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自杀事件受害者的干预： 文献复习,引言,相当多的证据显示：自杀事件受害者在亲人自杀死亡之后，出现严重悲伤反应、精神和躯体并发症的危险性很高。 Jordan的综述指出：许多可能的并发症 严重的内疚感、羞耻感、愤怒、家庭功能紊乱 、社会歧视感 亲人任何形式的突然、创伤性死亡事件都会使受害者出现障碍（诸如：创伤性悲伤和PTSD）的机会增加。 许多悲惨的证据说明：自杀事件的受害者以后自己出现自杀的危险性很高。,引言,对受害者进行干预是很有效的一级和二级预防形式 防止受害人精神障碍、家庭功能障碍和以后的自杀出现 现在的状况：Campbell认为是不乐观的（in USA） 受害者可寻求的“资源的贫乏”，享受服务的准入系统有缺陷 自杀学、死亡学和创伤性研究中针对受害者干预的实证性研究和工作努力还是相当的少 本文的目的： 就目前文献涉及的科学的心理干预措施的水平进行评估。 为将来的研究提出建议。 希望能激励在这个领域中更多的针对受害者治疗措施效果的研究。,引言,本文内容 1、自杀受害者自我报告的需要（needs）。 2、针对自杀受害者干预研究少的情况，简短讨 论了所有类型居丧后心理干预的效果。 3、复习专门针对自杀受害者干预的研究。 4、对将来研究的建议 本文不讨论对儿童青少年受害者干预的内容,自杀受害者报告的需要,自杀事件后，受害者的数量很宽泛：六人-几百人 survivorhood：操作性定义。 Crosby全国电话调查（2002）：5 238人应答，13.2million美国人在过去12月里暴露于自杀事件，样本的1.1%失去了家庭亲人。 值得注意 的一个问题： survivorhood（自杀受害者）容易让人怀疑有没有临床意义和研究意义，因为似乎暴露于自杀事件的后果并不符合“survivor”这个词所涵盖的负性后果的意义。 在这一点上就我们现有的知识，没有很好的数据来证实究竟有多少人暴露于自杀事件后会表现出严重的（临床意义），什么方式的负性影响。,自杀受害者报告的需要,同样，几乎没有实证性的研究证据来说明受害人需要或确实应接受什么样的支持性服务。 Provini(2002)电话调查：144个自杀受害亲人，约1/4人表现出明确的影响（18%）和需要（26%），1/3的人没有受到影响和没有服务需要，他们表示不需要任何帮助就可以应对。只有25%的人接受了正式或非正式的帮助，尽管那些需要帮助的人中有3/4把正式帮助只作为一种辅助的治疗形式。 最多见的影响是出现家庭问题，有未成年孩子的家庭受到的影响更严重。 该研究不足： 居丧的寡妇和父母代表性不好。 总样本的被试年龄较年轻（25-44 岁）,自杀受害者报告的需要,Dyregrov研究：179个挪威受害者，受害父母经历了严重的社会心理痛苦，包括：一般健康功能、心理创伤和严重的居丧反应，比Provini(2002)样本表现出更高水平的对服务和支持可觉察的需要。 88%的被试表达：需要专业帮助 85%的被试报告：已近和社区专业人员各种形式接触 50%的被试报告：得到了专业人员的延伸服务 各种形式的短期支持和服务：67% 不超过6个月 在丧失后很快就接受服务。大多数人希望继续和长期的服务 与Provini(2002)样本一样，被试强烈表达了对未成年受害者进行支持和帮助的需要，同时需要针对性的帮助：处理闯入性记忆和映像的创伤后体验。,自杀受害者报告的需要,Provini研究和 Dyregrov研究结果的差异在于： 美国和挪威的卫生机构不同，样本的人口学变量不同 两个研究都显示许多问题都集中于自杀事件对家庭中孩子的影响，但Provini研究样本年龄较小和一小部分人的配偶和孩子自杀导致有孩子的研究对象少，故很少的被试能意识到专业指导的需要。 