copd全球防治 ppt课件.ppt
GOLD 2000及COPD进展,简 介,定义： COPD是一种慢性疾病，以不完全可逆的气流受限为特征。 气流受限通常呈进行性发展，而且与人体暴露于有害颗粒或 气体后肺内的异常炎症反应相关。 现状：（美）COPD是第四位的死亡原因。 现状：（中）COPD在大城市是第四位的死亡原因，在农村则为 第一位 的死亡原因。 现状： WHO估计2000年全球约274万人死于COPD。 现状：（中）90年COPD流行病学，男性26.20/1000，女性 23.70/1000。 （全球）男性9.34/1000，女性7.33/1000.,简 介,现状：（美）在几种主要引起死亡的疾病中，只有COPD仍在 上升， 1965-1998年，经年龄调整过的COPD死亡率上升 了168%。 现状：（美）NHLBI1993年流行病学，几种疾病引起的卫生资 源的消耗，COPD的总费用为239亿美元，仅略次于肺癌 （251亿美元），远 高于哮喘（126亿美元）。 现状： 1990年，在疾病负担中，COPD排在第12位，估计到2020 年将排到第五位。 现状：北京城区40岁以上,患病率8.7%,广州9.77%。,制定: 由世界卫生组织(WHO)及美国国家心,肺,血液研究 所(NHLBI)共同发起 目的:1.引起医务人员及广大公众对COPD所带来的严重问 题的重视. 2.制定了COPD诊断，治疗和预防的策略，通过完善 诊断及管理方法来减少COPD的发病率及死亡率. 3.推动对COPD的研究。,Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,介绍。 定义及分级。 COPD的负担。 危险因子。 发病机制，病理学，病理生理学。 管理。 未来的研究。,内 容,COPD 管理的四个方面,一、评价及监测疾病 明确诊断 判断严重度(肺功能+症状) 二、减少危险因素 戒烟 避免职业暴露 减少室内（外）空气污染 三、稳定期治疗（另表） 四、发作期治疗 氧疗、糖皮质激素、抗生素、 通气等,COPD管理之一：评价和监测,COPD的诊断是基于暴露于危险因子的历史及不可逆的气流受限，有或没有症状。 有暴露于危险因子的历史的咳嗽，咳痰的患者即使无症状也应该作肺功能检查。 肺功能作为主要的诊断和严重程度分级的指标。 当有呼吸衰竭或肺心病表现或FEV140%预计值时，应做血气分析。,COPD的特点,病因多样性：吸烟，环境污染，感染，过敏，植 物神经，1-AT等 主要症状： 咳嗽，咳痰，气促，喘息等 病程： 慢性进行性加重，肺功能和生活质 量逐渐下降，反复急性发作，随疾 病进展发作频率增高 病理生理： 气流受阻, 支气管舒张剂治疗 不能完全逆转(与哮喘不同),蛋白酶,蛋白酶抑制剂,？,CD8+ 淋巴细胞,吸烟 O2 / H2O2 / HO,肺泡巨噬细胞 嗜中性粒细胞化学趋动因子 白介素 （IL-8） 介质（LTB4）,嗜中性粒细胞,嗜中性细胞弹性蛋白酶 组织蛋白酶 基质金属蛋白酶,-抗胰蛋白酶 SLP1 TIMPS,肺泡壁破坏 （肺气肿）,粘液分泌亢进 （慢性支气管炎）,COPD的发病机制,吸烟烟雾,巨噬细胞,多形核细胞,氧自由基,铁,一氧化氮,氧化作用增强,宿主防御异常 （感染分泌亢进）,抗蛋白酶作用 钝化 （弹性蛋白酶毒性作用）,抗氧化剂缺乏 （谷胱甘肽， 维生素E，C）,脂类过氧化作用 （F2-活化性前列腺素）,炎症（ IL-8 TNF-）,DNA损伤 （ 8-OH-脱氧乌苷）,NF-KB活化,COPD,COPD的诊断（症状）,考虑COPD诊断的主要指征,COPD的诊断,危险因素接触史 症状:慢性咳嗽，咳痰，呼吸困难 体格检查：呼气时间延长 肺功能检查：肺量计是COPD诊断的一个金标准，对COPD的诊断及定量估计其疾病严重度, 病程进展和预后有重要意义 其他检查： 支气管扩张剂可逆性试验，糖皮质激素可逆性试验，胸部X线检查，血气分析，a1抗胰蛋白酶缺乏筛选试验。,COPD与其他疾病的鉴别诊断,哮喘 充血性心力衰竭 支气管扩张 肺结核 闭塞性支气管炎 泛细支气管炎 气道内膜病变,COPD 与哮喘的诊断区别,COPD 与哮喘的诊断区别,COPD严重程度分级（中国）,COPD严重程度分级,COPD管理之二：减少危险因素,减少吸烟，职业性接触粉尘或化学物，室内外空气污染是预防COPD的发生及发展的重要目标。 (一) 吸烟 吸烟是引起COPD的主要危险因素,戒烟是阻止或减少COPD发展的最有效且最具成本效益的干预措施。 (二) 职业暴露 对职业危险因子的预防包括初级预防和次级预防。重点应放在初级预防上，最佳的方法是完全避免或减少对工作场合中各种物质的暴露。次级预防是通过流行病学监测和检出早期患者实现的。 (三) 室内/外空气污染,Fletcher & Peto,0,20,40,60,80,100,20,30,40,50,60,70,80,90,FEV1 (%),年龄(岁),死亡,活动能力丧失,症状,戒烟年龄 45,戒烟年龄 55,正常,吸烟者,COPD - 肺功能和吸烟,帮助病人戒烟的策略(5A),1 询问(ASK) 系统地发现所有吸烟者 2 忠告(ADVISE) 力劝每个吸烟者停止吸烟 3 评价(ASSESS) 判断每个吸烟者是否愿意停止吸烟 4 帮助(ASSIST) 帮助病人戒烟。给病人制定戒烟方 案，提供咨询，提供社会支持或帮助病人获得社会支持，推荐适宜病人应用药物治疗，提供辅导材料。 5 安排(ARRANGE) 当面或通过电话制定随访计划.,COPD管理之三：稳定期的治疗,（一）疾病教育 （二） 药物治疗 1. 支气管扩张剂：支气管扩张剂治疗是COPD症状治 疗的中心。 2. 抗炎抗氧化治疗：减缓COPD的进展。 3. 糖皮质激素：在COPD病人中,吸入性糖皮质激素的量效反应 和安全性不明。 4. 其他药物治疗：流感疫苗可减少COPD病人的急性加重。 （三）非药物治疗 1. 康复治疗：包括运动训练，营养咨询，和教育。 2. 氧疗：研究表明患慢性呼衰病人的长期氧疗（每日15小时） 可改善生存率。 3. 手术治疗：包括肺大疱的切除，肺减容术和肺移植。,COPD的迷走神经调节,Barnes PJ (1999),Ach-乙酰胆碱,COPD患者气道神经末梢暴露,气道刺激物及炎症介质均会激活迷走神经兴奋,在COPD气道中，很少有引起支气管收缩的介质释放，迷走神经张力可能是唯一的可逆因素，这也能解释为什么M受体阻断剂的支气管舒张作用比其他支扩剂强的原因。,正常,COPD,迷走张力,迷走神经,乙酰胆碱,抗胆碱能药物,阻力与半径4成反比,正常气道有一定的胆碱 能张力， 使得气道处于 轻微的收缩状态，且对 抗胆碱能药物有轻微反 应。 在COPD，气道狭 窄，同样程度的胆碱能 张力对气道阻力会产生 更大的效应。 相对而言， 抗胆碱能药物就会产生 更大的支气管舒张效果。 在COPD， 胆碱能张力 可能是气道狭窄的主要 可逆因素。 - Peter J. Barnes “Theoretical aspects of anticholinergic treatment”,胆碱能张力为COPD气道狭窄主要可逆因素,抗胆碱能药物阻断,副交感神经释放乙酰胆碱,乙酰胆碱激活气道胆碱能受体,鸟苷酸环化酶释放,增加了cGMP含量,刺激肥大细胞脱颗粒,支气管平滑肌痉挛,增加粘液分泌,不经过GTP 直接扩张支气管,加重炎症,抗胆碱能的作用机理,M受体阻断剂的优点与不足,优点:是唯一可以减低气道迷走神经张力的支气管舒张剂，支气管 舒张作用最强 维持时间长 安全性高,对心血管影响小 长期使用无耐药性 不足:起效时间略慢于B受体激动剂 推荐:是ATS，ERS等呼吸学会的COPD GUIDELINE推荐的第一线用 药，并推荐规则使用,交感神经释放去甲肾上腺素,去甲肾上腺素激活-肾上腺素能受体,腺苷酸环化酶释放,增加了cAMP含量,抑制肥大细胞脱颗粒,松弛支气管平滑肌,增强粘液的清除功能,抑制炎症,2激动剂的作用机理,2激动剂的优缺点,优点：起效快. 有抗炎作用(某些长效制剂). 不足: 不能减低COPD气道迷走神经张力. 快速耐受性. 反跳性支气管收缩. 心血管系统副作用大. 有增加支气管对组胺，乙酰甲胆碱的敏感性的趋势. 推荐：在使用M受体阻断剂还不能完全解决问题时的有效补充,或与M受体 阻断剂一起联合用药.,5-AMP,(-),茶碱,磷酸二酯酶,茶碱的作用机理,茶碱的优缺点,优点：有舒张支气管之外(抗炎和免疫调节)作用. 