2015抗菌药物指导原则 ppt课件.ppt

抗菌药物临床应用指导原则 （国卫办医发201543 号附件 ） 解放军区总医院 药剂科 主讲人：张俊熙 2004年，国家卫生计生行政部门、中医药管理 和总后勤部卫生部发布实施了抗菌药物临床应用 指导原则，对规范抗菌药物临床应用起到了积极 作用，得到了行业的广泛认可。近年来的监测显示 ，我国各感染性疾病的致病原组成与耐药性发生了 变化。为此，成立了以钟南山院士为组长的修订工 作组，根据细菌耐药变化趋势和相关学科发展情况 ，经深入研究并广泛征求意见,形成了抗菌药物临 床应用指导原则（2015年版）。 起草背景 抗菌药物临床应用指导原则 国卫办医发201543号 国家卫生计生委办公厅 国家中医药管理局办公室 解放军总后勤部 卫生部药品器材局 2015年7月24日 指导原则指导原则目录目录 vv第一部分第一部分 抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则 vv第二部分第二部分 抗菌药物临床应用管理抗菌药物临床应用管理 vv第三部分第三部分 各类抗菌药物的适应证和注意各类抗菌药物的适应证和注意 事项事项 vv第四部分第四部分 各类细菌性感染的经验性抗菌各类细菌性感染的经验性抗菌 治疗原则治疗原则 指导原则指导原则第一部分第一部分 -抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则 n n 抗菌药物抗菌药物治疗性治疗性应用的基本原则应用的基本原则 n n 抗菌药物抗菌药物预防性预防性应用的基本原则应用的基本原则 n n 抗菌药物在抗菌药物在特殊特殊病理、生理状况患者中应用病理、生理状况患者中应用 的基本原则的基本原则 (一)抗菌药物治疗性用药的基本原则 1. 诊断为细菌感染者，方有指征应用抗菌药物 。 2. 尽早查明感染病原，根据病原种类及药敏试 验结果选用抗菌药物。 3. 抗菌药物的经验治疗。 4. 按照药物的抗菌作用特点及体内过程特点选 择用药。 5. 综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点 制定治疗方案。 1. 诊断为细菌感染者，方有指征应用抗菌药物 。 根据患者的症状、体征、实验室检查或放射 、超声等影像学结果，诊断为细菌、真菌感染者 方有指征应用抗菌药物；由结核分枝杆菌、非结 核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次 体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征 应用抗菌药物。缺乏细菌及上述病原微生物感染 的临床或实验室证据，诊断不能成立者，以及病 毒性感染者，均无应用抗菌药物指征。 2.尽早查明感染病原，根据病原种类及药敏试验 结果选用抗菌药物。 抗菌药物品种的选用，原则上应根据病原菌 种类及病原菌对抗菌药物敏感性，即细菌药物敏 感试验（以下简称药敏试验）的结果而定。因此 有条件的医疗机构，对临床诊断为细菌性感染的 患者应在开始抗菌治疗前，及时留取相应合格标 本（尤其血液等无菌部位标本）送病原学检测， 以尽早明确病原菌和药敏结果，并据此调整抗菌 药物治疗方案。 3. 抗菌药物的经验治疗。 对于临床诊断为细菌性感染的患者，在未获 知细菌培养及药敏结果前，或无法获取培养标本 时，可根据患者的感染部位、基础疾病、发病情 况、发病场所、既往抗菌药物用药史及其治疗反 应等推测可能的病原体，并结合当地细菌耐药性 监测数据，先给予抗菌药物经验治疗。待获知病 原学检测及药敏结果后，结合先前的治疗反应调 整用药方案；对培养结果阴性的患者，应根据经 验治疗的效果和患者情况采取进一步诊疗措施。 4. 按照药物的抗菌作用特点及体内过程特 点选择用药。 各种抗菌药物的药效学和人体药动学特点 不同，因此各有不同的临床适应证。临床医师 应根据各种抗菌药物的药学特点，按临床适应 证（参见“各类抗菌药物适应证和注意事项”） 正确选用抗菌药物。 5. 综合患者病情、病原菌种类及抗菌药 物特点制定治疗方案。 根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者 的生理、病理情况及抗菌药物药效学和药动学证据 制订抗菌治疗方案，包括抗菌药物的选用品种、剂 量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。在 制订治疗方案时应遵循下列原则： (4). 给药次数 (5). 疗程 (6). 抗菌药物的联合应用 (1). 品种选择 (2). 给药剂量 (3). 给药途径 (1). 品种选择 根据病原菌种类及药敏试验结果尽可能选择 针对性强、窄谱、安全、价格适当的抗菌药物。 