受害者反应平均持续时间Dyregrov样本（15m）比Provini样本（5m）要长： Dyregrov样本显示简短的、早期的支持不足， Provini样本在被识别出问题和长期需要之前很快就和家庭建立联系。,自杀受害者报告的需要,研究也提示受害者可能更需要精神卫生服务。 Saarinen等（1999）发现：样本的50%需要精神卫生服务，但只有25%真正得到了服务。 Provini和 Dyregrov研究中也只有1/4的人参加了支持小组。 就目前类似研究的普遍缺乏和现有“需要”研究结果的差异性，我们需要对接受帮助的成年受害者、帮助的形式和接受支持的效果进行研究。这样的研究证据对指导发展针对危险受害者的合适有效和及时的干预措施是至关重要的。,居丧的一般干预,效果量（Effect size）=（治疗组因变量平均值-对照组因变量平均值）/对照组标准差 Allumbaugh and Hoy(1999): meta-analysis 35个居丧干预研究：非随机、对照组或治疗前后对照。 居丧干预的效果量=0.43 (低于另一研究心理治疗的效果量0.80) 12个调节变量（向上影响效果量）：职业心理治疗师、一对一治疗、治疗的次数、开始治疗时间及时、影响比较严重的受害者 Kato and Mann(1999): meta-analysis 13个居丧干预研究：随机对照、相同的入组标准、事件后及时干预。 干预的效果量：0.052(抑郁)、0.272(躯体化)、 0.095(其他心理症状) 总效果量（所有结果变量）=0.114 没有统计分析和报告影响效果量的调节变量 结论：对居丧的心理干预没有效果,居丧的一般干预,Fortner and Neimeyer(2000): meta-analysis,23个随机对照试验， 包括对经历各种类型丧失的儿童和成年人的研究。 总效果量=0.13。 一个比较新的评估指标：“treatment induced deterioration”: 发现：38%的被试在对照组里有较好的效果？ 分析了影响干预效果的调节变量： 增加效果量：开始干预的时间长、年轻、高危险性被试 无作用的变量：治疗时间、治疗师资质、治疗形式、 治疗师所采用的理论取向。,居丧的一般干预,Stroeb,van den Bout and Terheggen(2001):分析了三类研究，个体干预、小组干预、家庭干预。 16个个体干预研究：效果不明显，对孩子的效果稍好些。 7个小组干预研究：居丧后高危个体，效果不明显 7个家庭干预研究：严重居丧反应的被试（临床意义的抑郁、焦虑、和其他居丧反应）：效果好，结论：反应越严重，疗效越好。,居丧的一般干预：结论,对居丧正规干预的效果量非常低，大多数研究报告的效果量低于典型心理治疗疗效研究结果的50%。 令人吃惊结论的原因不清楚, 推测解释： 1、绝大多数受害者的居丧反应较轻且是自限性的。对照组的被试不用干预随时间的推迟就可以自己恢复，就掩盖了两组之间的处理效应。 一部分自杀受害者也许既不是高危个体也不需要正规服务。 2、男性和女性对一般干预的反应不同。越来越多的证据：男女处理丧失的应对方式不一样，所以支持干预的典型方式（自我宣泄和情感分享）对于习惯于回避作为应对手段或取向的人（大部分男性）可能无效，甚至有害。 如果在分析干预效果时不把性别作为一个分层变量，就会掩盖干预的正性效果。,居丧的一般干预：结论,3、典型的居丧干预治疗剂量低而不足以产生疗效。 大多数研究的治疗协议：次数少（8-12sessions)，时间短。 有证据表明：一些人在经历居丧后，特别是创伤性丧失，需要一个长期的适应过程，甚至在第2、3年才出现问题。 居丧后需要一个长期的支持和干预，效果可能会更好。 这些研究最有希望的结论是： 对高危受害者/严重反应的受害者的一般干预是由效果的。 