1、OSAHS与高血压与高血压赵兴胜赵兴胜内蒙古内蒙古自治区人民自治区人民医院医院北方长城心脏北方长城心脏病学术会议病学术会议2010.06.05.沈阳沈阳 由于上呼吸道阻塞性病变引起的以睡眠中响亮的鼾声、反复的睡眠呼吸由于上呼吸道阻塞性病变引起的以睡眠中响亮的鼾声、反复的睡眠呼吸暂停、呼吸表浅、夜间低氧血症、日间嗜睡等为特征的一种临床综合征。暂停、呼吸表浅、夜间低氧血症、日间嗜睡等为特征的一种临床综合征。u呼吸暂停呼吸暂停 是指在睡眠过程中，口鼻气流停止超过是指在睡眠过程中，口鼻气流停止超过10秒钟。秒钟。u低通气低通气 睡眠时呼吸气流量比正常时下降睡眠时呼吸气流量比正常时下降50%以上，同时伴
2、有以上，同时伴有4%的血氧饱和度的血氧饱和度下下 降。降。u每晚每晚7小时睡眠中，呼吸暂停反复发作小时睡眠中，呼吸暂停反复发作30次以上或呼吸暂停低通气指数次以上或呼吸暂停低通气指数（apnea hypopnea index，AHI）5次次/小时。小时。一、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征一、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征 （obstructive sleep apnea and hypopnea syndrome，OSAHS）OSAHSOSAHS很常见的临床征象很常见的临床征象 ，全世界发病率大约，全世界发病率大约2-10%2-10%。年龄：年龄：6岁岁90岁均可发病，中年组发病率最高。岁均可
3、发病，中年组发病率最高。40岁以上人群中，美国岁以上人群中，美国2%4%；中国；中国3.6%（上海）。（上海）。Prevalence in older personsmen over 65 y 24%；Postmenopausal women 47%。性别：男性性别：男性女性；女性；男性男性4%4%，女性，女性2%2%。美国、西班牙、澳大利亚美国、西班牙、澳大利亚-20-20世纪世纪9090年代年代 7%7%的成人（的成人（1515次阻塞性事件次阻塞性事件/小时小时 ）see Young T et al,AJRCCM 2002see Young T et al,AJRCCM 2002 中国中国
4、 23.7%23.7%严重打鼾严重打鼾 3.6%3.6%的人口（的人口（55次事件次事件/小时小时+嗜睡）嗜睡）HUANG HUANG ShaoguangShaoguang et al 2003 et al 2003 印度印度 8.4%8.4%的成年男性（的成年男性（1515次事件次事件/小时）小时）UdwadiaUdwadia ZF et al,AJRCCM 2004 ZF et al,AJRCCM 2004 13.7%13.7%的成人（的成人（55次事件次事件/小时）小时）Sharma SK et al,Chest 2006Sharma SK et al,Chest 2006 OSAHSO
5、SAHS流行病学流行病学一般人群中的发病率与年龄一般人群中的发病率与年龄 Young T,et al.Arch Intern Med 2002;162:893-900.OSAHSOSAHS发病率高，死亡率高；确诊率低，治疗率低。发病率高，死亡率高；确诊率低，治疗率低。临床统计未经治疗的临床统计未经治疗的OSAHS患者患者5年病死率年病死率可达可达11%-13%，全球每天约有，全球每天约有3000人的死亡人的死亡与与OSAHS有关。有关。Ander eas S.et al.Cor Art Dis.1996.7:541OSAHS是死亡的是死亡的“独立独立”危险因素。危险因素。Marshall N,
6、et al.Sleep,2008 Young T,et al.Sleep,200885%症状明显且需要治疗的症状明显且需要治疗的OSAHS患者未被患者未被临床确诊，而接受治疗的临床确诊，而接受治疗的OSAHS患者更少。患者更少。Kapur.V.Sleep Breath,2006,2:49-54OSAHS的临床症状的临床症状0 01010202030304040505060607070呼吸暂停呼吸暂停白天嗜睡白天嗜睡疲劳失眠其他打鼾打鼾肢体活动其他行为异常恶梦癫痫性欲减退夜间憋气OSAHS诊断诊断临床诊断：根据睡眠时打鼾伴呼吸暂停，临床诊断：根据睡眠时打鼾伴呼吸暂停，白天嗜睡，肥胖，颈粗等可初步
