CBP在非肾脏病领域中的应用.ppt

CBP在非肾脏病领域中的应用,连续性血液净化的演变,1960年，Scribner等提出连续性血液净化治疗理念 1977年，Kramer等在德国率先提出并实现CAVH 1979年，Bischoff采用了CVVH 1998年，Geelen采用了CVVHDF 经过50余年发展，派生出一系列CBP治疗方式。,2000年中国专家共识，将CRRT更名为连续性血液净化 CBP （Continuous Blood Purification）。 CBP的定义同时有所扩大，包括了血液灌流，血浆置换，体外膜氧合（膜肺，ECMO） ，分子吸附循环系统 （MARS），连续血浆分离吸附 （CPFA）。 但是CRRT的应用技术始终是广义CBP的基础。,CBP的命名,临床常用的CBP技术,连续性动脉静脉血液滤过（CAVH）1977 连续性静脉静脉血液滤过（CVVH）1979 连续性动脉静脉血液透析（CAVHD）1987-1989 连续性静脉静脉血液透析（CVVHD）1984-1985 连续性动脉静脉血液透析滤过（CAVHDF）1987-1989 连续性静脉静脉血液透析滤过（CVVHDF）1987-1989 缓慢连续性超滤（SCUF） 1980 连续性高通量透析（CHFD）1995 高容量血液滤过（HVHF） 1992 连续性血浆滤过吸附（CPFA） 1998 枸橼酸抗凝（CAC）1999,CBP的特点,血流动力学稳定 溶质清除率高 清除炎性介质 利于营养支持,CBP常用治疗模式参数的比较,CVVH 连续性血液滤过,CVVHD 连续性血液透析,CVVHDF 连续性血液透析滤过,SCUF缓慢持续超滤,CBP设备,血泵,置换液泵,透析液泵,废液泵,置换液袋,透析液袋,废液袋,加热器,显示屏,CBP血管通路,CBP血管通路,颈内静脉置管,锁骨下静脉置管,股静脉置管,CBP早期应用于重症急性肾衰竭。 现在CBP已走出肾脏替代治疗的局限性，成为危重病例的重要器官支持疗法，与机械通气和全胃肠外营养（TPN）地位同样重要。,CBP的临床应用,1、SIRS、Sepsis等各种高炎症因子血症 2、充血性心力衰竭、脑水肿等 3、严重的水、电解质、酸碱失衡 4、肝功能衰竭与肝移植术后的替代治疗 5、心肺转流术前、中与术后,CBP在非肾脏病领域的适应征,6、严重水钠潴留伴明显的器官水肿 7、挤压综合症与横纹肌溶解综合症 8、肿瘤溶解综合症 9、药物过量或中毒 10、重症急性胰腺炎 11、严重创伤、烧伤,CBP在非肾脏病领域的适应征,12、乳酸酸中毒 13、器官移植 14、甲亢危象 15、急性呼吸窘迫综合征 16、重症感染导致的高热 17、自身免疫性疾病 ,CBP在非肾脏病领域的适应征,MODS： 严重创伤、烧伤、大手术、休克和感染等过程中，在短时间内同时或相继出现两个或两个以上的器官功能损伤，以致不能维持内环境稳定的综合征。,CBP在MODS中的应用,MODS在高危人群中的发病率约6%7%，MODS是监护病房，外科和创伤病人死亡的重要原因，占外科ICU死亡病例的50%80% 单个器官衰竭的死亡率为15%30% 2个器官衰竭的死亡率为45%55% 3个器官衰竭的死亡率为80% 4个以上器官衰竭很少存活,MODS的流行病学,致病因素,激活机体免疫炎症反应,致炎因子抗炎因子,内皮细胞损伤,免疫功能紊乱,微循环衰竭,免疫麻痹,MODS,MODS的发病机制,CBP在MODS治疗中的作用,清除炎症介质，调节免疫平衡 替代肾脏功能，纠正氮质血症 纠正电解质、酸碱平衡 清除多余容量负荷 清除内/外源性毒素 控制体温 为营养和代谢支持创造条件,全身炎症反应综合征（SIRS） 指感染或非感染病因（创伤等）作用于机体而引起的难以控制的全身性瀑布式炎症反应的综合征。