对于自杀事件受害者：突然的、意想不到的、暴力的、 或人类活动导致的自杀 正规的干预效果要比对日常普通的居丧者的干预效果好的多,自杀受害者的具体干预,Farberow(1992):60被试8个周半结构小组支持对照 评估方法：9个情感（愤怒、悲伤、内疚.）三个点 结果：基线治疗组明显高，治疗后：8个指标下降，对照1个指标下降。其中愤怒、悲伤、内疚与对照无差异。 尽管不是随机对照，但心理干预减轻严重者的症状还是有效，特别是干预组被试自我报告的满意度非常大。,自杀受害者的具体干预,Constantino(1996,2001)两个研究： 被试：居丧的寡妇 32人，47人。随机入组 两种支持小组： 居丧者小组（帮助痛苦的过程）32人 社会活动组（改善情绪、自信和归属感）47人 处理程序：90分钟/次活动，1次/周，8次 评估：自评，抑郁、心理痛苦、悲伤、社会适应 开始、结束、6个月、12个月 第一个研究：与假设相反，两组在抑郁和心理痛苦指标上都 明显下降，第二个研究的结果与第一个相同 结论：居丧组和社会支持组都有效果，专业人员指导的小组中受害人的互动交流可能是有好处的。 局限性：没有非治疗对照组，得不出干预比非干预有效结论,自杀受害者的具体干预,Zech and Range(2000): 书写干预-很有希望的措施 被试：40个自杀者的同学好友大学生随机分两组 处理：书写有关自杀的感想评论，书写中性内容 时间： 4次/2周，评估时间：干预前、后、干预后6周 评估指标：自杀和一般痛苦反应、创伤性症状、保健利用 结果：干预组与自杀相关的痛苦明显下降，其他无变化 结论：书写干预可能特别适合于自杀居丧反应。 其他文献也证实书写干预特别适合男性自杀居丧反应的治疗，因为男性不习惯于向他人宣泄自己的创伤性体验。,自杀受害者的具体干预,Murphy et al(2000,1998): 被试：261个居丧父母（7月内12-28岁孩子突然死亡，自杀、谋杀、意外） 分组：随机指定 干预组，非干预组 处理程序： 问题焦点心理教育：提供减轻居丧反应的信息和技巧 技巧建立 情绪焦点的支持性讨论：情感分享和支持，对丧失体验 的认知重建 评估指标：心理痛苦、创伤后反应、悲伤反应、躯体健康、婚姻角色 评估时间：干预前、后，干预后6个月 结果：总的来说：干预组不比非干预组有效果 干预组性别和开始痛苦水平有交互作用：开始痛苦水平高女性更有效果 干预组男性PTSD症状有所增加，大多数被试对干预程序表示满意,自杀受害者的具体干预,Murphy et al(2000)临床干预试验报告： 随访治疗组和对照组2年和5年时被试仍然报告很高水平的心理痛苦、创伤性症状、和健康问题，尽管症状随时间有所减轻。 从事某种健康保护行为（如运动）的父母结果好些。 性别差异：5年来 ，母亲在健康和功能方面有改善，父亲在 PTSD症状和健康方面有所恶化。 被试报告：对自杀事件产生反应的最长时间为事件后第3和 第4年 ，而并不是象人们普遍假设的第1年。,自杀受害者的具体干预,Michell and Kim(2003): 诉谈干预（Debriefing intervention） 被试：60个自杀受害者（事件后1个月内）随机分组 处理程序：一次诉谈组， 通常治疗组 评估指标：心理痛苦、悲伤、抑郁、PTSD、一般精神症状、QOL 评估时间：干预后4 和12周 结果：4和12周，各指标上干预组的减分大于对照组减分 局限性：对照组的血缘关系要比干预组近 ，只是减分对比 没有两组直接对比，没有基线对比。 结论：尽管方法学上的局限性，自杀事件后对受害人进行 早期的CISD型的干预是有近期的积极效果。,本 文 结 论：,一般性的居丧干预措施的效果是值得怀疑的，至少应该继续研究他们的价值。但是，对于高危人群，如自杀受害者可能有效果。 干预措施的设计要考虑到性别差异，典型干预措施对男性的效果明显低于女性。 