冠心病护理讲座.ppt

冠心病病人的护理,冠状动脉粥样硬化性心脏病,冠状动脉功能性改变(痉挛),冠状动脉性心脏病(coronary heart disease),冠心病，,亦称缺血性心脏病,(ischemic disease),冠心病,病 因(Etiology),BP（高血压）,血糖（糖尿病）,体重（肥胖）,2 . “三高”,3. 吸烟,4. 缺少活动,5. 家族史,6 .其他,1.血脂异常,饮食中缺少抗氧化剂；,胰岛素抵抗；,凝血因子增高等。,新发现的危险因素,临床分型 (clinic classification),1隐匿型冠心病,无症状，心电图有心肌缺血性改变(ST段压低、T波低平或倒置),2心绞痛型冠心病,3心肌梗死型冠心病,4缺血性心肌病型冠心病,长期心肌缺血导致心肌纤维化所致,5猝死型冠心病,一、心 绞 痛,(angina pectoris),概念,心绞痛是指由于冠状动脉粥样硬化狭窄导致 冠状动脉供血不足，心肌暂时缺血与缺氧所引起的 以心前区疼痛为主要临床表现的一组综合征。,病 因 (Etiology),1 冠状动脉粥样硬化（最基本）,2 重度主动脉瓣狭窄或关闭不全,3 肥厚型心肌病、先天性冠状动脉畸形,【临床表现】,1.症状：典型心绞痛的特点： 1 ) 部位：主要在胸骨体上、中段之后 2 ) 性质：为压迫性不适或紧缩性 3 ) 诱因：常因体力劳动或情激而诱发，也可在饱餐、寒冷、阴雨天气、吸烟时发病。疼痛发生于劳累或情激的当时； 4 ) 持续时间：疼痛出现后常逐步加重，然后在35分钟内逐渐消失，一般15分钟； 5 ) 缓解方式：停止原来活动、休息或舌下含服硝酸甘油15分钟内缓解； 6 ) 发作频率：可数天或数星期发作一次，亦可一日多次发作,2体征(sign),平时无异常体征,发作时常见面色苍白、表情焦虑、皮肤冷或出汗、血压升高、心率增快等。 心尖部听诊有时出现第四心音奔马律。,3临床分型,临床上常将心绞痛分为稳定型心绞痛和不稳定型心绞痛两种类型。 稳定型心绞痛是指在一段时间内的心绞痛的发病保持相对稳定，均由劳累诱发，发作特点无明显变化，属于稳定劳累性心绞痛。 不稳定性心绞痛包括处发性心绞痛、自发性心绞痛、梗塞后心绞痛、变异性心绞痛和劳力恶化性心绞痛。主要的特点是疼痛发作不稳定、持续时间长、自发性发作危险性大易演变成心肌梗塞。,实验室及其他检查,1心电图检查 静息时约有半数病人为正常发作ST段压低，有时出现T波倒置，运动负荷试验及24h动态心电图提高缺血性心电图的检出率 。,2放射性核素检查,放射性铊心肌显像所示灌注缺损提示心肌血流供血不足或消失区域,实验室及其他检查,3冠状动脉造影,确诊价值,实验室及其他检查,诊断要点,典型 诊断常不难,不典型 年龄、冠心病易患因素、心电图及其负荷试验等,治疗要点,目标 缓解急性发作和预防再发作,1发作时的治疗,(1)休息,(2)药物治疗 硝酸甘油片 硝酸异山梨酯,2缓解期的治疗,(1)一般治疗,避免各种诱发因素，治疗及预防诱发或加重冠心病的危险因素,(2)药物治疗,2缓解期的治疗,1)硝酸酯制剂,缓释制剂 长效硝酸甘油制剂如油膏或橡皮膏贴片,2)受体阻滞剂,普萘洛尔(心得安),支气管哮喘、心力衰竭及心动过缓的病人禁用 因起有减缓心率的作用,4）抑制血小板聚集 阿司匹林、双嘧达莫(潘生丁),2缓解期的治疗,目前不主张使用短效钙通道阻滞剂，如硝苯地平(心痛定),3)钙通道阻滞剂,维拉帕米（异搏定） 对变异性心绞痛疗效更好,停药时宜逐渐减量，以免发生冠状动脉痉挛,常用护理诊断、措施及依据,1疼痛 与心肌缺血、缺氧有关。,(1)活动与休息,(2)心理护理,(3)给氧,(4)疼痛的观察,(5)用药护理,(6)减少或避免诱因,2活动无耐力 与心肌氧的供需失调有关。,(1)评估活动受限的程度,(2)制定活动原则,适当运动 有利于侧支循环建立,避免诱因,药物预防,疑为心肌梗死前奏的病人，应予以卧床休息,常用护理诊断、措施及依据,其他护理诊断,1知识缺乏 缺乏控制诱发因素及预防性药物应用知识。,2潜在并发症 心肌梗死。