR,血Cr、BUN，CystC等 Ccr eGFR 黄金标准：菊粉清除率、同位素,菊糖清除率,菊粉：分子量5200D，被肾小球自由滤过，不被重吸收、分泌。 菊粉清除率是反映GFR的最准确的方法 目前仅用于科研： 需持续静脉用药、需插导尿管、需频繁抽血,同位素测GFR法,99mTc-DTPA（ 99mTc-二乙三胺五醋酸）：其肾清除完全通过滤过方式 弹丸式静注，用SPECT测定双肾放射性计数降低曲线，按公式可得每个肾的GFR 敏感性与特异性类似菊粉清除率，优点是可发现单侧肾损害 孕妇不宜,肌酐清除率,内生肌酐清除率(Endogenous Creatinine Clearance Rate,Ccr) 肌酐的产生： 内源性：由肌肉中的肌酸生成：肌肉越多、运动越剧烈，生成越多 外源性：肉食品 肌酐的清除： 大部分由肾清除：85%滤过、15%分泌 极少数由肠道排泄,内生肌酐清除率（Ccr）: 目前临床上最常用的测定肾小球滤过率的方法 计算公式：,肌酐的准确度与尿量的精确计量,血清肌酐（Cr）和尿素氮（BUN）水平 血中Cr和BUN主要经肾小球滤过而排出体外，血中浓度取决于肾小球滤过能力。当肾实质受损害时，肾小球滤过率降低，血中浓度随之增加，故测血Cr和BUN水平可粗略估计肾小球的滤过功能。,血 尿 素氮,尿素是蛋白质分解的终产物，由肝生成。肠内的胺可入肝产尿素。 分子量60D，自由通过肾小球，被肾小管重吸收。ADH越多，远端肾小管重吸收越多 血浓度受蛋白分解代谢程度、肝功能、饮食、消化道出血、肾小球滤过功能、肾小管重吸收量影响,估算GFR,C-G MDRD 校正公式 存在：种族、年龄、性别等差异,肾脏滤过功能与血肌酐关系及临床表现,尿毒症症状,轻度症状,基本无症状,无症状,血肌酐,Mg/dl,0 12.5 25 50 75 100,正确、稳定检测血Cr非常重要！,肾血流量测定,对氨马尿酸清除 多普勒超声,肾血流量（RPF）的测定,1.对氨马尿酸（PAH）清除率试验： PAH静脉注射后，血浆浓度较低时，经肾循环一次，约20%由肾小球滤过，80%由肾小管排泌，几乎完全被肾清除出体外。 PAH清除率所测得的肾血浆流量，仅代表肾泌尿部分的血浆流量，称有效肾血浆流量（ERPF） RPF正常值为600-800ml/min 2.肾脏滤过分数（RFF）： RFF=GFR/RPF 正常为0.18-0.22 3.核素131I-OIH检测肾ERPF：可测分肾ERPF,测定不同物质肾清除率的用途,肾小管功能,重吸收溶质功能 小分子蛋白、氨基酸、葡萄糖 浓缩与稀释功能 莫氏试验 尿渗透压与自由水清除率 酸化功能 碳酸氢盐、可滴定酸、铵的测定 酸、碱负荷试验,近端肾小管功能,1 . 肾小管最大重吸收量的测定： 肾小管葡萄糖最大重吸收量（TmG）： TMG=PGCinUGV TMG可反映近端肾小管重吸收功能，但其测定方式比较烦琐，临床上多不采用。 正常人尿糖阴性，当血糖在8.910mmol/L（160180mg/dL）时，可出现尿糖，称肾糖阈。如果血糖正常、OGTT正常而尿糖阳性，称肾性糖尿，即肾糖阈下降，表示近端肾小管重 吸收糖的功能减退。,近端肾小管功能（续）,2 . 肾小管最大排泌量测定： 肾小管对氨马尿酸最大排泄量试验（TmPAH）： TmPAHUPAH VCin PPAH TmPAH说明肾小管的排泌功能，但其测定方法烦琐，临床上多不采用。,近端肾小管功能（续）,3. 尿氨基酸测定： 同样饮食情况下，尿中氨基酸排出异常增多，则考虑为近端肾小管重吸收功能减退。 4. 尿中溶菌酶及2微球蛋白测定： 两者均为小分子蛋白质，经肾小球自由滤过后，绝大部分在近端肾小管重新吸收，尿中含量极少。如血中含量正常，而尿中含量增多，说明近端肾小管重吸收功能受损。,远端肾小管功能检查,1. 尿比重： 正常人尿比重为1.015-1.030，如每次尿比重固定于1.010，说明肾小管浓缩功能差。 要注意尿温度、尿中蛋白质及尿糖的含量的影响 2. 尿浓缩稀释试验： 尿浓缩功能试验：反映机体在缺水状态下，远曲小管对尿液的浓缩功能。 方法：晚6时后禁水、禁食，次晨6、7、8时各留尿一次，此三次尿中至少一次为大于1.026，如小于1.020提示肾小管浓缩功能下降。 尿稀释功能试验：因需短时间内大量饮水，临床上较少用。,远端肾小管功能检查（续）,3. 尿渗透压测定： 尿渗透压反映尿液中物质的摩尔浓度，而与微粒的种类与性质无关。 