copd加重期治疗张睢扬 ppt课件.ppt

COPD急性加重期的治疗,COPD规范化诊断和治疗,中国COPD联盟,主要内容,一、定义和发病机制 二、AECOPD的临床评估 三、AECOPD的治疗 （一）AECOPD的门诊治疗 （二）AECOPD的住院治疗 四、机械通气 五、经常遇到的问题,一、定义和发病机制,AECOPD的定义,急性加重期是指患者出现超越日常状况的持续恶化，并需改变基础的常规用药者，通常指在疾病过程中，患者短期内咳嗽，咳痰，气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性式粘脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现,COPD急性症状加重的常见诱因,呼吸系统感染 气道痉挛（空气污染，气候改变等导致） 排痰障碍 合并心功能不全、气胸、胸腔积液、返流误吸 其它：不适当吸氧、镇静剂或利尿药，呼吸肌疲劳等病,COPD频繁急性发作(2次/年)的危险因素,年龄增大 肺功能受损程度加重 慢性粘液分泌过多 既往发作频繁 每日均发作咳嗽和喘鸣,Miravitlles M. Eur Respir J. 2002,20:9s,慢性细菌定植,慢性炎症 (细菌 + 宿主- 介导的免疫因子),呼吸道上皮受损,宿主防御机制受损: 呼吸道病毒 新的细菌菌株 环境刺激,急性或慢性炎症 (细菌 + 宿主- 介导的免疫因子),肺功能进行性下降，以及生活质量进行性恶化,感染/吸烟/刺激物,发病机制,巨噬细胞,TNF-,IL-8,IL-6,细菌 病毒 非感染因素 （污染）,上皮细胞,氧化应急反应,中性粒细胞,COPD急性加重时炎症,Source: Peter J. Barnes, MD,正常,吸气,呼气,肺泡附着,轻/中度COPD,弹性丧失,严重COPD,肺泡附着丧失,关闭,small airway,健康状态,COPD 时气流陷闭,Source: Peter J. Barnes, MD,呼吸困难 运动能力,气流陷闭 过度充气,急性加重时气流 陷闭进一步加重,急性加重时VA/Q异常进一步加重,严重的低氧血症,肺泡扩张,细支气管狭窄,阻塞,粘液栓形成,气体交换减少,肺组织的横断面,Donaldson et al. Thorax 2002; 57:847-52,FEV1 (L),0.75,0.80,0.85,0.90,0.95,0,1,2,3,4,年,109例COPD患者4年研究，急性发作对肺功能的影响平均 FEV1 = 1.00 L 频发加重，每年下降 4.22% 非频发加重，每年下降3.59%,AECOPD对肺功能的影响,COPD急性加重的影响,疾病负担沉重,活动受限,AECOPD 恶性循环,触发因素,（例如：感染、吸烟、污染和其他疾病）,纤毛清除受损,恶性循环,细菌 定植,抗菌药物,气道上皮 损伤,细菌产物,炎症反应 （细胞因子、酶）,COPD急性加重,弹性蛋白酶/抗弹性蛋白酶失衡,弹性蛋白溶解,气道炎症进一步放大、加重 气体陷闭和动态肺过度充气加重 呼吸作用增加,呼吸肌疲劳衰竭 VA/Q异常进一步加重 低氧血症加重,小 结,二、AECOPD的临床评估,严重程度评估-1,COPD病情严重度取决于肺功损害程度,全身效应和合并症,并非仅与气流受限有关 .,严重程度评估-2,急性加重前后情况对比,肺功能改变,合并症,症状变化,体征变化,血气变化,其他实验 室检查,严重程度评估-3,合并症评估,糖尿病、冠心病、骨质疏松、抑郁,贫血、 肝、肾功能异常、肺癌 脑血管病变(吸入性肺炎) 肺栓塞:螺旋CT和血管造影,血浆D-二聚体检测是鉴别COPD加重与肺栓塞的主要手段,D-二聚体不高是除外肺栓塞的有用指标.,鉴别诊断,酷似AECOPD症状的疾病 