进行经验治疗者可根据可能的病原菌及当地耐药 状况选用抗菌药物。 (2). 给药剂量 一般按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。 治疗重症感染（如血流感染、感染性心内膜炎等 ）和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神 经系统感染等），抗菌药物剂量宜较大（治疗剂 量范围高限）；而治疗单纯性下尿路感染时，由 于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用 较小剂量（治疗剂量范围低限）。 (3). 给药途径 对于轻、中度感染的大多数患者，应予口服治 疗，选取口服吸收良好的抗菌药物品种，不必采用 静脉或肌内注射给药。 仅在下列情况下可先予以注射给药： 不能口服或不能耐受口服给药的患者（如吞咽 困难者）； 患者存在明显可能影响口服药物吸收的情况（ 如呕吐、严重腹泻、胃肠道病变或肠道吸收功能障 碍等）； 所选药物有合适抗菌谱，但无口服剂型； (3). 给药途径 需在感染组织或体液中迅速达到高药物浓度以 达杀菌作用者（如感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎 等）； 感染严重、病情进展迅速，需给予紧急治疗的 情况（如血流感染、重症肺炎患者等）； 患者对口服治疗的依从性差。肌内注射给药时 难以使用较大剂量，其吸收也受药动学等众多因素 影响，因此只适用于不能口服给药的轻、中度感染 者，不宜用于重症感染者。 (3). 给药途径 接受注射用药的感染患者经初始注射治疗病情好 转并能口服时，应及早转为口服给药。 抗菌药物的局部应用宜尽量避免：皮肤黏膜局部 应用抗菌药物后，很少被吸收，在感染部位不能达到 有效浓度，反而易导致耐药菌产生，因此治疗全身性 感染或脏器感染时应避免局部应用抗菌药物。 (3). 给药途径 全身给药后在感染部位难以达到有效治疗浓度时 加用局部给药作为辅助治疗（如治疗中枢神经系统感 染时某些药物可同时鞘内给药，包裹性厚壁脓肿脓腔 内注入抗菌药物等）； 眼部及耳部感染的局部用药等； 某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的感染可 采用抗菌药物局部应用或外用，但应避免将主要供全 身应用的品种作局部用药。 (3). 给药途径 局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致 耐药性和过敏反应的抗菌药物。青霉素类、头孢菌素 类等较易产生过敏反应的药物不可局部应用。氨基糖 苷类等耳毒性药不可局部滴耳。 (4). 给药次数 为保证药物在体内能发挥最大药效，杀灭感 染灶病原菌，应根据药动学和药效学相结合的 原则给药。青霉素类、头孢菌素类和其他-内 酰胺类、红霉素、克林霉素等时间依赖性抗菌 药，应一日多次给药。氟喹诺酮类和氨基糖苷 类等浓度依赖性抗菌药可一日给药一次。 (5).疗程 抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至 体温正常、症状消退后7296 小时，有局部病 灶者需用药至感染灶控制或完全消散。但血流 感染、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒 、布鲁菌病、骨髓炎、B 组链球菌咽炎和扁桃 体炎、侵袭性真菌病、结核病等需较长的疗程 方能彻底治愈，并减少或防止复发。 (6). 抗菌药物的联合应用 单一药物可有效治疗的感染不需联合用药，仅在下 列情况时有指征联合用药： 1）.病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严 重感染。 2）.单一抗菌药物不能控制的严重感染，需氧菌及厌氧 菌混合感染，2 种及2 种以上复数菌感染，以及多重耐 药菌或泛耐药菌感染。 3）.需长疗程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐 药性的感染，如某些侵袭性真菌病；或病原菌含有不同 生长特点的菌群，需要应用不同抗菌机制的药物联合使 用，如结核和非结核分枝杆菌。 (6). 抗菌药物的联合应用 4）.毒性较大的抗菌药物，联合用药时剂量可适当减少 ，但需有临床资料证明其同样有效。如两性霉素B 与氟 胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减 少，以减少其毒性反应。 联合用药时宜选用具有协同或相加作用的药物联合 ，如青霉素类、头孢菌素类或其他-内酰胺类与氨基糖 苷类联合。联合用药通常采用2 种药物联合，3 种及3 种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。 