,心 肌 梗 死,(myocardial infarction),概述concept,1 定义(definition),心肌严重而持久地缺血导致心肌坏死,持久的胸骨后剧烈疼痛,心肌酶增高,心电图进行性改变,心律失常 休克 心力衰竭,可能,2 流行病学(epidemiology),1）发病率： 美国，35-84岁男性71%0，女性22%0，大约20秒发生1例 2）死亡率： 近10年下降30%，但仍有1/3死亡，50%的死亡发生在发病后1h内，原因多为心室颤动。,病 因(Etiology),临床表现(clinical manifestation),取决于梗死大小、部位、侧支循环,1.先兆：乏力、胸部不适、活动时心悸，气急，烦躁、心绞痛等前驱症状，多见初发型和恶化型心绞痛,2.症状：,1）疼痛：,最早出现的最突出症状,诱因不明显，程度剧烈，持续时间长，药物效果差，常伴出汗、恐惧和濒死感。,少数以休克和心力衰竭起病，可无胸痛。 警惕上腹部痛(多见下壁心梗),2.症状,2）全身症状：一般在疼痛发生后2448h出现，表现为发热、HR、WBC 、ESR增快,体温可升高至38左右 很少超过39，持续一周,2.症状,3）胃肠道症状：恶心、呕吐、肠胀气、呃逆,4）心律失常,75-95的病人，尤以24h内最多见，室性心律失常最多 尤其是室性期前收缩,频发的、成对出现、多源性或呈RonT现象的室早以及短阵室速常为心室颤动的先兆,前壁心肌梗死易发生室性心律失常 下壁梗死易发生房室传导阻滞,心律失常,2.症状,5)低血压和休克,主要为心源性休克，起病后数小时至1周内发生，发生率约为20左右,2.症状,6)心力衰竭,主要为急性左心衰竭，可在起病最初几天内发生，或在梗死演变期出现，表现为呼吸困难，咳嗽，发绀，烦躁等症状,右室梗死者可一开始即出现右心衰,3.体征 1）心脏体征：心音改变，奔马律， 杂音，心包摩擦音 2）血压降低 3）其他,并发症,1.乳头肌功能失调或断裂：,2.心脏破裂：,3.栓塞：,4.心室膨胀瘤：,5.心肌梗塞后综合征：表现为心包炎，胸膜炎或肺炎，有发热，胸痛等症状。,实验室及其他检查,1心电图,(1)特征性改变,病理性Q波(反映心肌坏死),ST段弓背向上抬高(反映心肌损伤),T波对称性倒置(反映心肌缺血),实验室及其他检查,1心电图,(2)动态性演变,ST段可在数日至2周内逐渐回到基线水平 T波倒置加深呈冠状T，此后逐渐变浅、平坦，部分可恢复直立,数小时2天内出现病理性Q波，Q波在34天内稳定不变，此后大多永久存在,亚急性期改变,急性期改变,（2）动态性改变：,数小时内：异常高大两肢不对称的T波 ST弓背向上抬高,数小时2天内：出现病理性Q波,数日至2周左右：ST段回到基线水平， T波平坦或倒置,数周至数月后： T波呈V形倒置，两肢对称,实验室及其他检查,2超声心动图,了解室壁的运动情况，评估左心室梗死面积，测量左心功能，诊断室壁瘤和乳头肌功能不全,3心室晚电位检查,预测发生严重心律失常的可能性,4放射性核素检查,显示心肌梗死的部位与范围,5实验室检查,【5、实验室检查】,1）血清心肌酶： CK-MB（肌酸激酶的同工酶）、 LDH1（乳酸脱氢酶的同工酶1）诊断的特异性最高，其增高程度与梗死范围成正比，其高峰出现时间是否提前有助于判断溶栓治疗是否成功。 2）血心肌坏死标记物增高： 心肌肌钙蛋白I：心脏特异的肌钙蛋白，正常情况下不能检出 急性心肌梗死后34h内开始升高，但持续时间长，对判断新的梗死不利 肌红蛋白、肌凝蛋白等增高,【诊断要点】,三项中具备二项即可确诊：（争取在10分钟内完成诊断） 1、典型临床表现 2、特征性心电图改变 3、血清心肌酶谱改变 不典型者，凡40岁以上，发生原因不明的严重心律失常、休克、心衰、重胸痛者或原高血压突然显著下降者，应考虑本病可能。,【治疗要点】,强调及早发现，及早住院，并加强住院前的就地处理 院前急救：尽量缩短病人就诊时间和院前检查、处理、转运时间，帮助病人安全、迅速送到医院；及时给予急救措施 治疗原则：尽快恢复心肌的血液灌注，以挽救濒死的心肌， 防止梗死扩大或缩小心肌缺血范围，保护和维持心功能。 