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,GOLD2014版更新内容解读,2019/6/27,男性：12.4%,女性：5.1%,农村：8.8%,城镇：7.8%,中国COPD患病率,患病率 40岁及以上人群：8.2% (约4300万),Zhong et al. AJRCCM 2007;176:753-760,2019/6/27,COPD将成为全球第三大致死病因,缺血性心脏病 脑血管疾病 COPD 下呼吸道感染 肺癌 道路交通事故 肺结核 胃癌,WHO Global Burden of Disease study,1998 年， NHLBI（美国国家心肺研究所）、 NIH（美国国立卫生研究院）和WHO 联合发起成立GOLD(全球倡议) 2001年GOLD 第一次发布了共识性文件，即“COPD 诊断、治疗及预防的策略” 每年进行更新 2006，2011进行全面修订,GOLD简介,2011 版增加了急性加重和并发症两个章节，强调了COPD治疗的目标既要快速缓解和减轻症状，也要降低未来风险 2013版重点对COPD疾病严重程度评估系统进行了调整。不再仅依据肺功能进行评价，而是结合了肺功能、症状评分及急性加重风险进行综合评估,GOLD简介,GOLD-2014,通过PUBMED搜集2013年1月-12月期间新发表的292篇文章，经过GOLD委员会严格审查和讨论，最终采纳了30篇 某些章节、文本的添加、修正、修饰，添加图表、参考文献,GOLD-2014更新依据,章节 1. 定义和概述 章节 2. 诊断和评估 章节 3. 治疗选择 章节 4. 稳定期COPD的治疗 章节 5. COPD急性加重管理 章节 6. COPD 和并发症,章节设置,GOLD Revision 2014,章节7. 哮喘 和 COPD 重叠综合征 (ACOS),COPD 是一种可以预防和可以治疗的常见疾病 其特征是持续存在的气流受限 气流受限呈进行性发展, 伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应的增加 急性加重和并发症影响着患者整体疾病的严重程度,第1章 定义和概述,第1章 定义和概述,疾病负担（经济负担-社会负担） 危险因素 疾病进程 病理生理机制,强调早期诊断 凡是有呼吸困难、慢性咳嗽和（或）咳痰症状，以及有危险因素暴露史的患者应怀疑COPD 具有上述临床表现者需要进行肺功能检查 应用支气管扩张剂后FEV1/ FVC 70%，支气管可逆程度不再作为诊断和鉴别诊断的指标,第2章 诊断和评估,2019/6/27,慢性阻塞性肺疾病（COPD）综合评估表,2011版GOLD包括对症状、气流受限、急性加重风险和合并症的评估。其目的是减少疾病对日常生活的影响；降低气流受限严重度；降低可能的风险事件，如急性加重、住院、死亡等。 症状评估： 改良呼吸困难指数（mMRC）：评估呼吸困难严重程度。 COPD评估测试（CAT、症状评估）：用来评估患者生活质量。 mMRC分级（呼吸困难评估）2或者CAT分值10分表明症状较重 COPD急性加重的风险评估： GOLD的肺功能分级：即GOLD3级或者GOLD4级表明有高风险。 急性加重病史：在过去的一年中有2次或2次以上的急性加重，表明具有高风险。