此外必须注意联合用药后药物不良反应亦可能增多。 ( (二二) ) 抗菌药物抗菌药物预防性预防性应用的基本原则应用的基本原则 一、非手术患者抗菌药物的预防性应用 二、围手术期抗菌药物的预防性应用 三、侵入性诊疗操作患者的抗菌药物的预 防应用 一、非手术患者抗菌药物的预防性应用 1. 预防用药目的 预防特定病原菌所致的或特定人群可能发生的感染。 2. 预防用药基本原则 1）.用于尚无细菌感染征象但暴露于致病菌感染的高 危人群。 2）.预防用药适应证和抗菌药物选择应基于循证医学 证据。 3）.应针对一种或二种最可能细菌的感染进行预防用 药，不宜盲目地选用广谱抗菌药或多药联合预防多种细 菌多部位感染。 一、非手术患者抗菌药物的预防性应用 4）.应限于针对某一段特定时间内可能发生的感染， 而非任何时间可能发生的感染。 5）.应积极纠正导致感染风险增加的原发疾病或基础 状况。可以治愈或纠正者，预防用药价值较大；原发疾 病不能治愈或纠正者，药物预防效果有限，应权衡利弊 决定是否预防用药。 6）.以下情况原则上不应预防使用抗菌药物：普通感 冒、麻疹、水痘等病毒性疾病；昏迷、休克、中毒、心 力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者；留置导尿 管、留置深静脉导管以及建立人工气道（包括气管插管 或气管切口）患者。 3. 对某些细菌性感染的预防用药指征与方案 在某些细菌性感染的高危人群中，有指征的预防 性使用抗菌药物，预防对象和推荐预防方案，见附录1 ：抗菌药物在预防非手术患者某些特定感染中的应用 。此外，严重中性粒细胞缺乏（ANC0.1×109/L）持 续时间超过7 天的高危患者和实体器官移植及造血干 细胞移植的患者，在某些情况下也有预防用抗菌药物 的指征，但由于涉及患者基础疾病、免疫功能状态、 免疫抑制剂等药物治疗史等诸多复杂因素，其预防用 药指征及方案需参阅相关专题文献。 预防感染种类抗 菌 预防用药对象药物选择 风湿热复发 风湿性心脏病儿童患者 经常发生链球菌咽峡炎或风湿热的儿 童及成人 苄星青霉素 青霉素V 感染性心内膜炎 心内膜炎高危患者，在接受牙科或口腔 操作前 阿莫西林或氨苄西林 青霉素过敏用克林霉 素 流行性脑脊髓膜 炎 流脑流行时托儿所、部队、学校中的 密切接触者，患者家庭中的儿童 利福平(孕妇不用) 环丙沙星（限成人） 头孢曲松 流感嗜血杆菌脑 膜炎 患者家庭中未经免疫接种的4岁儿童 有发病者的幼托机构中2岁未经免疫 的儿童 幼托机构在60天内发生2例以上患者 ，且入托对象未接种疫苗时，应对入托 对象和全部工作人员预防用药 利福平(孕妇不用) 附录1 抗菌药物在预防非手术患者某些特定感染中的应用 预防感染种类 抗菌 预防用药对象药物选择 脾切除后菌血 症 脾切除后儿 童 定期接种肺炎链球菌、B型流感嗜血杆菌疫苗 和四价脑膜炎奈瑟菌疫苗 5岁：每日阿莫西林或青霉素V口服,直到满 5岁 5岁：每日青霉素口服，至少1年 患镰状细胞 贫血和地中海 贫血儿童(功能 无脾） 根据年龄定期接种上述疫苗 5岁：每日青霉素V口服，直到满 5岁 5岁：每日青霉素口服，有人建议至少用药 至18岁 出现发热时可予阿莫西林/克拉维酸或头孢呋 辛 青霉素过敏者可予TMP/SMZ或克拉霉素 预防感染种类 抗菌 预防用药对象药物选择 新生儿淋病奈 瑟菌或衣原体 眼炎 每例新生儿 四环素或红霉素眼药水 滴眼 肺孢菌病 艾滋病患者CD4细胞计数 200/mm3者 造血干细胞移植及实体器官移植受 者 SMZ / TMP 百日咳 与百日咳患者密切接触的幼儿和年老 体弱者 红霉素 新生儿B组溶血 性链球菌（GBS ）感染 孕妇有GBS菌尿症 妊娠3537周阴道和肛拭培养筛 查有GBS寄殖 孕妇有以下情况之一者：37周 早产；羊膜早破18小时；围产期 发热，体温38以上者；以往出生 的新生儿有该菌感染史者 青霉素G 氨苄西林 青霉素过敏但发生过敏 性休克危险性小者：头 孢唑啉 青霉素过敏，有发生过 敏性休克危险性：克林 霉素或红霉素 实验室相关感染 实验室暴露于布鲁菌 高危者(接触量多) 多西环素+利福平 低危者(接触量少) 每周2次血清试验，转阳时开始用 药，方案同上 妊娠妇女 SMZ / TMP±利福平 实验室暴露于鼠疫耶尔森 菌 多西环素或SMZ / TMP 注：1疟疾、甲型流感、巨细胞病毒感染、对乙型或丙型病毒性肝炎或HIV 患者血或其 他体液组织的职业暴露等寄生虫或病毒感染时亦有预防用药指征，未包括在本表内。 2高危患者：进行任何损伤牙龈组织、牙周区域或口腔黏膜操作伴有以下心脏基 础疾病的患者：（1）人工瓣膜；（2）既往有感染性心内膜炎病史；（3心脏移植术后 发生的瓣膜病变；（4）先天性心脏疾病合并以下情况：未纠正的发绀型先心病（包括 姑息分流术），通过导管或手术途径植入异物或装置的先心手术后的前6 个月，先心缺 损修补术植入补片后仍有残留缺损及分流。 