7、诊断。白天嗜睡，肥胖，颈粗等可初步诊断。多导睡眠图多导睡眠图(polysomnography,PSGpolysomnography,PSG)：是确：是确诊诊OSAHSOSAHS的的金标准金标准，并能确定类型及判断病，并能确定类型及判断病情的轻重。情的轻重。病因诊断：确诊的病因诊断：确诊的OSAHSOSAHS作耳鼻咽喉及口腔作耳鼻咽喉及口腔检查，了解有无畸形，增生和肿瘤，必要检查，了解有无畸形，增生和肿瘤，必要时行头颅，颈部时行头颅，颈部X X片，片，CTCT和和MRIMRI检测明确狭检测明确狭窄部位。窄部位。患病率高患病率高死亡率高死亡率高致残率高致残率高三高知晓率低知晓率低服药率低服药率低控
8、制率低控制率低三低 二、高血压二、高血压 中国高血压流行的特点中国高血压流行的特点 “三高三低三高三低”现象现象 中国高血压患病率中国高血压患病率百分比*(%)0481216201959181410621979199120022002年，我国年，我国18岁及以上居民高血压患病率为岁及以上居民高血压患病率为18.8%,全国患病人数已超过全国患病人数已超过2.0亿亿中国居民营养与健康现状中国居民营养与健康现状.卫生部、科技部、统计局卫生部、科技部、统计局,2004年年10月月12日。日。11.8%7.73%18.8%5.11%26.312.12.83324.76.10102030405060知晓率
9、治疗率控制率百分率(%)19912002中国成人高血压患者中国成人高血压患者知晓率、治疗率及控制率变化趋势知晓率、治疗率及控制率变化趋势中国居民营养与健康现状中国居民营养与健康现状.卫生部、科技部、统计局卫生部、科技部、统计局,2004年年10月月12日。日。n n中国高血压人数逐年增加，但知晓率治疗率控制率提高不多。中国高血压人数逐年增加，但知晓率治疗率控制率提高不多。中国高血压人数逐年增加，但知晓率治疗率控制率提高不多。中国高血压人数逐年增加，但知晓率治疗率控制率提高不多。三、三、OSAHSOSAHS与高血压与高血压19651965年年OSAHSOSAHS首先被认识。首先被认识。19721
10、972年发现年发现OSAHSOSAHS的患者并发血压增高的现象。的患者并发血压增高的现象。19761976年发现在年发现在OSAHSOSAHS患者中高血压是常见现象，由此提出患者中高血压是常见现象，由此提出OSAHSOSAHS与高血压相关的初步概念。与高血压相关的初步概念。19971997年报告了呼吸暂停和高血压具有量效关系，而且独立年报告了呼吸暂停和高血压具有量效关系，而且独立于肥胖、年龄等已知因素。于肥胖、年龄等已知因素。现已证实现已证实OSAHSOSAHS不但与夜间血压升高有关，也会引起白天不但与夜间血压升高有关，也会引起白天血压升高。血压升高。OSAHSOSAHS与高血压与高血压一般人
11、群一般人群OSAHS患病率为患病率为2%-10%；一般人群高血压患病率为一般人群高血压患病率为1020。OSAHS是引起高血压的独立危险因素。是引起高血压的独立危险因素。近年的一些高血压指南对这一独立危险因素并未重视，只是近年的一些高血压指南对这一独立危险因素并未重视，只是把把OSAHS高血压列为继发性高血压。高血压列为继发性高血压。AHIAHI每增加每增加1 1次次/H/H，高血压患病率增加，高血压患病率增加1%1%。AHIAHI每增加每增加1010次次/H/H，日间血压增加，日间血压增加1.2mmHg1.2mmHg。Both OSAHS and hypertension are commo
12、n,and many individuals have both conditions.About 50%of OSAHS patients are hypertensive.Estimated 30%of hypertensive patients have OSAHS,often undiagnosed.Sleep apnea and cardiovascular disease:an an AHA/ACCF.EXPERT CONSENSUS DOCMENTAHA/ACCF.EXPERT CONSENSUS DOCMENT.J Am J Am CollColl CardiolCardiol
13、2008,19;52:686.2008,19;52:686.Silverberg DS,et al.Curr Opin Nephrol Hypertens.1998;7:353357.Shepard JW,et al.Clin Chest Med 1992;13:437-458Randazo DN,et al.J Electrocadiol.1996;29:65-67Vardan S,et al.Am J Cardiol.1986;58:1030 1034.Williams AJ,et al.Am J Cardiol.1985;55:1019 1022.Four StudiesGrote 1