,mMRC 分级0 ：我仅在费力运动时出现呼吸困难 mMRC 分级1 ：我平地快步行走或步行爬小坡时出现气短 mMRC 分级2 ：我由于气短，平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息 mMRC 分级3 ：我在平地行走100 米左右或数分钟后需要停下来喘气 mMRC 分级4 ：我因严重呼吸困难以至于不能离开家，或在穿衣服、脱衣服时出现呼吸困难,改良呼吸困难指数（mMRC） 评分,CAT 评分,0,1,2,3,4,5,当我在爬坡或爬一层楼梯时， 我并不感觉喘不过来气,当我在爬坡或爬一层楼梯时， 我感觉非常喘不过来气,我从不咳嗽,我一直在咳嗽,我一点痰也没有,我有很都很多痰,我一点也没有胸闷的感觉,我有很重的胸闷的感觉,我在家里的任何活动都 不受慢阻肺的影响,我在家里的任何活动都 很受慢阻肺的影响,每当我想外出时， 我就能外出,因为我有慢阻肺， 所以我从来没有外出过,我的睡眠非常好,由于我有慢阻肺， 我的睡眠非常不好,我精力旺盛,我一点精力都没有,0,0,0,0,0,0,0,1,1,1,1,1,1,1,2,2,2,2,2,2,2,3,3,3,3,3,3,3,4,4,4,4,4,4,4,5,5,5,5,5,5,5,总分,分数,分数,分数,分数,分数,分数,分数,分数,2019/6/27,肺功能分级,级别 气流受限程度 FEV1占预计值% 轻度 80% 中度 50-79% 重度 30-50% 极重度 30% 如果当肺功能评估获得的风险分类,与急性加重史获得的结果不一致时，则以评估所得到的风险最高的结果为准,症状,慢性咳嗽,呼吸困难,暴露在危险因素,吸烟,职业粉尘,室内/室外污染（PM2.5？）,须进行肺功能检查确诊,COPD的诊断,è,咳痰,症状,CAT 10,CAT 10,风险 (急性加重史), 2 or 急性加重1次以上住院,1 （无住院史),0,2014 GOLD指南,mMRC 0-1,mMRC 2,呼吸困难,先评价症状CAT或mMRC 再评价risk 不一致时取高风险,FEV1 50%,FEV1 50%,1次加重或无,2次以上加重,重或极重度,轻中度,慢性阻塞性肺疾病（COPD）综合评估图表,2019/6/27,慢性阻塞性肺疾病（COPD）综合评估,风险 症状 肺功能分级 急性加重 呼吸困难 CAT评分 A组 低 少 - 2 2 10 B组 低 多 - 2 2 10 C组 高 少 - 2 2 10 D组 高 多 - 2 2 10,影像学 肺容量和弥散功能 血氧饱和度和动脉血气 -1抗胰蛋白酶缺乏筛查 运动耐力(6分钟步行试验) BODE评分,其他评价指标,戒烟是首要和重要的 推荐应用流感疫苗和肺炎疫苗，特别是对老年患者、病情严重患者和有心血管合并症的患者 肺康复训练 到目前为止，尚无药物能改变COPD 患者肺功能的长期下降。每一种药物治疗都应个体化,第3章 治疗策略,治疗药物种类没有改变 推荐吸入治疗 新的品种、新的剂型、新的装置： LABA/ICS（福莫特罗/布地奈德9/320、维兰特罗/ 糠酸氟替卡松） LAMA（格隆溴铵） LABA/LAMA（茚达特罗/格隆溴铵）,治疗药物,Relieve symptoms（缓解症状） Improve exercise tolerance（提高运动能力） Improve health status（改善健康状况）,GOLD Revision 2014,Prevent disease progression 预防疾病进展 Prevent and treat exacerbations 预防和治疗急性加重 Reduce mortality 降低死亡率,第4 章 COPD 稳定期的管理 目标,确定和减少危险因素的暴露，鼓励戒烟 非药物治疗,第4 章 COPD 稳定期的管理,第4 章 COPD 稳定期的管理,药物治疗可以用来减轻患者的症状，减少急性加重的频率和降低其严重程度 不论2 受体激动剂还是抗胆碱能药物，长效制剂均优于短效制剂 