二、围手术期抗菌药物的预防性应用 1. 预防用药目的 主要是预防手术部位感染，包括浅表切口感染、 深部切口感染和手术所涉及的器官/腔隙感染，但不 包括与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部 位感染。 二、围手术期抗菌药物的预防性应用 2. 预防用药原则 围手术期抗菌药物预防用药，应根据手术切口类别 （表1-1）、手术创伤程度、可能的污染细菌种类、手 术持续时间、感染发生机会和后果严重程度、抗菌药 物预防效果的循证医学证据、对细菌耐药性的影响和 经济学评估等因素，综合考虑决定是否预防用抗菌药 物。但抗菌药物的预防性应用并不能代替严格的消毒 、灭菌技术和精细的无菌操作，也不能代替术中保温 和血糖控制等其他预防措施。 1.清洁手术（类切口）： 手术脏器为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤， 也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界 相通的器官。手术部位无污染，通常不需预防用抗菌 药物。但在下列情况时可考虑预防用药： 手术范围大、手术时间长、污染机会增加； 手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果 者，如头颅手术、心脏手术等； 异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起 搏器放置、人工关节置换等； 有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下（ 尤其是接受器官移植者）、营养不良等患者。 2.清洁-污染手术（类切口）：手术部位存在大量人 体寄殖菌群，手术时可能污染手术部位引致感染，故 此类手术通常需预防用抗菌药物。 3.污染手术（类切口）：已造成手术部位严重污染 的手术。此类手术需预防用抗菌药物。 4.污秽-感染手术（类切口）：在手术前即已开始治 疗性应用抗菌药物，术中、术后继续，此不属预防应 用范畴。 切口类别 定义 类切口 （清洁手术） 手术不涉及炎症区，不涉及呼吸道、消化道、 泌尿生殖道等人体与外界相通的器官 类切口 （清洁污染 手术） 上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手 术，或经以上器官的手术，如经口咽部手术、 胆道手术、子宫全切除术、经直肠前列腺手术 ，以及开放性骨折或创伤手术等 类切口 （污染手术） 造成手术部位严重污染的手术，包括：手术涉 及急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容物有明 显溢出污染；新鲜开放性创伤但未经及时扩创 ；无菌技术有明显缺陷如开胸心脏按压者 类切口 （污秽感染 手术） 有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或 脏器穿孔的手术 表1-1 手术切口类别 3. 抗菌药物品种选择 1).根据手术切口类别、可能的污染菌种类及其对抗菌药 物敏感性、药物能否在手术部位达到有效浓度等综合考虑 。 2).选用对可能的污染菌针对性强、有充分的预防有效的 循证医学证据、安全、使用方便及价格适当的品种。 3).应尽量选择单一抗菌药物预防用药，避免不必要的联 合使用。预防用药应针对手术路径中可能存在的污染菌。 如心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和骨科手术等 经皮肤的手术，通常选择针对金黄色葡萄球菌的抗菌药物 。结肠、直肠和盆腔手术，应选用针对肠道革兰阴性菌和 脆弱拟杆菌等厌氧菌的抗菌药物。 3. 抗菌药物品种选择 4).头孢菌素过敏者，针对革兰阳性菌可用万古霉素、去 甲万古霉素、克林霉素；针对革兰阴性杆菌可用氨曲南、 磷霉素或氨基糖苷类。 5).对某些手术部位感染会引起严重后果者，如心脏人工 瓣膜置换术、人工关节置换术等，若术前发现有耐甲氧西 林金黄色葡萄球菌（MRSA）定植的可能或者该机构MRSA 发生率高，可选用万古霉素、去甲万古霉素预防感染，但 应严格控制用药持续时间。 3. 抗菌药物品种选择 6).不应随意选用广谱抗菌药物作为围手术期预防用药。 鉴于国内大肠埃希菌对氟喹诺酮类药物耐药率高，应严格 控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。 7).常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择，见附录2 ：抗菌药物在围手术期预防应用的品种选择。 