,细菌毒素：内毒素、外毒素 细胞因子：TNF-、IL-1、4、6、8、10、 TGF- 粘附分子：ICAM-1、VCAM-1 炎症介质：C3a、C5a 血管活性因子：白三烯、前列腺素、内皮素、NO 急性期反应蛋白：C-反应蛋白、 -抗胰蛋白酶 其他：心肌抑制因子、组织因子、激肽、热休克蛋白,参与SIRS的致病介质,对流：清除分子量小于30KD的炎性介质 吸附：清除分子量大于30KD的炎症介质,CBP清除炎症介质机制,清除炎症介质，调节免疫平衡 替代肾脏功能，纠正氮质血症 纠正电解质、酸碱平衡 清除多余容量负荷 清除内/外源性毒素 控制体温 为营养和代谢支持创造条件,CBP在MODS治疗中的作用,CBP能持续地控制氮质血症，不仅能清除小分子毒素，更能有效地清除中、大分子毒素。,清除炎症介质，调节免疫平衡 替代肾脏功能，纠正氮质血症 纠正电解质、酸碱平衡 清除多余容量负荷 清除内/外源性毒素 控制体温 为营养和代谢支持创造条件,CBP在MODS治疗中的作用,清除炎症介质，调节免疫平衡 替代肾脏功能，纠正氮质血症 纠正电解质、酸碱平衡 清除多余容量负荷 清除内/外源性毒素 控制体温 为营养和代谢支持创造条件,CBP在MODS治疗中的作用,清除炎症介质，调节免疫平衡 替代肾脏功能，纠正氮质血症 纠正电解质、酸碱平衡 清除多余容量负荷 清除内/外源性毒素 控制体温 为营养和代谢支持创造条件,CBP在MODS治疗中的作用,清除炎症介质，调节免疫平衡 替代肾脏功能，纠正氮质血症 纠正电解质、酸碱平衡 清除多余容量负荷 清除内/外源性毒素 控制体温 为营养和代谢支持创造条件,CBP在MODS治疗中的作用,清除炎症介质，调节免疫平衡 替代肾脏功能，纠正氮质血症 纠正电解质、酸碱平衡 清除多余容量负荷 清除内/外源性毒素 控制体温 为营养和代谢支持创造条件,CBP在MODS治疗中的作用,CVVHDF与CVVH相比提高AKI的存活率？,危重症AKI用CVVH治疗（超滤率12.5L/h）102例，CVVHDF（加透析液11.5L/h）治疗104例。3个月存活率CVVH组34%，CVVHDF组59%，P=0.0005。 Bellomo对此篇文章评价： 单中心、非设盲研究，不具备普遍意义； 标本小，随机不平衡，CVVH组心源性休克比 CVVHDF组多1倍，肾毒性AKI占1/2； 剂量计算不准确；置换液不标准（碳酸盐、乳酸盐）；稀释方法（前、后），前稀释法降低清除率814%。,Saudan KI 2006, 70：1312,CBP辅助治疗重症急性胰腺炎（SAP）,Ranson评分3分，APACHE 8分 占急性胰腺炎症例的20% 死亡率2030%,1990年以前，普遍采用早期手术； 目前SAP的治疗趋势是非手术的综合性治疗。,SAP治疗,(1)明确有胆道梗阻存在； (2)胰腺坏死合并感染； (3)急性腹腔间隙综合征； (4)胰腺脓肿或假性囊肿形成。,SAP的手术指征,CBP辅助治疗重症急性胰腺炎,清除血浆细胞因子和炎症介质 清除胰酶 纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，维持内稳态 减轻应激反应 减少血浆内毒素水平 改善机体免疫功能 改善SIRS、MODS症状 提供肠外营养支持的通路和条件,近年来的研究肯定了SIRS在SAP发病机制中的作用。 采用CRRT清除有关炎性介质，可以减轻和阻止SAP的进展。,CBP辅助治疗重症急性胰腺炎,清除血浆细胞因子和炎症介质 清除胰酶 纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，维持内稳态 减轻应激反应 减少血浆内毒素水平 改善机体免疫功能 改善SIRS、MODS症状 提供肠外营养支持的通路和条件,CBP辅助治疗重症急性胰腺炎,胰酶激活或进入血液循环是引起机体血管通透性改变、内稳态失调、白细胞过度激活及器官结构和功能损害的一个重要机制。 CBP可以清除血淀粉酶、脂肪酶、胰蛋白酶、弹性纤维酶、磷脂酶等。