【工作计划】20XX慢病培训工作计划.docx

第 1 页 20XX 慢病培训工作计划 特征码 ewMHlJnCZlfLfXlreScb 一、工作目标 1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对冠心病、脑卒 中、糖尿病和恶性肿瘤的新发的首诊病例进行网路直报工作， 制定慢病网络直报工作制度，由领导分管此项工作，责任落实 到人。疾控中心每季度对慢病报告工作进行检查、督导，并写 出简报。 2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式， 早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率 和早治率。 3、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、 糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自 我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发 生。 4、以社区卫生服务中心（站）为基础，从群体防治着眼， 个体防治入手，探索建立*区疾控中心管理、评价，综合性医 院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，社区卫生服务中心 （站）随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。 第 2 页 5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专 题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治 知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。 6、建立规范化的高血压、糖尿病计算机档案档案管理系统。 二、建档工作目标 1、建立社区居民健康档案，社区服务人口基线调查率大于 40%； 2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、 治疗记录及健康教育记录。 三、高血压工作目标 1、发现并至少登记高血压患者 100 名； 2、对至少 20 名以上的患者进行规范化管理，其血压控制 率60%； 3、发现并至少登记高危人群 20 名； 4、高危人群每年至少测 1 次血压得比例达 50%； 5、对高危人群的干预有记录及效果评价； 6、35 岁以上居民 3 年至少测 1 次血压得比例达 60%； 7、居民高血压防治知识知晓率达 60%。 四、糖尿病工作目标 1、发现并至少登记糖尿病患者 30 名； 2、至少对其中 15 名糖尿病患者进行规范化管理，血糖控 第 3 页 制率到 60%； 3、发现并登记高危人群 10 名，每年至少测 1 次血糖的比 例达 40%； 4、高危人群防治知识知晓率达 60%； 5、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价。 五、实施计划 建立慢病网络直报系统和工作制度；对社区一般人群、高 血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在社区建立高血压、糖 尿病综合防治机制。 （一） 、利用现有的网络直报系统，对今年新发的冠心病、 糖尿病、脑卒中、恶性肿瘤病例进行网络直报。建立慢性病报 告工作制度，责任落实到人。 （二） 、高血压、糖尿病的管理 、高血压、糖尿病的检出 利用建立社区居民健康档案、健康体检、社区卫生服务中 心的诊疗、社区免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等 方式发现高血压、糖尿病患者。 、高血压、糖尿病患者的登记 将检出的高血压、糖尿病患者以及成都市慢病报告网络所 报告的属于本社区的高血压、糖尿病患者，建立高血压、糖尿 病患者管理卡并将所有信息录入相关的数据库，进行微机化管 第 4 页 理