4. 给药方案 1).给药方法：给药途径大部分为静脉输注，仅有少数为 口服给药。 静脉输注应在皮肤、黏膜切开前0.51 小时内或麻醉 开始时给药，在输注完毕后开始手术，保证手术部位暴 露时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中沾 染细菌的药物浓度。万古霉素或氟喹诺酮类等由于需输 注较长时间，应在手术前12 小时开始给药。 4. 给药方案 2).预防用药维持时间：抗菌药物的有效覆盖时间应 包括整个手术过程。手术时间较短（2 小时）的清洁 手术术前给药一次即可。如手术时间超过3 小时或超过 所用药物半衰期的2 倍以上，或成人出血量超过1500ml ，术中应追加一次。清洁手术的预防用药时间不超过24 小时，心脏手术可视情况延长至48 小时。清洁-污染手 术和污染手术的预防用药时间亦为24 小时，污染手术必 要时延长至48 小时。过度延长用药时间并不能进一步提 高预防效果，且预防用药时间超过48 小时，耐药菌感染 机会增加。 附录2：抗菌药物在围手术期预防应用的品种选择1，2 手术名称 切口类别 可能的 污染菌 抗菌药物选择 脑外科手术 （清洁，无 植入物） 金黄色葡萄球菌 ，凝固酶阴性葡 萄球菌 第一、二代头孢菌素3， MRSA感染高发医疗机构的高 危患者可用（去甲）万古霉素 脑外科手术 （经鼻窦、 鼻腔、口咽 部手术） 金黄色葡萄球菌 ，链球菌属，口 咽部厌氧菌（如 消化链球菌） 第一、二代头孢菌素3 ± 5甲 硝唑，或克林霉素+庆大霉素 脑脊液分流 术 金黄色葡萄球菌 ，凝固酶阴性葡 萄球菌 第一、二代头孢菌素3 ， MRSA感染高发医疗机构的高 危患者可用（去甲）万古霉素 脊髓手术 金黄色葡萄球菌 ，凝固酶阴性葡 萄球菌 第一、二代头孢菌素3 手术名称 切口类别 可能的 污染菌 抗菌药物选择 眼科手术（如白 内障、青光眼或 角膜移植、泪囊 手术、眼穿通伤 ） 金黄色葡萄球菌， 凝固酶阴性葡萄球 菌 局部应用妥布霉素或左氧 氟沙星等 头颈部手术(经口 咽部黏膜） 金黄色葡萄球菌， 链球菌属，口咽部 厌氧菌（如消化链 球菌） 第一、二代头孢菌素3 ± 5甲硝唑，或克林霉素+庆 大霉素 颌面外科（下颌 骨折切开复位或 内固定，面部整 形术有移植物手 术，正颌手术） 金黄色葡萄球菌， 凝固酶阴性葡萄球 菌 第一、二代头孢菌素3 耳鼻喉科（复杂 性鼻中隔鼻成形 术，包括移植） 金黄色葡萄球菌， 凝固酶阴性葡萄球 菌 第一、二代头孢菌素3 手术名称 切口类别 可能的 污染菌 抗菌药物选择 头颈部手术（恶性 肿瘤，不经口咽部 黏膜） 金黄色葡萄球菌， 凝固酶阴性葡萄球 菌 第一、二代头孢菌素3 乳腺手术（乳腺癌 、乳房成形术，有 植入物如乳房重建 术） 金黄色葡萄球菌， 凝固酶阴性葡萄球 菌，链球菌属 第一、二代头孢菌素3 肝、胆系统及胰腺 手术 革兰阴性杆菌，厌 氧菌(如脆弱类杆菌 ) 第一、二代头孢菌素/头孢曲 松3 ± 5甲硝唑， 或头霉素 类 胃、十二指肠、小 肠手术 革兰阴性杆菌，链 球菌属，口咽部厌 氧菌(如消化链球菌 ) 第一、二代头孢菌素3 ，或 头霉素类 结肠、直肠、阑尾 手术 革兰阴性杆菌，厌 氧菌(如脆弱类杆菌 ) 第一、二代头孢菌素 3 ± 5 甲硝唑， 或头孢曲松± 5甲 硝唑 手术名称 切口类别 可能的污 染菌 抗菌药物选择 胸外科手术(食管 、肺) 金黄色葡萄球菌， 凝固酶阴性葡萄球 菌，肺炎链球菌， 革兰阴性杆菌 第一、二代头孢菌素3 心血管手术(腹主 动脉重建、下肢手 术切口涉及腹股沟 、任何血管手术植 入人工假体或异物 ，心脏手术、安装 永久性心脏起搏器 ) 金黄色葡萄球菌， 凝固酶阴性葡萄球 菌 第一、二代头孢菌素3 ， MRSA感染高发医疗机构 的高危患者可用（去甲） 万古霉素 手术名称 切口类别 可能的 污染菌 抗菌药物选择 经直肠前列腺活检 革兰阴性杆菌 氟喹诺酮类4 泌尿外科手术：进入泌 尿道或经阴道的手术（ 经尿道膀胱肿瘤或前列 腺切除术、异体植入及 取出，切开造口、支架 的植入及取出）及经皮 肾镜手术 革兰阴性杆菌第一、二代头孢菌素3 ，或氟喹诺酮类4 泌尿外科手术：涉及肠 道的手术 革兰阴性杆菌， 厌氧菌 第一、二代头孢菌素3 ，或氨基糖苷类+甲硝 唑 有假体植入的泌尿系统 手术 葡萄球菌属，革 兰阴性杆菌 第一、二代头孢菌素 3+氨基糖苷类，或万 古霉素 手术名称 切口类别 可能的污 染菌 抗菌药物选择 经阴道或经腹腔子 宫切除术 革兰阴性杆菌，肠球 菌属，B组链球菌， 厌氧菌 第一、二代头孢菌素3 （经阴道加用甲硝唑 ），或头霉素类 腹腔镜子宫肌瘤剔 除术（使用举宫器 ） 革兰阴性杆菌，肠球 菌属，B组链球菌， 厌氧菌 第一、二代头孢菌素 3±5甲硝唑，或头霉 素类 羊膜早破或剖宫产 术 革兰阴性杆菌，肠球 菌属，B组链球菌， 厌氧菌 