吸入支气管扩张剂优于口服支气管扩张剂 对中、重度患者推荐联合治疗LABA+LAMA、 LABA/ICS+LAMA均较单一成分效果好,在急性加重高风险的患者，推荐长期吸入糖皮质激素联合长效支气管扩张剂 不推荐长期单一应用口服或吸入糖皮质激素 对于FEV1 50% 预计值、慢性支气管炎及反复急性加重的患者，磷酸二酯酶-4 抑制剂罗氟司特可能减少急性加重,第4 章 COPD 稳定期的管理,COPD 急性加重的定义是指患者呼吸道症状恶化，超出日常变异，并导致药物治疗方案的改变 急性加重的治疗目标是减小此次加重的影响，预防再次加重的发生 COPD 急性加重可由多种因素引起，最常见的原因是病毒性上呼吸道感染和气管支气管感染 抗生素应用指征：呼吸困难、痰量、脓性痰or需要机械通气 抗生素推荐疗程：5-10天,第5 章 COPD 急性加重期的管理,全身应用糖皮质激素和抗生素可以缩短康复时间，改善肺功能和低氧血症，降低早期复发及治疗失败的风险，缩短住院时间 关于糖皮质激素的疗程在2013 版中提到推荐使用泼尼松30 40 mg/d，疗程为10 14 天（D 级) 2014 更新版指南中修改为泼尼松40 mg/d，疗程为5 天（B 级）。较前疗程显著缩短 两个版本指南中关于激素在治疗急性加重时的疗程，均指出目前尚未有足够的证据对激素治疗AECOPD 的疗程提供确切的结论,第5 章 COPD 急性加重期的管理,2014 更新版指南明确说明雾化吸入镁剂作为沙丁胺醇的佐剂，在治疗COPD 急性加重时，对FEV1 无改善 鉴于因COPD 急性加重住院的患者深静脉血栓和肺栓塞的风险增加，应加强预防血栓形成的措施,第5 章 COPD 急性加重期的管理,第5 章 COPD 急性加重期的管理,AECOPD评估体系 住院指征 入住ICU指征 无创机械通气指征 有创机械通气指征 出院评估 随访评估,11份表格,COPD 常与其他疾病合并存在，对预后产生显著影响 存在并发症不应改变COPD的治疗，同时并发症也应给予治疗 特别提到心血管疾病、骨质疏松症、抑郁等 在轻度COPD 患者中，肺癌是常见的死亡原因,第6 章 COPD 和并发症,2014版GOLD新增了一段关于支气管扩张的内容 随着COPD 患者评估中CT扫描的应用，先前即存在的未被发现的支气管扩张被鉴别出来 从轻微的管状支气管扩张到较为严重的曲张样支气管扩张，然而囊状支气管扩张并不常见 这些影像学改变对患者的影响与初诊即为支气管扩张的患者是否相同尚不得而知，但其的确与急性加重的病程延长及死亡率增加有关,第6 章 COPD 和支气管扩张,治疗COPD 患者的支气管扩张，应在针对支气管扩张的基础上增加常用的COPD 治疗 为预防急性加重，是否需要更长疗程地口服或吸入抗生素尚不确定 治疗合并支气管扩张的COPD，应该按照常规进行治疗，有些患者可能需要更为积极和更长疗程的抗生素治疗,第6 章 COPD 和并发症,是由哮喘全球倡议（GINA）和GOLD 科学委员会联合起草的 预计在GINA2014 中发表 全文将刊载于2015 年GOLD 更新版 部分慢性气道疾病患者同时具有哮喘和COPD 的特点。目前关于这种慢性气流受限尚缺乏被普遍认同的术语或特征性的定义,第7 章 哮喘和慢性阻塞性肺疾病 重叠综合征（ACOS）,同时具有哮喘和COPD 特征的患者会有更为频繁的急性加重，生活质量更差，肺功能下降更快，且死亡率更高，与所消耗的医疗资源不成比例 同时具有哮喘和COPD 特征的患者的比例在15 55，这与所使用的诊断标准有关 ACOS可能是COPD的一个特殊表型 期待更多研究,第7 章 哮喘和慢性阻塞性肺疾病 重叠综合征（ACOS）,www.goldcopd.org,