研究表明许多干预措施的力量和时间不足，以致于不能产生可评估的处理效果。特别是对于创伤性丧失，如亲人自杀。,对未来研究的建议,实证性研究评估那些专门为自杀受害者设计的心理干预措施的效果具有重要而深远的意义，这个意义同样也在于为将来的进一步研究和临床干预提供证据。 应该科学地确立正规心理干预措施的有效性。 现在我们不是很清楚在自杀事件发生后，应该对哪些人、采取什么样的心理干预方法、什么时候开始进行心理干预。这可能就是下一步最迫切的研究方向。,对未来研究的建议,需要更好的证据说明自杀事件后受害人的居丧反应是不是一个“自然”的过程。自杀居丧和其他类型的丧失有什么不同，是否有不同。两种观点： 自杀居丧非病理性的，反应都会在头2 年消失。 自杀居丧是病理性的，严重程度与社会支持、家庭功能等 有关，对内心世界的破坏而且有远期的影响，特别是对儿 童的影响。 自杀受害人居丧反应是不是有一个普遍的模式？ 除了“丧失”是不是还有其他变量在影响这个反应模式？ 什么因素？ 对什么样的受害人（性别）？会产生什么样的居丧反应？ 不同的应对策略（性别、人格、文化）在居丧反应中的作用，如何把这些内容整合到心理干预和治疗策略中？ 一种心理治疗的方法是不是能包打天下？,对未来研究的建议,需要方法学上比较完善的研究来评估自杀受害人心理干预的效果。 急需：对现有小组治疗形式的自然的，疗效取向的研究 评估指标：受害人的需要、应对策略、可利用的支持资源等 最普遍的是“居丧支持小组”社区找匹配的对照组 质的研究：除了精神症状外：内心世界改变、生活质量、社会适应 量的研究：足够的样本，研究：干预启动和持续的时间、小组的形 式（限制 v开放、结构v非结构、心理教育v表达）、不 同被试（受害人v非受害人），组长（专业人员v非）。 然后：具体的干预技术对不同类型的受害人，随机、对照治疗试验。 非治疗对照组：控制居丧反应自然缓解和恢复的影响 针对特殊的受害人群：父母、高痛苦水平受害人（抑郁和PTSD症）。的干预研究会有很好的效果和研究结果。 目前文献研究提示： 一般的支持小组 -大多数受害者有效 专业小组（其他治疗形式）-高危人群有效（预防功能障碍、自杀）,对未来研究的建议,具体干预措施的情况： 有希望的自杀受害人干预措施： 书写干预、心理教育、应对技巧建立、 非正式的受害人支持小组+结构小组治疗 其他创伤性丧失干预有效，但需要在自杀受害人干预中证明也有效果的干预措施： EMDR、Tramatic Incident Reduction、CBT、 家庭治疗技术、narrative approaches(CISD?) Postvention is prevention: survivors-future distress,psychiatric disorder,suicide itselfe,对我们的启发,对自杀受害者，特别是高危受害者的心理干预可能是很重要的自杀预防策略之一。 国内对自杀受害者干预的研究空间非常的大。 只有在研究中才能制定出合适的心理干预措施。 干预措施的制定和研究要考虑儿童、男性和女性。 识别筛查高危个体是一个很大的研究课题。 我们应该开展这方面的研究。 评估指标：不是自杀率。 评估心理干预措施有效?/预防自杀有效？,费老师点评,自杀者的亲友一般要保密，不好找干预对象。 大部分受害人的反应可以自愈，但一些高危人群（如，儿童）还是要给予干预。 如何识别和筛查干预对象？什么时候评估、干预和干预多长时间都是首先需要研究的内容。 可以研究和描述自然情况下居丧反应的自然病程，发病因素，如何定survivors。 自杀事件后受害人的三种归属： 恶化心理障碍， 社会功能受损未达到心理障碍， 逐渐自然恢复 书写干预可以试试，评估指标可以用自杀念头、心理功能、PTSD症状作指标，自杀死亡和未遂时间和样本量需大，不太好做。,