里程碑： 监护时代：缩小梗死面积，保护缺血心肌 （主要依靠药物） 溶栓时代 介入治疗（划时代的里程碑）,（一）监护和一般治疗： 1、休息： 2、吸氧：间断或持续吸氧23天（以46L/min为宜） 3、心电监护：监测57天，必要时监测肺毛细血管压和静脉压 密切观察心律、心率、BP和心功能变化 4、建立静脉通道，保证给药通畅 5、护理： 6、饮食： 7、缓泻剂保持大便通畅 8、阿司匹林：无禁忌症患者常规服用；,【治疗要点】,【治疗要点】,（二）解除疼痛：选用下列药物尽快解除疼痛 1、哌替啶（度冷丁）50100mg肌注或吗啡510mg皮下注射，必要时12h后再注一次，以后每46h可重复应用 注意呼吸功能的抑制；休克、昏迷禁用 2、痛轻者可用可待因或罂粟碱0.030.06g肌注或口服 3、或硝酸甘油微泵静注，注意心率增快和BP下降 4、重者可行亚冬眠治疗即杜冷丁与非那更合用 5、心肌再灌注疗法可极有效地解除疼痛,【治疗要点】,（三）再灌注心肌：起病36h最多在12h内，使闭塞的冠脉再通 心肌得到再灌注，濒死的心肌可存活或坏死范围缩小，预后改善 1、溶栓疗法： （1）用药前检查： 原理： 纤维蛋白溶酶原激活剂 激活 血栓中纤维蛋白溶酶原纤维蛋白溶酶 溶解 冠脉中血栓,【治疗要点】,（2）常用药物： 尿激酶（UK）为我国应用最广的溶栓药，150-200万U/30min内静滴 链激酶（SK）或重组链激酶（rSK）皮试阴性后150万U/60min内静滴 重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂（rt-PA）100mg在90分内静脉给药 先静注15mg，继而50mg/30分钟内静滴，其后60分 内再滴注35mg 其冠脉通畅率明显高于UK（79.3%/53%）,【治疗要点】,（3）再通判断：根据冠脉造影直接判断或根据以下间接判断血栓溶解： ECG抬高的ST段于2h内回降50% 胸痛2h内基本消失 2h内出现再灌注性心律失常 CPK-MB酶峰值提前出现（14h内）,【治疗要点】,2、经皮穿刺冠脉介入治疗（PCI）已成为冠心病血管重建的重要手段,（1）直接经皮穿刺腔内冠脉成形术（PTCA） （2）支架置入术 （3）补救性PTCA （4）溶栓治疗再通者的PCI,直接经皮穿刺腔内冠脉成形术（PTCA）： 适应证： AMI发病12小时以内或虽超过12小时，但仍有胸痛及ST段抬高者 ST段抬高的心梗并发心源性休克 适合再灌注治疗而有溶栓治疗禁忌证者 无ST段抬高的心梗，但梗死相关动脉严重狭窄,注意： 发病12小时以上不宜施行PCI 不宜对非梗死相关的动脉施行PCI 要有经验者施术，以避免延误时机 有心源性休克者宜先行主动脉内球囊反搏术，待血压稳定后再施术,经皮穿刺冠脉介入治疗（PCI）,球囊括张病变,送入支架到病变位置,扩张支架,撤出球囊，支架留于病变,【治疗要点】,（四）消除心律失常：须及时消除，以免演变为严重心律失常甚至猝死： 1、一旦发现室早或室速，立即用利多卡因50100mg静注，每510分钟重复一次至早搏消失或总量已达300mg，继以13mg/min的速度静滴维持。情况稳定后改口服美西律150mg或妥卡胺600mg q.6.h； 2、发生室颤时，尽快采用非同步直流电除颤室速药效不满意也应及早用同步直流电复律 3、对缓慢心律失常可用阿托品肌注或静注 4、发生、度AVB，心室率缓慢时宜尽早经静脉右心室心内膜临时起搏治疗,【治疗要点】,（五）控制休克：休克属心源性或尚有周围血管舒缩障碍或血容量不足等分别处理： 1、补充血容量：用右旋糖酐40或510%GS静滴，输后如CVP18cmH2O，肺小动脉压1518mmHg，则应停止 2、应用升压药： 3、应用血管扩张剂： 4、其他：包括纠酸、避免脑缺血、保护肾功能，必要时洋地黄等； 5、上述治疗无效，用主动脉内球囊反搏术进行辅助循环，或PTCA或主动脉一冠脉旁路移植术（CABG）等，可挽救一些病人生命。,【治疗要点】,（六）治疗心衰： 主要是急性左心衰竭，以利用吗啡和利尿剂为主。 