第九章 生命体征 ppt课件.ppt

第九章 生命体征的评估和护理,6/27/2019,生命体征（vital signs ）：是体温、脉搏、呼吸、血压的总称，是维持生命的基本征候，是衡量机体身心状况的可靠指标。,6/27/2019,本章重点,生命体征的观察和护理 生命体征的测量方法 体温单的绘制,6/27/2019,知识构成,第一节 体温的评估和护理 第二节 脉搏的评估和护理 第三节 呼吸的评估和护理 第四节 血压的评估和护理,6/27/2019,掌握异常脉搏的评估内容,学习目标,6/27/2019,重点 1.定义：体温过高、稽留热、弛张热、间歇热 2.体温过高的护理 3.体温的测量方法 难点 常见热型,第一节 体温的评估和护理,6/27/2019,体温是指身体内部胸腔、腹部和中枢神经的温度，其特点是相对稳定且较皮肤温度高。,什么是体温？,6/27/2019,大家知道体温是如何形成的吗？ 新陈代谢,6/27/2019,？,体温怎样能处于恒定？ 体温是怎样调节的？,6/27/2019,知识拷贝,你的体温是多少？ 正常吗？ 你是怎样估计自己的体温的？,6/27/2019,°F=×9/5+32 =（°F-32）×5/9,（一）正常体温,一、正常体温及生理性变化,6/27/2019,（二）生理性变化 说说你生活中有关体温差异的例子 1.年龄 2.昼夜因素 3.性别 4.运动、激动、进食等,6/27/2019,张某男32岁；2003年5月20日9时，因肺炎 球菌肺炎入院, 经检查，T：39、P：102次 /分、R：18次/分 BP：120/85mmHg； 病人 主述，寒战、咳嗽、咯铁锈色痰、 胸疼、稍 有气急、紫绀。 患者有吸烟习惯、第一次入 院。,病例一,思维飞越,6/27/2019,病例分析,1. 体温过高 2. 气体交换功能受阻 3. 知识缺乏 1. 病人体温23天内降到正常水平； 2. 病人24小时内气体交换功能改善。,护理 问题,护理 目标,护理 措施,?,6/27/2019,（一）体温过高 定义：由于致热源作用于体温调节中枢或体温调节中枢功能障碍等原因，使产热增多而散热减少，导致体温超过正常范围。 1.原因（1）感染性 （2）非感染性,二、异常体温的评估和护理,6/27/2019,2.发热过程 （1）体温上升期 产热散热 临床表现：畏寒、皮肤苍白、无汗 （2）高热持续期 产热=散热（在较高水平上） 临床表现：颜面潮红、皮肤灼热、口 唇干燥、尿少 （3）体温下降期 产热散热 临床表现：大量出汗、皮肤温度降低，年老体弱者防止出现虚脱、休克现象。,6/27/2019,分为四种：（以口温为标准）,3. 临床分级,低热 37.537.9 中热 38.038.9 高热 39.040.9 超高热 41 ,人体最高耐热为40.641.4 ,高达43 则 很少存活，直肠温度持续超过41 可引起永 久性脑损伤,6/27/2019,4.常见热型,稽留热 continued fever,特点：,T 持续在3940，持续数天或数周，24h波动范围不超过1。,常见病：,急性传染病 如：伤寒 、肺炎球菌性肺炎,6/27/2019,驰张热 Remittent fever,特点：,高温在39 以上，24h波动范围超过1以上最低T仍高于正常。,常见病：,败血症 、风湿热、化脓性感染,4.常见热型,6/27/2019,间歇热 Intermittent fever,特点：,高热与正常体温交替有规律地反复出现，高温在39以上数小时或几天， 低温在正常范围或以下数小时或几天 。