正常人尿渗透压是600-1000mOms/KgH2O，尿渗/血渗为3-4.5:1。 如禁水8小时晨尿中尿渗透压低于700 mOms/KgH2O，说明肾脏浓缩功能下降。 较尿比重测定对了解肾脏浓缩功能更具准确性。,远端肾小管功能检查（续）,4. 渗透溶质清除率（Cosm）： Cosm=Uosm V/Posm（ml/min） 可更准确地了解肾的浓缩稀释功能 5. 自由水清除率（CH2O）： CH2O为负值时表示肾脏有浓缩能力，正常人禁水8小时后晨尿CH2O为-25-120ml/h CH2O能准确反映肾脏在机体缺水和水分多余的情况下，调节机体体液平衡的能力。 急性肾小管坏死时， CH2O常为正值，检测CH2O的动态变化可了解肾小管功能的恢复情况。,尿酸化功能,尿pH 尿排酸：可滴定酸、NH4、HCO3- 尿AG 酸负荷 碳酸氢钠负荷,反映肾损伤,肾损伤：急、慢性 指标：Cr、蛋白尿、血尿等 病理学,免疫学检查,肾脏病时血清免疫球蛋白的变化 肾脏病时血清补体的变化 抗核抗体、抗双链DNA、ENA抗体 抗中性粒细胞胞浆抗体的测定 抗肾小球基底膜抗体的测定,病原学检测,尿液 腹透液 插管、瘘管处,如何提高检出率？,目前的问题,有些检查几乎不开展 有些检查的意义和临床有距离 有些指标的标准化和差异，如血Cr 尿常规：镜检 蛋白定性与定量的匹配,关于血尿,是否血尿 血尿性质：肾性与非肾性,血尿诊断步骤,鉴别,2019/6/25,肾小球性与非肾小球血尿的鉴别,有无红细胞管型？,Isomorphic RBC,Dysmorphic RBC,尿流式RBC形态学信息（鉴别血尿来源）,RBC在20个/L以上时会提示上述信息,目前的检测指标远远无法满足临床的要求,更重要、迫切的是：,急性肾衰与急性心梗相比,Cr 病理,心电图 酶谱 造影,AKI 问题的严重性,1.9-7.2% (3-30% ICU) hospitalized patients Mortality up to 68% in those requiring dialysis Independent predictor of morbidity and mortality,Shusterman, et al. Am J Med 1987;83:65-71 Nash et al, AJKD 2002; 39(5): 930-936 Joannidis, et al. Crit Care Clin 2005;21: 239-249,Acute Dialysis Quality Initiative(ADQI) or Acute Kidney Injury Network(AKIN),ARF AKI,There are at least more than 35 separate definitions in literature,Acute Kidney Injury Network (AKIN) Criteria,Adapted from Mehta et al: Crit Care. 2007 Mar 1;11(2):R31,Varied Definitions of AKI,Recent Definition,Scr increase 0.3mg/dl(25umol/l) or 50% increase Urine volume 6 hrs,我们需要,现有检测Cr的稳定和重复性高 更需要新的更敏感的指标,反映AKI的可能指标,NGAL KIM-1 IL-6 其它,潜在生物标志物,早期反映 反映肾损伤程度 预测肾及非肾预后 评估治疗效果,CKD的严重性,发生率：10%左右，中国有一亿多。 目前透析人数：24万 日本目前为28万，推算下来中国应有280万透析人口 人均费用8-10万/年，目前为200亿左右 将来？,如何延缓进展、减少透析人数？,我们需要,早期认识各种危险因素 好的干预手段 敏感的评估、预测指标,生物标志物,存在肾脏组织 参与肾脏生理功能 参与病理生理机制 及时反映肾损害、肾功能程度 尿液中排泌 预测及评估价值（临床验证过）,免疫炎症 纤维化 血管活性因子 生长因子 氧化应激 等,临床表现多样 诊治标准不统一：时机、方法、疗程 肾脏病理表现多样 缺乏基于机制的治疗,困难和挑战？！,系统生物学,基因组学 蛋白组学 MiRNA 代谢组学 表观遗传学,寻找新的生物标志物,通过队列研究,验证 功能研究 临床应用,携手合作 共创未来,我们应该：,