第一、二代头孢 菌素 3±5甲硝唑 人工流产-刮宫术 引产术 革兰阴性杆菌，肠球 菌属，链球菌，厌氧 菌(如脆弱类杆菌) 第一、二代头孢 菌素 3±5甲硝唑，或多西 环素 会阴撕裂修补术 革兰阴性杆菌，肠球 菌属，链球菌，厌氧 菌(如脆弱类杆菌) 第一、二代头孢 菌3 ±5甲硝唑 手术名称 切口类别 可能的污 染菌 抗菌药物选择 皮瓣转移术（游离或 带蒂）或植皮术 金黄色葡萄球菌，凝 固酶阴性葡萄球菌， 链球菌属，革兰阴性 菌 第一、二代头孢菌素3 关节置换成形术、截 骨、骨内固定术、腔 隙植骨术、脊柱术（ 应用或不用植入物、 内固定物） 金黄色葡萄球菌，凝 固酶阴性葡萄球菌， 链球菌属 第一、二代头孢菌素3 ，MRSA感染高发医疗 机构的高危患者可用 （去甲）万古霉素 外固定架植入术 金黄色葡萄球菌，凝 固酶阴性葡萄球菌， 链球菌属 第一、二代头孢 菌素 3 截肢术 金黄色葡萄球菌，凝 固酶阴性葡萄球菌， 链球菌属，革兰阴性 菌，厌氧菌 第一、二代头孢菌素3 ± 5甲硝唑 开放骨折内固定术 注： 1所有清洁手术通常不需要预防用药，仅在有 前述特定指征时使用。 2胃十二指肠手术、肝胆系统手术、结肠和直 肠手术、阑尾手术、或类切口的妇产科手术， 如果患者对-内酰胺类抗菌药物过敏，可用克林素 霉+氨基糖苷类，或氨基糖苷类+甲硝唑。 3有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为头 孢唑啉，第二代头孢菌素主要为头孢呋辛。 4我国大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率高，预 防应用需严加限制。 5表中“±”是指两种及两种以上药物可联合应用 ，或可不联合应用。 随着放射介入和内镜诊疗等微创技术的快速 发展和普及，我国亟待规范诊疗操作患者的抗菌 药物预防应用。根据现有的循证医学证据、国际 有关指南推荐和国内专家的意见，对部分常见特 殊诊疗操作的预防用药提出了建议，见附录3:特 殊诊疗操作抗菌药物预防应用的建议。 三、侵入性诊疗操作患者的抗菌药物 的预防应用 附录3 特殊诊疗操作抗菌药物预防应用的建议 诊疗操作名称预防用药建议推荐药物 血管（包括冠状动脉 ）造影术、成形术、 支架植入术及导管内 溶栓术 不推荐常规预防用药。对于7天内 再次行血管介入手术者、需要留 置导管或导管鞘超过24小时者， 则应预防用药 第一代头孢菌 素 主动脉内支架植入术高危患者建议使用1次 第一代头孢菌 素 下腔静脉滤器植入术不推荐预防用药 先天性心脏病封堵术建议使用1次第一代头孢菌 素 心脏射频消融术建议使用1次第一代头孢菌 素 诊疗操作名称预防用药建议推荐药物 血管畸形、动脉瘤、 血管栓塞术 通常不推荐，除非存在皮肤坏 死 第一代头孢菌 素 脾动脉、肾动脉栓塞 术 建议使用，用药时间不超过24 小时 第一代头孢菌 素 肝动脉化疗栓塞（ TACE） 建议使用，用药时间不超过24 小时 第一、二代头 孢菌素±甲硝 唑 肾、肺或其他（除肝 外）肿瘤化疗栓塞 不推荐预防用药 子宫肌瘤-子宫动脉栓 塞术 不推荐预防用药 诊疗操作名称预防用药建议推荐药物 食管静脉曲张硬化治疗 建议使用，用药时间不 超过24小时 第一、二代头孢菌 素,头孢 过敏患者 可考虑氟喹诺酮类 经颈静脉肝内门腔静脉 分流术(TIPS) 建议使用，用药时间不 超过24小时 氨苄西林/舒巴坦 或阿莫西林/克拉 维酸 肿瘤的物理消融术（包 括射频、微波和冷冻等 ） 不推荐预防用药 经皮椎间盘摘除术及臭 氧、激光消融术 建议使用第一、二代头孢菌 素 经内镜逆行胰胆管造影 （ERCP） 建议使用1次 第二代头孢菌素或 头孢曲松 诊疗操作名称预防用药建议推荐药物 经皮肝穿刺胆道引流 或支架植入术 建议使用 第一、二代头孢菌 素，或头霉素类 经皮内镜胃造瘘置管 建议使用，用药时间不超 过24小时 第一、二代头孢菌 素 内镜黏膜下剥离术 （ESD） 一般不推荐预防用药;如 为高危切除(大面积切除, 术中穿孔等)可以使用， 不超过24小时 第一、二代头孢菌 素 输尿管镜和膀胱镜检 查，尿动力学检查； 震波碎石术 术前尿液检查无菌者，通 常不需预防用药。但对于 高龄、免疫缺陷状态、存 在解剖异常等高危因素者 ，可予预防用药 氟喹诺酮类； SMX/TMP； 第一、二代头孢菌 素； 氨基糖苷类 诊疗操作名称预防用药建议推荐药物 腹膜透析管植入术建议使用1次第一代头孢菌素 隧道式血管导管或药盒置入术不推荐预防用药 淋巴管造影术建议使用1次第一代头孢菌素 注：1.操作前半小时静脉给药。 2.手术部位感染预防用药有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为 头孢唑啉，第二代头孢菌素主要为头孢呋辛。 3.