,CBP辅助治疗重症急性胰腺炎,清除血浆细胞因子和炎症介质 清除胰酶 纠正水、电解质、酸碱紊乱，维持内稳态 减轻应激反应 减少血浆内毒素水平 改善机体免疫功能 改善SIRS、MODS症状 提供肠外营养支持的通路和条件,CBP辅助治疗重症急性胰腺炎,清除血浆细胞因子和炎症介质 清除胰酶 纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，维持内稳态 减轻应激反应 减少血浆内毒素水平 改善机体免疫功能 改善SIRS、MODS症状 提供肠外营养支持的通路和条件,CBP辅助治疗重症急性胰腺炎,清除血浆细胞因子和炎症介质 清除胰酶 纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，维持内稳态 减轻应激反应 减少血浆内毒素水平 改善机体免疫功能 改善SIRS、MODS症状 提供肠外营养支持的通路和条件,CBP辅助治疗重症急性胰腺炎,清除血浆细胞因子和炎症介质 清除胰酶 纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，维持内稳态 减轻应激反应 减少血浆内毒素水平 改善机体免疫功能 改善SIRS、MODS症状 提供肠外营养支持的通路和条件,CBP辅助治疗重症急性胰腺炎,CBP可以有效地清除血浆中的内毒素，改善内脏器官的氧供和氧的利用，减轻组织水肿，维持和改善肠道屏障功能，减少肠腔毒素的吸收和细菌移位。,CBP辅助治疗重症急性胰腺炎,清除血浆细胞因子和炎症介质 清除胰酶 纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，维持内稳态 减轻应激反应 减少血浆内毒素水平 改善机体免疫功能 改善SIRS、MODS症状 提供肠外营养支持的通路和条件,CBP辅助治疗重症急性胰腺炎,CBP不仅能清除体内炎症介质，还能改善内皮细胞功能，调节抗炎与致炎因子间的平衡。,CBP辅助治疗重症急性胰腺炎,清除血浆细胞因子和炎症介质 清除胰酶 纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，维持内稳态 减轻应激反应 减少血浆内毒素水平 改善机体免疫功能 改善SIRS、MODS症状 提供肠外营养支持的通路和条件,CBP辅助治疗重症急性胰腺炎,清除血浆细胞因子和炎症介质 清除胰酶 纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，维持内稳态 减轻应激反应 减少血浆内毒素水平 改善机体免疫功能 改善SIRS、MODS症状 提供肠外营养支持的通路和条件,CBP辅助治疗重症急性胰腺炎,辅助治疗急性呼吸窘迫综合征,ARDS是严重创伤、感染、休克等引起的以进行性呼吸困难、顽固性低氧血症为临床表现，以广泛的肺泡塌陷、肺泡透明膜形成为病理生理基础的急性呼吸衰竭，是MODS的重要组成之一，死亡率50%以上。,辅助治疗急性呼吸窘迫综合征,改善肺水肿 清除炎症介质 降低氧耗 调节水、电解质、酸碱平衡,辅助治疗急性呼吸窘迫综合征,ARDS的病理实质是肺间质水肿 胸片表现为肺实变，即“湿肺” CBP通过缓慢、持续的超滤，可有效地减轻肺水肿,改善肺水肿 清除炎症介质 降低氧耗 调节水、电解质、酸碱平衡,辅助治疗急性呼吸窘迫综合征,感染、创伤、休克等,全身性性炎症反应综合征,肺泡上皮/内皮细胞损伤，通透性增加,肺组织间液增加、白蛋白渗出增多,肺泡换气障碍,急性呼吸窘迫综合征,SIRS在ARDS中的作用,改善肺水肿 清除炎症介质 降低氧耗 调节水、电解质、酸碱平衡,辅助治疗急性呼吸窘迫综合征,改善肺水肿 清除炎症介质 降低氧耗 调节水、电解质、酸碱平衡,辅助治疗急性呼吸窘迫综合征,CBP在顽固性心衰中的应用,CBP方案：缓慢连续性超滤、连续性血液滤过， 血流动力学稳定，临床耐受性好。,心脏手术需心-肺旁路替代心肺功能，可 能引起术后MODS： 1、血液稀释； 2、激活炎症反应，甚至达到感染性休克水平； 3、旁路后综合征，由细胞因子、炎性介质介 导，接近于高动力型感染性休克。,CBP在心外科的应用,1、术前应用打破患者“心-肾恶性循环” 2、纠正CPB后血液稀释，提高红细胞压积水 平，改善心功能、凝血参数、增加术后 氧合功能； 3、调节水、酸碱电解质平衡，恢复内稳态 4、维持血流动力学稳定 。