肺炎 气胸 胸腔积液 肺栓塞 充血性心衰 心律失常,患者依从性差,治疗中断,呼吸衰竭,动脉血气分析:在海平面呼吸空气条件下, PaO250mmHg,提示呼吸衰竭. PaO270mmHg, pH7.30提示病情危重,需进行严密监护或入住ICU行无创或有创机械通气治疗.,三、AECOPD的治疗,AECOPD目标治疗,短期目标 治愈/改善症状 尽快恢复 细菌负荷减少 (清除) 支气管炎症反应减轻,长期目标 延长急性发作的间隔时间 减缓COPD进展 提高生活质量 减慢肺功能下降的速度 降低社会的经济负担,AECOPD 的治疗 *急性加重原因： 感染性的或非感染性的。 *严重程度分级： 目前尚无一致意见， ATS/ERS新指南治疗参考建议： I级：门诊治疗； II级：住院治疗； III级：急性呼吸衰竭ICU 治疗。,1. 门诊治疗（I级） 患者教育 检查吸入技术 考虑应用储雾罐装置 支气管扩张剂 短效2激动剂和/或定量吸入异丙托溴胺 考虑加用长效支气管扩张剂 皮质激素 泼尼松 30-40 mg 口服7-10天 考虑使用吸入皮质激素 抗生素 按照痰液特征的改变，开始抗生素治疗 根据当地细菌耐药的情况选用抗生素 阿莫西林/氨苄青霉素，头孢菌素 强力霉素 大环内酯类抗生素 如对上述抗生素治疗无效，考虑使用以下抗生素： 阿莫西林/克拉维酸 呼吸喹诺酮,2. 住院患者的治疗（II级） 支气管扩张剂 短效2激动剂和/或定量吸入异丙托溴胺 氧疗（如氧饱和度 90%） 皮质激素 如患者耐受，口服泼尼松3040 mg/日，7-10d 如患者不耐受口服，则应用相等剂量的皮质激素静脉滴注，7-10天 考虑应用定量吸入或雾化吸入皮质激素 抗生素（根据当地细菌耐药情况选用抗生素） 按照患者痰液特征的改变，开始抗生素治疗 选择抗生素应该根据当地细菌耐药情况选用 阿莫西林/克拉维酸 呼吸喹诺酮（加替沙星、左氧氟沙星、莫西沙星） 疑有铜绿假单胞菌和/或其他肠道细菌感染，考虑联合治疗,3. 住ICU患者的治疗（III级:急性呼吸衰竭） 氧疗 通气支持 支气管扩张剂 短效2激动剂定量吸入异丙托溴胺 每2-4小时 2 喷 如已经进行呼吸机治疗，考虑应用进行定量吸入 考虑加用长效支气管扩张剂 皮质激素 口服泼尼松3040 mg/日，7-10天 如不耐受口服，应用相等剂量的皮质激素进行静脉滴注，7-10天 考虑应用定量吸入或雾化吸入皮质激素 抗生素（根据当地细菌耐药情况选用抗生素） 选择抗生素应该根据当地细菌耐药情况来选用 阿莫西林/克拉维酸 呼吸喹诺酮（加替沙星、左氧氟沙星、莫西沙星） 如有铜绿假单胞菌和/或其他肠道细菌感染，考虑联合治疗,（一）AECOPD的门诊治疗,急性发作期的门诊治疗,轻中度COPD患者急性发作期,可在院外治疗. 适当增加所用支气管舒张剂的剂量和频度. 加用抗胆碱能药物,如:异丙托溴胺或噻托溴胺,吸入治疗. 给予数天较大剂量的雾化治疗.如沙丁胺醇2500ug,异丙托溴胺500ug,或沙丁胺醇1000ug加异丙托溴胺250-500ug雾化吸入.,全身使用糖皮质激素对加重期治疗有益,可促进病情缓解和肺功能的恢复. 基础FEV150%预计值,可口服泼尼松龙,每日30-40mg,疗程7-10天(GoLD2006) ICS/LABA吸入治疗.,急性发作期的门诊治疗,具有COPD加重症状并有脓性痰者,可酌情使用抗生素 根据不同的肺功能状态,并兼顾有无绿脓杆菌感染的因素,及当地细菌流行趋势,选用抗生素,急性发作期的门诊抗生素治疗,（二）AECOPD的住院治疗,1.控制性氧疗,氧疗的目标：PaO28.0kPa(60mmHg)和SaO290% 注意:满意的氧合兼顾避免CO2储留的发生 给氧方式:鼻导管、Venturi 、面罩、机械通气,2.