,常见病：,见于疟疾,4.常见热型,6/27/2019,不规则热 Irregular fever,特点：,发热无规律，持续时间不定。,常见病：,流行性感冒、 癌性发热,4.常见热型,6/27/2019,拓展练习 王女士，68岁，发热5天，体温持续在39以上，24h温差大于1，最低体温37.5，皮肤潮红，呼吸、脉搏加快。 评估患者病情 患者需要提供什么样的帮助？,6/27/2019,5.体温过高的护理 （1）密切观察病情 （2）对症处理 （3）补充水分和水分 （4）口腔护理,（5）皮肤护理 （6）卧床休息 （7）安全护理 （8）心理护理,6/27/2019,病情观察,发热, 测量体温： 高热病人每4h测T一次， T恢复正常3d后改为每日1次或2次。 物理降温30min后测T1次，, 观察： P、R、BP，伴随 症状，发热的 原因及治疗效果 观察饮水量、饮食 摄取量、尿量及体重变化。,6/27/2019,采取药物和物理降温 较好的是物理降温： 冷毛巾、冰袋温水擦浴、乙醇擦浴。 行降温措施30min后应测量体温,降温,6/27/2019,补充营养、水份,高热量、高蛋白、高维生素 易消化流质或半流 少量多餐,多饮水，每日3000ml 必要时按医嘱静脉补液,6/27/2019,促进舒适,休息，减少消耗，高热者卧床休息。 口腔护理：唾液分泌减少，抵抗力差， 易发生口腔感染，保持口腔清洁。 皮肤护理：保持皮肤清洁、干燥；防压疮。,心理护理,经常探视病人，耐心解释、安慰。,6/27/2019,体温过低：体温低于正常范围 体温不升：T35,2. 原因,散热过多：低温环境 产热减少：全身衰竭危重病人 体温调节中枢受损：颅脑外伤 、 麻醉药、败血症等,1. 定义,（二）体温过低,6/27/2019,4. 临床表现 发抖、血压降低、心跳、呼吸频率减慢、皮肤苍白冰冷、 躁动不安、嗜睡、意识障碍、晚期可能出现昏迷,3. 临床分级,6/27/2019,护理措施,1密切观察病情变化： 监测生命体征每小时1次 保暖：添加衣服、新生儿置暖箱 中、热饮 提高室温2224。 病因治疗 积极指导,6/27/2019,三、温度计的种类与构造,你用过哪种体温计？,6/27/2019,多样的“表”情,6/27/2019,多样的“表”情,6/27/2019,口表：盛水银端较细长，可作口腔或腋下测量。,肛表：盛水银一端呈圆柱形，用于直肠测温。,水银槽 （区别）,水银体温计,腋表：盛水银端长而扁。,6/27/2019,6/27/2019,病案二 李某，男，36岁，烧伤入院。双上肢烧伤，遵医嘱给予吸氧，抗感染治疗等。 如何为患者测量体温？,知识探究,6/27/2019,四、体温的测量方法,6/27/2019,消毒方法有二种,将体温表浸泡在消毒中，使用前清水洗净擦干,浸泡5min甩表第二盒浸泡30min冷开水冲洗擦干放清洁盒备用。,方法一：病人单独用,方法二：病室集体消毒,常用消毒液：70%酒精、1:200 84消毒液、 0.5%过氧乙酸、碘伏,口表、腋表、肛表分开清洗、消毒。,五、体温计的消毒与检查,知识探究,6/27/2019,体温计的检查法,甩表至35以下同时放入已测温的40以下的水中3分钟后取出，读数误差在0.2或以上，水银柱有裂痕者，均不能使用。,知识探究,6/27/2019,课堂总结,正常体温：正常值、生理变化,体温,异常体温,发热：概念、分度、热程、 热型、护理,体温过低：概念、护理,体温的测量：体温计的种类和构造 体温计的消毒、检查,6/27/2019,病案 周先生，肺炎病人，T：39.5，P：120次/分，颜面潮红，皮肤灼热，伴有尿量减少，口唇干燥。 