,CBP在心外科的应用,5、营养支持营养支持； 6、清除多种导致心肌功能不全的细胞因子、 内毒素片断、内啡肽、缓激肽、前列 腺素、血栓素和白三烯； 7、促进重要脏器功能恢复，如心、肾、肺 8、清除炎性介质，避免术后过度炎性反应。,CBP在心外科的应用,CBP治疗挤压综合征,1、血液动力学不稳定 患者肢体肿胀，出现“第三间隙异常”，组织大量破坏，代谢产物聚集，毒素吸收，血管扩张，通透性增加，加之创面大量渗血、渗液导致低血容量和中毒性休克，常有血液动力学不稳定，液体出入平衡常常难以掌握。,挤压综合征患者的临床特点,2、水、电解质、酸碱平衡紊乱 突出的电解质紊乱为致死性高钾，由肌肉细胞坏死释放所致，这种高血钾有时教顽固，内科处理难以奏效；部分患者早期低钙，随着病程的延长，血钙恢复正常甚至出现高血钙，主要原因是钙从损伤的肌肉释放入血，AKI导致轻度甲旁亢及不明原因活性维生素D增加。,挤压综合征患者的临床特点,3、凝血系统的异常 严重创伤患者会出现急性凝血功能紊乱，显著增加患者的死亡率。这种凝血功能紊乱有别于传统的DIC，称为创伤诱导的血管内凝血。,挤压综合征患者的临床特点,4、营养不良 应激使一些影响代谢的激素、细胞因子以及免疫介质产生增加，促进蛋白质、糖和脂肪分解以及糖异生；同时抑制蛋白质合成，增加尿素氮形成和外周胰岛素抵抗。 出血渗出导致大量营养物质快速丢失 。,挤压综合征患者的临床特点,5、SIRS和MODS 创伤本身或合并感染后可激活多种免疫细胞，释放过敏毒素（如C3a）、蛋白溶酶、氧自由基、组胺、凝血因子、细胞因子（TNF-、IL-1、IL-6 等）等活性因子，引起SIRS和MODS。,挤压综合征患者的临床特点,1、保持血液动力血稳定 2、调节水、酸碱、电解质平衡 3、缩短肾功能恢复时间及防止并发症 4、清除肌红蛋白，减轻肾脏损害,CBP治疗挤压综合征的主要作用,5、清除炎症介质和血管活性物质，如补体片段、缓激肽、前列环素、血栓素、白三烯等，防治SIRS和MODS 6、持续缓慢的超滤减轻挤压伤局部肿胀 7、保障血液制品、营养物质的输入,CBP治疗挤压综合征的主要作用,CBP的并发症,临床并发症 出血：血液通路建立与拔除；抗凝。 血栓 感染和败血症 生物不相容性和过敏反应 低温 营养丢失 血液净化不充分 低血压，低血容量,CBP的并发症,技术并发症 血液通路不畅； 血流下降和体外循环凝血； 管路连接不良； 气栓 滤器功能丧失； 液体和电解质失衡,CRRT治疗AKI剂量之争,治疗模式 CVVH 预设剂量 20/35/45 ml/h/kg 实际完成剂量 85% 生存率 41%/57%/58%,治疗模式 CVVH/CVVHDF 预设剂量 25/43 ml/h/kg 实际完成剂量 87%/83% 生存率 39%/59%,治疗模式 CVVHDF 预设剂量 22/36 ml/h/kg 实际完成剂量 95%/89% 生存率 49%/52%,治疗模式 CVVHDF 预设剂量 25/40 ml/h/kg 实际完成剂量 88%/84% 生存率 62%/63%,ATN研究结果,Kaplan-Meier Plot of Cumulative Probabilities of Death,NEJM 2008配发Bonventre的社论,“Dialysis in Acute Kidney InjuryMore Is Not Better”.,个体化选择AKI患者的血液净化模式,重症AKI 好转期,单纯AKI 少尿型,单纯AKI 多尿型,早期干预 CVVH/f/HVHF 35ml/kg/h Hybrid CRRT (HP/PE/CPFA) 枸橼酸抗凝,CVVH/DF 2035ml/kg/h SLED/f 1012h IHD/d 枸橼酸抗凝 低分子肝素/肝素,SLED/f 1012h IHD/d HDF/d 枸橼酸抗凝 低分子肝素/肝素,去除/治疗病因 内科药物治疗 纠正电解质紊乱 SLED/f 1012h IHD/d HDF/d,谢 谢,谢谢您的聆听！,