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第7章 机会性感染,中国艾滋病临床培训教材 中国疾病预防控制中心性艾中心,机会性感染,2,2,学习目标,本课程结束时，学员应该能够: 描述机会性感染与抗病毒治疗的关系 描述常见机会性感染的临床表现 解释常见机会性感染的诊断和治疗,机会性感染,3,机会性感染和CD4的关系,带状疱疹,CD4,TB,口腔念珠菌病,PCP 口腔念珠菌病 皮肤粘膜念珠菌病,隐孢子虫病、PML,弓形虫、隐球菌、 MAC、巨细胞病毒、 球孢子菌病,OIs: 某种病原体引起的疾病，但对于免疫功能正常的健康人，该感染通常不会引起疾病。,CD4500：许多疾病与一般人群相似, 但是可能发生频率更频繁。,机会性感染,4,4,机会性感染治疗与ART,机会性感染,5,OIs急性期开始ART?,5,机会性感染,6,6,预防机会性感染-复方新诺明,机会性感染,7,机会性感染类型,机会性感染,8,8,非典型分枝杆菌感染 (MAC),机会性感染,9,9,未进行ART时MAC临床表现,脾肿大,Courtesy of www.aids-images.ch,ART期间MAC临床表现,机会性感染,10,10,机会性感染,11,11,MAC诊断,临床表现+实验室检查 检出非典型分枝杆菌 血液/骨髓/淋巴结/其他正常无菌组织或体液,右图：肿大的淋巴结中巨噬细胞内充满了抗酸细菌MAC,Courtesy of www.aids-images.ch,机会性感染,12,12,MAC的预防,机会性感染,13,13,MAC治疗,机会性感染,14,14,弓形虫脑病,病原学:刚地弓形虫 (原虫) 主要见于CD4 200的病人 (尤其CD4 50),弓形虫具中枢神经系统亲和力，脑外器官感染罕见 AIDS晚期，未进行预防/ART，血清学阳性的病人在1年中的发病率为33% 目前弓形虫病预后没有明显的改善，仍危及生命,Courtesy of www.aids-images.ch,机会性感染,15,15,弓形虫脑病临床表现,头痛+发热/低热 应高度怀疑 弓形虫脑病,机会性感染,16,16,弓形虫脑病诊断,CT/MRI 的典型表现: 对比增强损伤 病灶周围出现环状强化影 通常伴水肿带,Credit: P. Volberding, MD, UCSF Center for HIV Information Image Library,弓形虫脑病预防与治疗,机会性感染,17,17,巨细胞病毒感染,机会性感染,18,巨细胞视网膜炎临床表现,外周视网膜炎 : 飞蚊症 盲点 视野缺失 中央视网膜/视觉神经受损 视力下降 中央视野缺失,机会性感染,19,19,Credits: Left: P. Volberding, MD, UCSF Center f或HIV Information Image Library Right: D. Coats, MD, Pediatric AIDS Pictoral Atlas, Bayl或International Pediatric AIDS Initiative,巨细胞视网膜炎诊断与治疗,机会性感染,20,抗病毒治疗有帮助！,机会性感染,21,21,巨细胞视网膜炎治疗 (1),眼内植入更昔洛韦,眼内注射更昔洛韦,Courtesy of www.aids-images.ch,巨细胞视网膜炎治疗 (2),机会性感染,22,治疗前,治疗4周后,Dr. Helen O'Keefe,Courtesy of www.aids-images.ch,机会性感染,23,23,巨细胞食管炎临床表现与诊断,临床表现： 发热、恶心、吞咽痛 中度腹上部/胸骨后疼痛 诊断： 内窥镜下食管末梢大面积大块浅表溃疡, 和 活检发现内皮细胞核内包涵体, 伴随溃疡边缘炎性反应,Courtesy of