我国大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率高，预防应用应严加限制。 ( (三三) )抗菌药物在抗菌药物在特殊特殊病理、生理状况病理、生理状况 患者中应用的基本原则患者中应用的基本原则 一、肾功能减退患者抗菌药物的应用 二、肝功能减退患者抗菌药物的应用 三、老年患者抗菌药物的应用 四、新生儿患者抗菌药物的应用 五、小儿患者抗菌药物的应用 六、妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用 （一）基本原则 许多抗菌药物在人体内主要经肾排出，某些抗 菌药物具有肾毒性，肾功能减退的感染患者应用抗 菌药物的原则如下： 1.尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时 ，严密监测肾功能情况。 一、肾功能减退患者抗菌药物的应用（表1-2） （一）基本原则 2.根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验 结果等选用无肾毒性或肾毒性较低的抗菌药物。 3.使用主要经肾排泄的药物，须根据患者肾功能 减退程度以及抗菌药物在人体内清除途径调整给药 剂量及方法。 一、肾功能减退患者抗菌药物的应用（表1-2） （二）抗菌药物的选用及给药方案调整 根据抗菌药物体内过程特点及其肾毒性，肾功能 减退时抗菌药物的选用有以下几种情况。 1.主要由肝胆系统排泄，或经肾脏和肝胆系统同时 排出的抗菌药物用于肾功能减退者，维持原治疗量或 剂量略减。 2.主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻 度肾毒性的抗菌药物，肾功能减退者可应用，可按照 肾功能减退程度（以内生肌酐清除率为准）调整给药 方案。 （二）抗菌药物的选用及给药方案调整 3.肾毒性抗菌药物避免用于肾功能减退者，如确有 指征使用该类药物时，宜进行血药浓度监测，据以调 整给药方案，达到个体化给药，疗程中需严密监测患 者肾功能。 4.接受肾脏替代治疗患者应根据腹膜透析、血液透 析和血液滤过对药物的清除情况调整给药方案。 注：1轻度肾功能减退时按原治疗量，只有严重 肾功能减退者需减量。 2该药有明显肾毒性，虽肾功能减退者不需调 整剂量，但可加重肾损害。 3非肾毒性药，因静脉制剂中赋形剂（环糊精 ）蓄积，当内生肌酐清除率（Ccr）30ml/min 时 避免应用或改口服。 4非肾毒性药，因静脉制剂中赋形剂（环糊精 ）蓄积，当内生肌酐清除率（Ccr）50ml/min 时 避免应用或改口服。 二、肝功能减退患者抗菌药物的应用（表1-3） 肝功能减退时，抗菌药物的选用及剂量调整需要考虑肝功 能减退对该类药物体内过程的影响程度，以及肝功能减退时该 类药物及其代谢物发生毒性反应的可能性。由于药物在肝脏代 谢过程复杂，不少药物的体内代谢过程尚未完全阐明，根据现 有资料，肝功能减退时抗菌药物的应用有以下几种情况： （一）药物主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢，肝功能 减退时清除减少，并可导致毒性反应的发生，肝功能减退患者 应避免使用此类药物，如氯霉素、利福平、红霉素酯化物等。 二、肝功能减退患者抗菌药物的应用（表1-3） （二）药物主要由肝脏清除，肝功能减退时清除明显减少，但 并无明显毒性反应发生，肝病时仍可正常应用，但需谨慎，必 要时减量给药，治疗过程中需严密监测肝功能。 红霉素等大环内酯类（不包括酯化物）、克林霉素、林可 霉素等属于此类。 二、肝功能减退患者抗菌药物的应用（表1-3） （三）药物经肝、肾两途径清除，肝功能减退者药物清除减少 ，血药浓度升高，同时伴有肾功能减退的患者血药浓度升高尤 为明显，但药物本身的毒性不大。严重肝病患者，尤其肝、肾 功能同时减退的患者在使用此类药物时需减量应用。经肾、肝 两途径排出的青霉素类、头孢菌素类等均属此种情况。 （四）药物主要由肾排泄，肝功能减退者不需调整剂量。氨基 糖苷类、糖肽类抗菌药物等属此类。 三、老年患者抗菌药物的应用 由于老年人组织器官呈生理性退行性变，免疫功能下 降，一旦罹患感染，在应用抗菌药物时需注意以下事项： （一）老年人肾功能呈生理性减退，按一般常用量接受主 要经肾排出的抗菌药物时，由于药物自肾排出减少，可导 致药物在体内积蓄，血药浓度增高，易发生药物不良反应 。因此老年患者，尤其是高龄患者接受主要自肾排出的抗 菌药物时，可按轻度肾功能减退减量给药。青霉素类、头 孢菌素类和其他-内酰胺类的大多数品种即属此类情况。 三、老年患者抗菌药物的应用 （二）老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物， 无用药禁忌者可首选青霉素类、头孢菌素类等-内酰胺类 抗菌药物。氨基糖苷类具有肾、耳毒性，应尽可能避免应 用。