与M受体阻断剂在COPD治疗中有协同作用. 不足：不能解决COPD气道迷走神经张力异常增高的问题，舒张支气 管的作用弱于M受体阻断剂及2激动剂. 有众所周知的毒性，治疗窗狭窄，与多种药物共 同使用时会 改变其血药浓度.恶心, 呕吐, 震颤, 心悸，心率失常，癜痫, 低血钾,高血钙等.有潜在生命威胁,有报道显示会增加COPD的 死亡率及危及生命的意外事件发生率.,病情严重情况,中度,重度,抗胆碱能,茶碱,吸入激素,定量喷雾剂,雾化吸入,+,+,+,雾化吸入,雾化吸入,定量喷雾剂,阶梯形给药, 以得到最佳方案,茶碱,茶碱,+ 2-agonist,抗胆碱能,+ 2-agonist,抗胆碱能,+ 2-agonist,抗胆碱能,+ 2-agonist,抗胆碱能,中国的COPD GUIDELINE推荐的阶梯治疗,GOLDCOPD稳定期的治疗,药物治疗：支气管扩张剂治疗是COPD症状治疗的中心。,GOLDCOPD稳定期的治疗,稳定期COPD的治疗目标,防治病因 缓解症状 减慢肺功能衰退 减少急性发作和医院就诊 改善生活质量, 受体激动剂,2,联合应用溴化异丙托品与B2受体激动剂,35 30 25 20 15 10 5 0,0 1 2 3 4 5 6 7 8 时间,起效更为迅速,更强的支气管 扩张作用,作用更持久,FEV1改善率%,对534名支气管痉挛患者进行85天的多中心研究表明,联合用药的作用效果明显优于单独使用溴化异丙托品或 沙丁胺醇, 而不增加副作用. Bone R., et al, Chest. 1994; 105: 1411-1419,沙丁胺醇与溴化异丙托品联合 沙丁胺醇 溴化异丙托品,联合用药的结果,联合应用溴化异丙托品与B2受体激动剂,其他药物治疗,疫苗 -抗胰蛋白酶治疗 抗生素治疗 痰液溶解剂 抗氧化剂 免疫调节剂 镇咳药,COPD急性症状加重的常见诱因,呼吸系统感染 气道痉挛 排痰障碍 合并心功能不全、气胸、返流误吸 其它：不适当吸氧、镇静剂或利尿药，呼吸肌疲劳等病。,COPD管理之四：急性期的治疗,急性发作期的治疗,1.支气管扩张剂： M受体阻断剂及2激动剂联合用药，雾化吸入。 2.糖皮质激素:推荐每日口服强的松30-40mg,持续10-14天. 3.抗生素治疗:当COPD急性加重病人有感染征象时,根据药敏选择抗生素. 4.控制性低浓度氧疗. 5.通气支持:包括非侵入性机械通气和侵入性机械通气.,COPD急性加重：住院指征,症状明显增加（静息状态下气促） 基础肺功能差（严重度COPD） 出现新的体征（发绀，下肢水肿等） 门急诊治疗后无效 有严重的伴发病 新发的心律失常 诊断不明确 老年,COPD急性加重：ICU指征,严重气促，急诊治疗后无效 神志改变（嗜睡，模糊，昏迷） 在氧疗和无创通气治疗后： 持续或进行性低氧（PaO270mmHg)或 呼吸性酸中毒（pH7.30),中重度气促伴有辅助呼吸肌肉动用或反常 呼吸 中重度酸中毒（pH7.30-7.35)和高碳酸血 症（ PaCO2 45-60mmHg) RR 25 BPM,COPD急性加重：无创通气的参考指征,严重气促伴有辅助呼吸肌肉动用或反常呼吸 RR 35 BPM 危及生命的低氧（ PaO2 60mmHg) 呼吸停止 昏睡，神志丧失 心血管并发症（低血压，休克，心衰） 其他并发症（代谢紊乱，败血症，肺炎，肺栓塞，气胸，胸 积液等） 无创通气治疗后无效,COPD急性加重：插管通气的参考指征,总结-COPD治疗,病因和发病机制多样性 个体差异大 戒烟和氧疗是已经证实有效 平喘药物改善症状，长期疗效？ 全身性激素: 急性发作期/开始治疗时 吸入激素的价值？（吸入方法的正确性） 新的疗法：抗氧化治疗，表面活性物质，疫苗，肺减容术，肺移植等 综合处理(长期氧疗/康复/营养等) （不同的病人对药物反应有明显的个体差异）,COPD的研究方向,流行病学资料 病因和发病机制 GOLD诊疗方案的合理性和实用性 COPD发病的细胞学分子学机制 气道炎症的监测指标 延缓进展和控制症状的药物 预防的方法 新的疗法：NIPPV，抗氧化治疗，表面活性物质，疫苗，肺减容术，肺移植等,