www.aids-images.ch,机会性感染,24,24,巨细胞结肠炎临床表现与诊断,典型临床表现: 发热 厌食, 体重下降 腹部疼痛 严重腹泻 萎靡不振 严重并发症: 大面积粘膜出血和穿孔,内窥镜发现粘膜溃疡 直肠结肠活检发现核内包涵体和胞浆内包涵体,Credit: P. Volberding, MD, UCSF Center for HIV Information Image Library,巨细胞食管炎与结肠炎治疗,机会性感染,25,25,单纯疱疹 (HSV),机会性感染,26,26,机会性感染,27,27,HSV临床表现-口部疱疹,口部疱疹 (HSV-1) 局部感觉痛/痒( 前驱症状), 接着丘疹进展成小囊泡，然后是溃疡和结痂 自然病程: 710天,Courtesy of www.aids-images.ch,机会性感染,28,28,HSV临床表现-生殖器疱疹,生殖器疱疹(HSV-2): 前驱症状和病变类似唇部病变 粘膜病变通常表现为排尿困难, 阴道或尿道分泌物 伴随腹股沟淋巴结肿大 大面积, 溃疡深, 难治愈 (CD4 100多见),慢性单纯疱疹导致的溃疡,Courtesy of www.aids-images.ch,机会性感染,29,HSV临床表现-非粘膜感染,非粘膜HSV感染 HSV角膜炎 HSV脑炎 HSV肝炎 疱疹性甲沟炎 HSV 视网膜炎: 急性视网膜坏死，短期内可导致失明,29,Courtesy of www.aids-images.ch,Dr. V. Sirisanthana,播散性慢性单纯疱疹,HSV诊断与治疗,机会性感染,30,30,带状疱疹,机会性感染,31,31,机会性感染,32,32,带状疱疹临床表现-皮肤,剧烈疼痛，多为沿单侧神经分支分布的疱疹，破溃后形成结疤和溃疡 胸部结节 (40%50%) 头部神经 (20%25%) 宫颈 (15%20%) 腰部 (15%) 骶骨皮结 (5%),Courtesy of www.aids-images.ch,带状疱疹临床表现-并发症,带状疱疹并发症: 疱疹后神经痛 (10%-15%) 带状疱疹播散性疾病 多数见于 CD4 200 主要靶器官: 中枢神经系统 CNS脉管炎、多灶性脑白质炎、脑室炎、脊髓炎和脊髓神经根炎、视觉神经炎、 脑神经麻痹、灶性脑干损伤和无菌性脑膜炎,机会性感染,33,33,Courtesy of www.aids-images.ch,外周视网膜坏死,带状疱疹诊断与治疗,机会性感染,34,34,机会性感染,35,35,肺孢子菌肺炎 (PCP) (1),病原体:P.jiroveci 90%以上CD4 200 WHO临床IV期,危险因素: CD4 200 或CD4% 14% 肺孢子菌肺炎史 鹅口疮 复发性细菌性肺炎 原因不明体重下降 高病毒载量,Dr. V. Sirisanthana Courtesy of www.aids-images.ch,机会性感染,36,36,肺孢子菌肺炎临床表现,机会性感染,37,Credit: HIV Web Study, www.hivwebstudy. org, © 2006 University of Washington,肺孢子菌肺炎影像学表现,X线胸片：右侧肺门模糊，间质明显, 肺泡过度透亮,Credit: L. Huang, MD, HIV InSite,典型胸部CT表现：斑状分布的肺内磨玻璃样改变,肺孢子菌肺炎诊断与预防,机会性感染,38,38,肺孢子菌肺炎治疗,机会性感染,39,39,皮肤粘膜念珠菌病,机会性感染,40,40,机会性感染,41,41,口咽部念珠菌病临床表现,Credit: Pediatric AIDS Pictorial Atlas, Baylor International Pediatric AIDS Initiative,Credit: D. Greenspan, DSC, BDS, HIV InSite,伪膜念珠菌病(上图)/红斑念珠菌病 (下图，较少见) 通常根据临床表现诊断,实验室检测确认：氢氧化钾(KOH)/标本培养 推荐方案 (7-14 天) 氟康唑 100 mg 口服 1次/日 克霉唑口含片 10 mg 口服 5次/天,位于口腔或口咽部粘膜或舌头的 无痛, 白色脂类斑块，容易被刮下,前部/后部/上颚成片红斑，无白色斑块,机会性感染,42,42,食道念珠菌病,常见临床表现: 胸骨后灼痛或感觉不适和吞咽困难 内窥镜检查：白色斑块伴随或不伴随粘膜溃疡,诊断：内窥镜检查发现损伤和检出典型念珠菌酵母 (组织活检/真菌培养) 推荐方案 (14-21 天): 氟康唑 100 -400 mg 口服或静脉滴注 1次/日,Credit: P. Volberding, MD, UCSF Center for HIV Information Image Library,机会性感染,43,43,隐球菌感染,Courtesy of www.aids-images.ch,IRIS：坏死性肉芽肿性淋巴结炎,隐球菌感染临床表现,最常见亚急性脑膜炎或脑炎 发热、萎靡不振、头痛 20%-35%病人出现典型脑膜炎症状 肺部感染：不典型肺炎，干咳，胸痛， 呼吸困难, X线胸片异常 皮肤损伤：疱疹、瘤、溃疡、浸润斑块,机会性感染,44,44,Courtesy of www.aids-images.ch,机会性感染,45,45,隐球菌感染诊断,Courtesy of www.aids-images.ch,机会性感染,46,46,隐球菌感染治疗,青霉菌病,病原体：马尔尼菲青霉菌 东南亚流行: 泰国北部及中国南部 (广西) 典型临床表现: 发热, 贫血, 体重下降 全身疱疹，疱疹中央凹陷 肝部青霉菌病: 发热、腹部疼痛、肝肿大 血清碱性磷酸酶升高,机会性感染,47,47,Courtesy of www.aids-images.ch,Courtesy of Dr. V. Sirisanthane,青霉菌病细菌性培养,机会性感染,48,48,确定性诊断:青霉菌病原体血液培养, 或活检发现临床菌株,Courtesy of www.aids-images.ch,青霉菌病诊断与治疗,机会性感染,49,49,机会性感染,50,50,病例讨论,机会性感染,51,要点 (1),机会性感染是由某种病原体引起的疾病，但对于免疫功能正常的健康人，该感染通常不会引起疾病。 机会性感染包括细菌感染、寄生虫感染、病毒感染和真菌感染。 抗病毒治疗前必须治疗严重机会性感染。,要点 (2),OIs急性期开始ART有利有弊。不利之处是 可导致抗病毒药物耐药；毒性重叠；药物相互作用；IRIS；难以估计药物剂量 但是对无有效治疗的OIs来说，利大于弊 隐孢子虫/微孢子虫病 进行性多灶性白质脑病 (PML) KS 肺孢子菌肺炎,机会性感染,52,要点 (3),CD4100并出现发热, 体重减轻和腹泻时； ART期间出现任何脓肿时；免疫功能状态差且碱性磷酸酶升高时；贫血和出现全身症状时怀疑MAC 弓形虫脑病典型表现为灶性脑病。头痛+发热/低热时应高度怀疑弓形虫脑病。 HIV病人出现急性或亚急性视力障碍，如视力模糊或飞蚊症，特别是单侧，考虑CMV,机会性感染,53,要点 (4),单纯疱疹可通过粘膜直接接触传播，可在口周引起瘙痒性水疱和生殖器疱疹样病变。 带状疱疹表现为剧烈疼痛，沿单侧神经分支分布的疱疹，破溃后形成结疤和溃疡。 PCP的典型表现为进行性呼吸困难+发热+干咳；血氧不足；乳酸脱氢酶升高；X线胸片显示对称肺门间隙浸润扩散，呈蝴蝶状,机会性感染,54,要点 (5),口腔念珠菌病包括伪膜性(口腔或口咽部粘膜或舌头出现无痛、白色脂类斑块，容易被刮下)和红斑性(前部/后部/上颚成片红斑)。 隐球菌感染最常见表现为亚急性脑膜炎或脑炎；有些病人出现不典型肺炎。 青霉菌病为地方病，见于我国南方，表现为发热、贫血、体重下降、出现全身疱疹。,机会性感染,55,