试评估患者病情，有何护理问题？,6/27/2019,思 考 题,1. 体温上升期的病人其表现有哪些？ 2. 高热病人骤然退热可出现哪些现象？处理？ 3. 患者顶某，38岁，因发热待查入院，为了准确提供诊断的临床依据，在病情观察中，你认为 哪些因素会 影响体温观察的准确性？在护理中如何防止？ 4. 患者李某，男，40岁，持续高热2周，体温40左右，日差不超过1。P：108/分，R：26次/分，患者 神志清楚，面色潮红，口唇干裂，食欲差。请问该患者 的体温属哪种热型？分级？应采取哪些护理措施？,6/27/2019,第二节 脉搏的评估与护理,重点： 1.定义：速脉、缓脉、间歇脉、脉搏短绌。 2.脉搏的正常范围 3.绌脉的测量方法,6/27/2019,脉搏是如何形成的？ 试着描述一下你的脉搏情况。,第二节 脉搏的评估与护理,6/27/2019,一、正常脉搏及生理性变化,（一）正常脉搏 1. 脉率 正常成人在安静状态下，脉率为60100次/min 2. 脉律 节律均匀 3. 脉搏的强弱 强弱相同 4. 动脉壁的情况 有弹性 （二）生理性变化,6/27/2019,病案一,王先生，自感心慌、头晕前来医院就诊，门诊医生听诊心脏时记录心率为84次/分，快慢不一，且心律不规则，心音强弱不等，脉搏为52次/分。 你认为该病人出现了什么情况？ 如何为该病人测量脉搏？,6/27/2019,二、异常脉搏的评估及护理,(一)异常脉搏 1脉率异常 （1）速脉：指在安静状态下成人脉率每分钟超过100次，又称心动过速。 （2）缓脉：指在安静状态下成人脉率每分钟少于60次，又称心动过缓。,6/27/2019,2节律异常 （1）间歇脉：在一系列正常均匀的脉搏中，出现一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长的间歇(即代偿性间歇)，称间歇脉，亦称期前收缩。见于各种心脏病或洋地黄中毒等患者。 （2）二联律、三联律：每隔一个或两个正常搏动后出现一次过早搏动，前者称二联律，后者称三联律。 （2）绌脉：在同一单位时间内脉率少于心率，称绌脉或脉搏短绌。多见于心房纤颤者。,二、异常脉搏的评估及护理,6/27/2019,二、异常脉搏的评估及护理,3强弱异常 （1）洪脉：当心输出量增加，周围动脉阻力较小，动脉充盈度和脉压较大时，脉搏搏动强大有力，称洪脉。 （2）丝脉：当心输出量减少，周围动脉阻力较大，动脉充盈度降低时，脉搏搏动细弱无力，扪之如细丝，称丝脉。 4. 动脉壁异常 动脉壁弹性减弱，触之有条索感，如按琴弦。多见于动脉硬化患者。,6/27/2019,（二）护理措施 1. 卧床休息 2. 密切观察病情 3. 心理护理 4. 自护指导,二、异常脉搏的评估及护理,6/27/2019,三、脉搏的测量方法,6/27/2019,【注意事项】 1. 剧烈运动后休息20min再诊脉。 2. 为偏瘫或肢体有损伤的病人测脉率应选择健侧肢体，以免患侧肢体血液循环不良影响测量结果的准确性 3.脉搏短绌的患者，应由两名护士同时测量，一人听心率，一人听脉率，由听心率者发出“开始”“停止”的口令，计数1min。,三、脉搏的测量方法,6/27/2019,第三节 呼吸的评估和护理,重点： 1.定义：潮式呼吸、间断呼吸、呼吸困难 2.呼吸的正常范围 3.危重患者呼吸的测量方法 4.