14、999,AJRCCMn=1190Lavie 2000,BMJn=2677Nieto 2000,JAMA n=6132 Sleep Heart Health Study(SHHS)Peppard 2000,N Engl J Med n=1189 Wisconsin Cohort Study Sleep Academic Award OSAHS与高血压与高血压All controlled for BMI,smoking,ETOH.Grote controlled for cholesterol,ABGs.Peppard controlled for neck,waist circumference
15、Peppard was prospective.Peppard and Nieto,Lavie used in-lab PSG.All are huge.Sleep Academic Award Remarkably Similar FindingsThe risk of hypertension rises linearly with AHI.Even low levels of SDB increase the risk of hypertension.Effects of SDB on blood pressure are most pronounced in“younger”(und
16、er 50).Sleep Academic Award OSAHS与高血压与高血压.睡眠与心脏健康研究项目睡眠与心脏健康研究项目 (sleep heart health study,SHHS)(sleep heart health study,SHHS)美国国立卫生院赞助，于美国国立卫生院赞助，于19941994年起启动。年起启动。目的：系统深入调查睡眠呼吸障碍疾病与心血管疾病的相关目的：系统深入调查睡眠呼吸障碍疾病与心血管疾病的相关性。性。检查内容包括：检查内容包括：PSGPSG、详细的睡眠习惯调查问卷、血压检测、详细的睡眠习惯调查问卷、血压检测及人类学的检查资料。及人类学的检查资料。对对6
17、1326132名中老年受试者（名中老年受试者（52.8%52.8%为女性）进行横断面研究。为女性）进行横断面研究。观测指标：观测指标：AHIAHI，觉醒指数，低于，觉醒指数，低于90%90%血氧饱和度的睡眠时间血氧饱和度的睡眠时间比例，鼾声，高血压情况。比例，鼾声，高血压情况。Nieto FJ et al.JAMA，2000;283:1829-36.Nieto FJ,et al.JAMA,2000,283:1829-1836研究结果研究结果在对在对BMIBMI和其他影响高血压的因素进行校正后和其他影响高血压的因素进行校正后,SDB,SDB 与高血压之间存在着与高血压之间存在着显著的相关性显著的
18、相关性,尤其是在尤其是在AHI AHI 1515、肥胖、男性和、肥胖、男性和6530AHI30患有高血压的校正的患有高血压的校正的OROR值值1.371.37。近期一些研究也显示近期一些研究也显示OSAHSOSAHS对对6060岁以下的患者更容易患高血压，且全因死岁以下的患者更容易患高血压，且全因死亡率较高。亡率较高。A.S.Gami.JA.S.Gami.J Am Am CollColl CardiolCardiol 2007,565-571 2007,565-571 P.lavieP.lavie.EurEur RespirRespir J 2005 514-520 J 2005 514-52
19、0 Wisconsin Wisconsin 睡眠研究，睡眠研究，11891189例患者，随访例患者，随访4 4（709709）8 8（184184）年，）年，AHI30AHI30患高血压的患高血压的OROR值值3.13.1，AHI15AHI15患高血压的患高血压的OROR值值2.892.89。.Nieto FJ,et al.JAMA,2000,283:1829-183620052005年对年对SHHSSHHS研究的再分析显示研究的再分析显示6060岁岁AHI15AHI15次次/小时的发生率显著高于小时的发生率显著高于40-40-5959岁者（岁者（20%VS14.3%20%VS14.3%，P0