支气管扩张剂的治疗,一类作为COPD症状治疗的主要药物 支气管扩张剂：能通过改善支气管平滑肌的张力而改善通气功能的一类药物 Poiseuille流体力学定律: R=8 L r4 R指流体流经管道所遇到的阻力， 指某种流体的粘滞系数（在人体是空气，应视为不变量） L指管理长度（在某一人体应视为不变量） r指流体流经管道的半径, 2受体激动剂 短效：沙丁胺醇、特布他林 长效：福莫特罗、沙美特罗 抗胆碱能药物 短效: 异丙托品( IPratropine)、 氧托品(Oxitropine) 长效：泰乌托品(Tiotropine) 茶碱类,临床常用的支气管扩张剂,支气管舒张剂的联合应用,2-受体激动剂,抗胆碱能药物,茶碱类药物,由于作用机理不同,药代及药动学特点不同,且分别作用于不同大小的气道； 药物的联合应用,可获得更大效应的支气管舒张效应,减少不良反应,可同时使用二到三种药物改善气流受限。,肺部炎症,COPD病理学,氧化应激反应,蛋白酶,修复机制,抗蛋白酶,抗氧化治疗,宿主因素 增强机制,吸烟 生物燃料污染,Source: Peter J. Barnes, MD,3. 糖皮质激素治疗,支气管舒张剂+口服或静脉用糖皮质激素(甲泼尼龙) 建议强的松龙30-40mg/d 疗程7-10天 延长给药时间不能增加疗效,相反会使副作用增加,糖皮质激素治疗,全身激素治疗的主要不良反应,骨：骨质疏松和骨折 性功能异常 易发感染 精神症状 电解质紊乱,代谢：肥胖、糖代谢紊乱 循环系统：高血压 眼：白内障和青光眼 皮肤：痤疮、多毛、紫纹、色素沉着 内分泌系统：库欣综合征、抑制HPA轴,雾化吸入治疗,雾化吸入治疗：将药物转化为气溶胶，经吸入途径直接吸至下气道和肺达到治疗目的一种治疗方法。 气溶胶：指能悬浮于空气中的微小液体或固体微粒。 优点：药物吸收快，作用部位直接，给药剂量低，肺内沉积率高，副作用少，已广泛用于COPD急性加重治疗。,雾化吸入疗法更优越,药物直达靶器官 起效迅速 局部药物浓度高 全身副作用最小 所用药物剂量小,雾化糖皮质激素治疗AECOPD,雾化糖皮质激素治疗AECOPD的疗效与全身用药相近，快速改善肺功能、改善低氧血症； 雾化糖皮质激素治疗非酸中毒AECOPD,可替代或减少全身糖皮质激素治疗的剂量；并减轻全身糖皮质激素的副作用； 雾化吸入布地奈德 8mg 治疗AECOPD与全身泼尼松龙40mg疗效相当。,4. 抗生素治疗,Anthonisen标准,AECOPD抗菌治疗策略,应该符合GOLD的总体治疗原则: 减少AECOPD的发病次数 延长两次急性发作的间期 迅速改善患者症状,改善肺功能 早期诊断并给与适当的抗菌药物进行治疗，从而减缓疾病进展，降低死亡率。,影响COPD急性感染的阈值因素,内在因素 肺功能水平 吸烟数量 防御机制受损 伴随疾病 气道高反应性 年龄,外在因素 细菌种类 寒冷 空气质量 稳定和发作期治疗,COPD急性加重病因,细菌 病毒 不典型 病原体,理化 因素 季节 环境,原因 不明,环境因素 原因不明 感染,不典型致病菌的在AECOPD中的作用尚存在争议； 4%-20%的COPD急性加重患者中分离出肺炎支原体，8.9%分离到肺炎衣原体。 病毒感染亦为COPD急性加重的常见原因，病毒感染率为39%（PCR检测），其中鼻病毒和RSV最常见。,非典型致病原因,AECOPD时病原菌分层,COPD患者急性加重期病原菌分层,AECOPD时的微生物学检测,重度急性加重的COPD患者（C组）可能为难治性病原菌感染（绿脓假单胞菌） 或对抗生素耐药（曾使用抗生素或口服激素治疗，病程较长，每年急性加重超过4次，FEV130%） 推荐进行痰培养或气管内吸取分泌物（机械通气患者）检测致病菌及药敏，有针对性选用抗生素。