改善呼吸功能的护理技术 难点：改善呼吸功能的护理技术,6/27/2019,一、正常呼吸及生理性变化,（一）正常呼吸 1.频率 正常成人安静状态下呼吸频率为1620次/min。 2.节律 节律规则 3.深浅一致 4.无声 5.不费力 （二）生理性变化,描述一下你的呼吸状态。,6/27/2019,病案一,李某，男，4岁，急诊入院。现患者口唇紫绀，吸气费力，鼻翼煽动，胸闷烦躁。 评估患者可能出现何种问题？ 如何确定你的推断？,6/27/2019,二、异常呼吸的观察和护理,（一）异常呼吸的观察 1.频率异常 （1）呼吸增快 24次/分 （2）呼吸减慢 10次/分,6/27/2019,（一）异常呼吸的观察 2.节律异常 （1）潮式呼吸 陈-施呼吸 （2）间断呼吸 毕奥呼吸,二、异常呼吸的观察和护理,6/27/2019,（一）异常呼吸的观察 3.深度异常 （1）深度呼吸 库斯莫呼吸 （2）浅快呼吸,二、异常呼吸的观察和护理,6/27/2019,（一）异常呼吸的观察 4.声音异常 （1）鼾声呼吸 （2）蝉鸣样呼吸,二、异常呼吸的观察和护理,6/27/2019,二、异常呼吸的观察和护理,（一）异常呼吸的观察 5.呼吸困难 （1）吸气性 上呼吸道梗阻 （2）呼气性 下呼吸道梗阻 （3）混合性,6/27/2019,（二）异常呼吸的护理 1.心理护理 2.遵医嘱给药 3.保持呼吸通畅 4.吸氧 5.安置合适体位 6.提供舒适环境 7.健康指导,二、异常呼吸的观察和护理,6/27/2019,三、测量呼吸的测量方法,为你的同桌测量呼吸,6/27/2019,病案二,张某，男，72岁，有长年吸烟史。胃大部切除术后第2天，出现频繁剧烈咳嗽现象。 分析原因，提供护理措施,6/27/2019,四、改善呼吸功能的护理技术,（一）有效咳嗽 （二）叩击 （三）体位引流 （四）湿化和雾化 （五）吸痰 （六）吸氧,6/27/2019,重点： 1.血压的正常范围 2.测量血压的方法 难点： 影响血压值的外界因素,第一节 血压的评估和护理,6/27/2019,第一节 血压的评估和护理,血压是如何形成的？,6/27/2019,血压的意义,血压的高低可直接影响全身各组织器官的血液供给。若血压过低，可造成组织器官供血不足。相反，血压过高，增加心脏负担，久而久之，导致心衰，同时血管弹性下降，脆性增加，脑动脉破裂，出现脑出血。,6/27/2019,一、正常血压及生理性变化,（一）正常血压 以肱动脉血压为标准，正常成人安静状态下的血压范围为 收缩压90139mmHg（12.018.6kPa） 舒张压6089mmHg（8.012.0kPa） 脉压3040mmHg（4.05.3kPa）,6/27/2019,病案一,患者，女，17岁，车祸外伤入院，经治疗病情稳定，近日将出院。早晨外出锻炼，回病房后测量血压130/90mmHg. 试分析患者血压状况。,6/27/2019,（二）生理性变化 1. 年龄与性别 2. 昼夜和睡眠 3. 环境温度 4. 体位改变 5测量部位 6其他 “四定”：定时间、定部位、 定体位、定血压计,一、正常血压及生理性变化,6/27/2019,二、异常血压的评估及护理,（一）异常血压 1. 高血压 指正常状态下，成人收缩压140mmHg，和（或）舒张压90mmHg。 2. 低血压 指正常状态下，成人收缩压低于90 mmHg，舒张压低于60 mmHg，称为低血压。 3. 脉压变化 （1）脉压增大：脉压超过40mmHg称脉压增大。 （2）脉压减小：脉压低于30mmHg称脉压减小。