万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁等药物应在有明 确应用指征时慎用，必要时进行血药浓度监测，并据此调 整剂量，使给药方案个体化，以达到用药安全、有效的目 的。 四、新生儿患者抗菌药物的应用 新生儿期一些重要器官尚未完全发育成熟，在此期间其 生长发育随日龄增加而迅速变化，因此新生儿感染使用抗菌 药物时需注意以下事项。 （一）新生儿期肝、肾均未发育成熟，肝代谢酶的产生不足 或缺乏，肾清除功能较差，因此新生儿感染时应避免应用毒 性大的抗菌药物，包括主要经肾排泄的氨基糖苷类、万古霉 素、去甲万古霉素等，以及主要经肝代谢的氯霉素等。确有 应用指征时，需进行血药浓度监测，据此调整给药方案，个 体化给药，以使治疗安全有效。 四、新生儿患者抗菌药物的应用 （二）新生儿期避免应用可能发生严重不良反应的抗菌药物 (表1-4)。可影响新生儿生长发育的四环素类、喹诺酮类应避 免应用，可导致脑性核黄疸及溶血性贫血的磺胺类药和呋喃 类药应避免应用。 （三）新生儿期由于肾功能尚不完善，主要经肾排出的青霉 素类、头孢菌素类等-内酰胺类药物需减量应用，以防止药 物在体内蓄积导致严重中枢神经系统毒性反应的发生。 （四）新生儿的组织器官日益成熟，抗菌药物在新生儿的药 动学亦随日龄增长而变化，因此使用抗菌药物时应按日龄调 整给药方案。 小儿患者在应用抗菌药物时应注意以下几点： （一）氨基糖苷类：该类药物有明显耳、肾毒性，小儿 患者应避免应用。临床有明确应用指征且又无其他毒性 低的抗菌药物可供选用时，方可选用该类药物，并在治 疗过程中严密观察不良反应。有条件者应进行血药浓度 监测，根据结果个体化给药。 五、小儿患者抗菌药物的应用 （二）糖肽类：该类药有一定肾、耳毒性，小儿患者仅 在有明确指征时方可选用。在治疗过程中应严密观察不 良反应，有条件者应进行血药浓度监测，个体化给药。 （三）四环素类：可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良， 不可用于8 岁以下小儿。 （四）喹诺酮类：由于对骨骼发育可能产生不良影响， 该类药物避免用于18 岁以下未成年人。 五、小儿患者抗菌药物的应用 （一）妊娠期患者抗菌药物的应用 妊娠期抗菌药物的应用需考虑药物对母体和胎儿两 方面的影响。 1.对胎儿有致畸或明显毒性作用者，如利巴韦林，妊娠 期禁用。 2.对母体和胎儿均有毒性作用者，如氨基糖苷类、四环 素类等，妊娠期避免应用；但在有明确应用指征，经权 衡利弊，用药时患者的受益大于可能的风险时，也可在 严密观察下慎用。氨基糖苷类等抗菌药物有条件时应进 行血药浓度监测。 六、妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用 （一）妊娠期患者抗菌药物的应用 3.药物毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，也无致畸 作用者，妊娠期感染时可选用。如青霉素类、头孢菌素 类等-内酰胺类抗菌药物。 美国食品和药物管理局（FDA）按照药物在妊娠期 应用时的危险性分为A、B、C、D 及X 类，可供药物选 用时参考（表1-5）。 六、妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用 （二）哺乳期患者抗菌药物的应用 哺乳期患者接受抗菌药物后，某些药物可自乳汁分 泌，通常母乳中药物含量不高，不超过哺乳期患者每日 用药量的1%；少数药物乳汁中分泌量较高，如氟喹诺 酮类、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺甲噁唑、 甲氧苄啶、甲硝唑等。青霉素类、头孢菌素类等-内酰 胺类和氨基糖苷类等在乳汁中含量低。 （二）哺乳期患者抗菌药物的应用 然而无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳儿潜在 的影响，并可能出现不良反应，如氨基糖苷类可导致乳 儿听力减退，氯霉素可致乳儿骨髓抑制，磺胺甲噁唑等 可致核黄疸和溶血性贫血，四环素类可致乳齿黄染，青 霉素类可致过敏反应等。因此治疗哺乳期患者时应避免 用氨基糖苷类、喹诺酮类、四环素类、氯霉素、磺胺药 等哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳。 指导原则指导原则目录目录 vv第一部分第一部分 抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则 vv第二部分第二部分 抗菌药物临床应用管理抗菌药物临床应用管理 vv第三部分第三部分 各类抗菌药物的适应证和注意事项各类抗菌药物的适应证和注意事项 vv第四