,AECOPD入院患者抗生素经验治疗,感染绿脓假单胞菌的危险因素,抗假单胞菌青霉素（特治星） 抗假单胞菌头孢菌素（头孢他啶，头孢吡肟） 碳青霉烯类（亚胺培南，美洛培南） 单环类（氨曲南） 氨基糖苷类（阿米卡星、奈替米星） 喹诺酮类（环丙沙星，左氧氟沙星） 多粘菌素 （毒性太大）,具有抗假单胞菌活性的抗菌药物,5. 辅助治疗措施,注意补充营养 注意液体和电解质的平衡 注意积极的痰引流 识别和治疗伴随疾病(冠心病,糖尿病,高血压)及合并症(休克,DIC,上消化道出血,胃肠功能不全等),四、机械通气,机械通气,机械通气无论是无创还是有创都不是一种治疗,而是生命支撑的一种方式,籍此维持生命. 让病因治疗有时间发挥作用,使呼吸衰竭得到逆转. 机械通气需动脉血气监测,初始第一小时,此后6-8小时作一次,以后每24小时监测一次.,7. 无创间歇通气（NIV）的应用,（1）AECOPD患者，如合并急性呼吸衰竭，无创通气治疗可改善呼吸性酸中毒，提高pH，降低PaCO2、呼吸频率，减轻气促，降低气管插管率、住院天数及死亡率。 （2）撤机时使用NIV可缩短撤机时间，缩短住ICU时间，降低医院内肺炎的发生率，改善60天死亡率。 （3）拔管失败的患者使用无创通气可防止再插管，但不能降低死亡率。,NIV的适应证和相对禁忌证,适应证 中-重度呼吸困难伴辅助呼吸肌参与呼吸和腹部矛盾运动 中-重度酸中毒（pH7.35）、高碳酸血症（PaCO245 mm Hg） 呼吸25次/min 禁忌证 呼吸暂停 心血管不稳（低血压、心律失常、心肌梗死） 精神状态改变，不能合作 易误吸者 分泌物黏稠或量大 最近的面部或胃食管手术 颅面部外伤 固定的鼻咽部异常 烧伤 过度肥胖,8. AECOPD合并急性呼吸衰竭时有创通气指征, 不能耐受NIV或NIV治疗失败（或不适合NIV） 严重呼吸困难伴辅助呼吸肌参与呼吸及腹部矛盾运动 呼吸频率35次/min 威胁生命的低氧血症 严重酸中毒（pH60 mm Hg） 呼吸暂停 嗜睡，精神状态受损 心血管并发症（低血压，休克） 其他并发症（代谢异常、败血症、肺炎、肺栓塞、气压伤、大量胸腔积液）,五、经常遇到的问题,1.不建议应用呼吸兴奋剂,2008年“慢性阻塞性肺疾病全球倡议(GOLD)” 关于呼吸兴奋剂使用的论述： (1)COPD患者发生急性呼吸衰竭时不建议使用呼吸兴奋剂; (2)只有在无条件使用或不建议使用无创通气时，可使用多沙普伦（Doxapram）。,2. 利尿剂,（1）AECOPD合并右心衰竭时用缓慢或中速利尿剂，减少血容量及减轻肺水肿，改善肺泡通气及动脉血氧张力。 （2）应用利尿剂时，不应过快及过猛，以避免血液浓缩，痰粘稠而不易咳出。 （3）应用利尿剂可产生低钾血症，促进肾对碳酸氢盐的再吸收，产生代碱，抑制呼吸中枢和加重呼吸衰竭。 目前有些学者已不主张在AECOPD合并右心衰竭时应用利尿剂。,3.强心剂,（1)AECOPD 合并有左心衰时可适当应用强心剂，但需十分小心。 缺氧时对洋地黄的耐受性低，治疗量与中毒量相当接近，易发生毒性反应，引起心律失常。 （2)AECOPD合并右心衰竭不是应用强心剂的指征： 肺血管收缩导致肺血管阻力增加； 右心室前负荷降低，导致心输出量下降。 强心剂增加心律失常的危险。 应用地高辛不能提高右心室射血分数和改善运动耐量。 COPD 合并右心衰不主张常规应用强心剂。,4. 抗凝药物,AECOPD患者合并深静脉血栓形成和肺栓塞时应使用抗凝剂。 对卧床、红细胞增多症（红细胞压积55%）或脱水的患者，无论有无血栓栓塞性疾病史均需考虑使用肝素或低分子肝素。,5.AECOPD合并肺动脉高压治疗误区,COPD合并肺动脉高压的治疗：从何起步？ 目前不应该应用治疗肺动脉高压药物来治疗COPD相关的肺动脉高压。,Thank You !,