心梗发生后24h内应尽量避免使用洋地黄（可引起室性心律失常） （七）其他治疗： 1、抗凝疗法： 常用药物为肝素、肝素钙 或低分子量肝素，疗程至少4周 抗血小板聚集物，常用阿司匹林、抵克立得 2、受体阻滞剂，钙通道阻滞剂： 3、极化液疗法：氯化钾1.5g，胰岛素812u加入10%GS500ml中静滴 4、促进心肌代谢药物：,【预后】 病死率过去一般30%左右，采用监护后降至15%左右 采用溶栓后再降至8%左右，死亡多在第一周内，尤其在数h内，发生严重心律失常，休克或心衰者，病死率尤高 【预防】 主要预防动脉粥样硬化和冠心病,护理评估,急性心肌梗死是最常见的心血管急症，应在 最快的时间内描记心电图，进行心电、血压 监测，給氧，建立静脉通道，抽血送检等。,1.病史（本次发病特点与目前病情、患病及治 病的经过、心理社会状况） 2.身体评估（一般状态、生命体征、心脏听诊） 3.实验室及其他检查（心电图及血液检查）,常用护理诊断,1疼痛 与心肌缺血坏死有关。,2活动无耐力 与氧的供需失调有关。,3有便秘的危险 与进食少、活动少、不习惯,床上排便有关。,4潜在并发症 心律失常、心力衰竭。,护理措施：,（1）一般护理： 心电监护，绝对卧床休息，避免搬动 心理护理：解除紧张情绪，限制探视，避免不良刺激，必要时镇静 吸氧，以4-6L/min为宜 饮食：低热量、低盐、清淡易消化流质饮食，少量多餐，不宜过饱 记24小时出入量 测BP、P、R、q.l.h 保持大便通畅，避免用力排便，必要时给缓泻剂,护理措施：,（2）给药护理： 准确及时按医嘱给止痛，硝酸甘油微泵静注，根据血压调整滴速，如疼痛不止要及时通知医师 按医嘱给溶栓及抗凝疗法，以达心肌再灌注，要密切注意出血倾向 按医嘱迅速补充血容量，以中心静脉压调整滴速，必要时给血管活性药物，随时根据血压调整滴速 按医嘱给极化液静滴，以减少心律失常的发生,护理措施：,（3）病情观察： 心电监护：最初24小时每小时监测心率、心律、呼吸、血压次，72小时后酌情而定，如有不适要随时监测，认真做好交接班 要密切注意有无频发、多源性室早或呈联律，RonT，室速等室颤先兆一旦发生及时通知医师，并做好抢救配合 要严密监测血压、脉搏、尿量等情况 注意心衰的表现，如病人突然出现呼吸困难、咳嗽、舒张期奔马律，两肺底湿罗音等应立即通知医师及加强护理,护理措施：,（4）预防并发症： 做好口腔护理以防肺部感染 病情缓解后做好保健指导,溶栓病人的监护,1.出血倾向：皮肤，黏膜，消化道，颅内 2.低血压状态 3.再灌注心律失常 4.使用链激酶者是否有过敏反应,PCI（经皮冠状动脉介入治疗）病人的护理,1.出血倾向：穿刺部位 2.经股动脉穿刺者同侧肢体制动24小时，观察足背动脉搏动，肢体温度等 3.胸痛症状 4.神经系统症状 5.注意尿量,健康指导,1.饮食调节 低胆固醇、低饱和脂肪饮食 2.戒烟 心肌梗死后的二级预防的重要措施 3.心理指导 予以充分理解并指导病人保持乐观， 平和的心情，正确对待自己的病情,4.康复指导 适当的运动可以提高病人的心理健康水平和生活质量，延长存活时间，运动中以达到病人最大心率的60%65%的低强度长期锻炼是安全有效的。慢跑，太极拳，骑自行车，游泳，健美操等。 5.用药指导 按医嘱服药，定期门诊随访。 6.照顾者指导 教会家属心肺复苏的基本技术以备急用。,健康指导,练习题,1.心绞痛最基本的病因是： A.重度主动脉瓣狭窄或关闭不全 B. 冠状动脉粥样硬化 C. 肥厚型心肌病、先天性冠状动脉畸形 D.以上皆错 答案：A,2.心梗发生后多少小时内应尽量避免使用洋地黄？ A.6小时 B.12小时 C.24小时 D.36小时 E.48小时 答案：C,3.心肌梗死病人吸氧的浓度应为： A.1-2L/min B.2-4L/min C.4-6L/min D.6-8L/min E.8-10L/min 答案：C,4.心肌梗死的定义是什么？心肌梗死可能导致什么严重的后果？ 5.当病人发生心肌梗死需要镇痛时，需要注意什么问题？什么情况下禁用杜冷丁？,6.请说出心肌梗死的治疗原则。,