,6/27/2019,（二）护理措施 1监测血压 2劳逸结合 3心理护理 4健康教育,二、异常血压的评估及护理,6/27/2019,三、血压测量技术,6/27/2019,血压的测量,血压计的种类和构造,常用的血压计有： 汞柱式血压计 表式血压计 电子血压计,血压计 是根据血液通过狭窄的血管形成涡流时发出响声而设计的。用于间接测量动脉血压,6/27/2019,血压计的种类,6/27/2019,6/27/2019,血压计的构造,输气球和调节空气压力的活门 袖带 为长方形扁平的橡胶袋，长24cm、宽12cm、外层布套长50cm 下肢袖带长约135 cm，比上肢袖带宽2 cm；小儿袖带宽度是上臂长度的1/2-2/3 压力表,6/27/2019,测压计 汞柱式: 结构 玻璃管面标有双刻度, 一侧为0300mmHg,最小分度值为2mmHg 一侧为040kPa,最小分度值为0.5kPa 玻璃管上端盖以金属帽与大气相通， 下端和汞槽相通,汞槽内有水银 特点 测得数值准确可靠，但较笨重不易携带，且玻璃管部分易破裂,6/27/2019,表式 又称弹簧式血压计。外形似表,呈圆盘状，正面盘上标有刻度及读数，盘中央有一指针,以提示血压数值。特点携带方便，但准确性不如汞柱式血压计 电子血压计 袖带内有一换能器，有自动采样电脑控制数字运算，自动放气程序。数秒钟内可得到收缩压、舒张压、脉搏数值。特点是操作方便，不用听诊器，省略放气系统，排除听觉不灵敏，噪音干扰等造成的误差，但准确性不如汞柱式血压计,6/27/2019,测量血压的方法,用物准备 血压计 听诊器 记录本、笔,上肢肱动脉血压测量法,6/27/2019,测量方法,1、准备工作： 2、病人体位：0点、肱动脉、心脏在同一水平位。 3、缠袖带：下缘距肘窝23厘米。 4、测量： 搏动音消失（160mmHg）袖带内压力大于收缩压 第一声 （X）袖带内压力等于收缩压。 减弱或消失 （Y）袖带内压力等于舒张压。 5、整理记录：,6/27/2019,患者取坐位或仰卧位 被测肢体应和心脏处于同一水平，坐位时平第四肋软骨；卧位平腋中线 平整地将袖带置于上臂中部，距肘窝下缘2-3cm,6/27/2019,下肢腘动脉测量法 患者仰卧位，或侧卧位 将袖带缠于大腿下部，其下缘距腘窝 3-5cm，将听诊器胸件置于腘动脉搏动处，同上肢测量法测量 记录时应注明下肢血压，因上下肢血压值之差及袖带相对过窄，可导致收缩压偏高，而舒张压差异不大,6/27/2019,电子血压计测量法 接通电源，接上充气插头，将袖带换能器“”放于肱动脉搏动处，扣好袖带按键充气片刻后，血压计发出蜂鸣声，显示屏显示收缩压和舒张压读数,6/27/2019,注意事项,需密切观察血压者应做到四定 定时间、定部位、定体位、定血压计，有助于测定血压的准确性和对照的可比性 为偏瘫、肢体外伤或手术的患者测血压 应测健测肢体 排除影响血压的外界因素 袖带过宽、过窄；袖带缠得过紧、过松；肢体位置过高、过低和水银不足等因素对血压值的影响,6/27/2019,(1)袖带过宽、袖带过紧、肱动脉高于心脏水平、视线低于汞柱测得血压值偏低； (2)袖带过窄、袖带过松、肱动脉低于心脏水平、视线高于汞柱测得的血压值偏高。,6/27/2019,发现血压听不清或异常，应重复测量 应将袖带内气体驱尽，使汞柱降至“0”点，稍等片刻再复测，一般连续测23次，取其最低值 当舒张压的变音和消失音之间有差异时 应记录两个读数，即变音消失音数值 如180/9070mmHg,6/27/2019,血压的记录,以分数形式记录于体温单血压的相应时间栏内,