20、001)P5:AHI5次次/小时。小时。3 3、方法、方法:询问病史；体格检查；询问病史；体格检查；PSG;PSG;填写问卷调查填写问卷调查表。表。中华医学会呼吸分会睡眠呼吸疾病学组，中华结核和呼吸杂志，2007，20(12)中国睡眠呼吸暂停人群高血压患病率的多中心研究中国睡眠呼吸暂停人群高血压患病率的多中心研究AHI5组高血压患病率大于组高血压患病率大于AHI5组组高高血血压压患患病病率率%AHIAHI与高血压患病率的关系与高血压患病率的关系中华医学会呼吸分会睡眠呼吸疾病学组，中华结核和呼吸杂志，2007，20(12)夜间最低血氧饱和度与高血压患病率关系夜间最低血氧饱和度与高血压患病率关系
21、高血压患病率中华医学会呼吸分会睡眠呼吸疾病学组，中华结核和呼吸杂志，2007.20(12）AHI5组日间血压高于组日间血压高于AHI5组组中华医学会呼吸分会睡眠呼吸疾病学组，中华结核和呼吸杂志，2007，20(12)OSAHS引起高血压的特点引起高血压的特点 夜间反复发作一过性高血压。夜间反复发作一过性高血压。晨起高血压。晨起高血压。血压为反勺型或非勺型改变。血压为反勺型或非勺型改变。顽固性高血压。顽固性高血压。OSAHSOSAHS与顽固性高血压与顽固性高血压顽固性高血压：顽固性高血压：三种或三种以上降压药物联合应用三种或三种以上降压药物联合应用后，仍不能使血压降低到一定水平。后，仍不能使血压
22、降低到一定水平。4141名患者平均服用名患者平均服用3.63.6种药物，进行睡眠监测。种药物，进行睡眠监测。平均体重指数为平均体重指数为 3434。发现发现96%96%男性与男性与65%65%女性患有女性患有OSAHSOSAHS。Logan et al,J Hypertension,2001,19(12):2271-7顽固性高血压患者有顽固性高血压患者有83%83%为为OSAHSOSAHS患者。这种高血压患者。这种高血压与与OSAHSOSAHS关系更为密切。关系更为密切。J HYPERTENS,2001.19:2271-2277OSAHS致顽固性高血压的特点致顽固性高血压的特点24小时血压变化
23、失去节律性，夜间血压下小时血压变化失去节律性，夜间血压下降降10%，成非杓型。，成非杓型。日间血压持续升高，以舒张压为主。日间血压持续升高，以舒张压为主。顽固性高血压患者中重度顽固性高血压患者中重度OSAHS发病率较发病率较高，以白日和夜间顽固性高收缩压及白日高，以白日和夜间顽固性高收缩压及白日顽固性高舒张压发生为多。顽固性高舒张压发生为多。Martinez-Garcia M,et.al.Arch bronconeumol 2006,42:14-20 四、四、OSAHSOSAHS引起高血压机制引起高血压机制血管活性物质血管活性物质内皮功能障碍内皮功能障碍睡眠碎裂睡眠碎裂OSAHS交感神经兴奋交
24、感神经兴奋胸内压改变胸内压改变遗传因素遗传因素压力反射异常压力反射异常OSAHS引起高血压机制引起高血压机制1.1.交感神经系统活性增加交感神经系统活性增加 交感神经系统活性增加是交感神经系统活性增加是OSAHS诱导高血压形成诱导高血压形成的最主要的机制。的最主要的机制。有研究显示，呼吸暂停末期血压高达有研究显示，呼吸暂停末期血压高达250/110mmHg250/110mmHg。ZieglerZiegler等测定等测定OSAHSOSAHS患者血、尿儿茶酚胺无论在白患者血、尿儿茶酚胺无论在白昼或睡眠期间其平均水平均显著高于正常对照组。昼或睡眠期间其平均水平均显著高于正常对照组。-Chest,19
25、99,116(9):655OSAHS引起高血压机制引起高血压机制2.2.压力反射异常：压力反射异常：夜间反复发生的血压波动及夜间反复发生的血压波动及RAASRAAS过度激活可过度激活可能降低了压力反射的敏感性，使压力感受器阈值重新上调，能降低了压力反射的敏感性，使压力感受器阈值重新上调，压力反射功能曲线调至较高的血压水平，使基础血压水平升压力反射功能曲线调至较高的血压水平，使基础血压水平升高。高。3.3.睡眠碎裂睡眠碎裂:由于睡眠结构的显著破坏导致的非特异性紧张作由于睡眠结构的显著破坏导致的非特异性紧张作用。用。4.4.胸内压增高所致的机械效应：胸内压增高所致的机械效应：-Hypertens,
26、2007,50,289-291Hypertens,2007,50,289-291 -Am J Cardiol,2007,99,1298-1302Am J Cardiol,2007,99,1298-13025.5.体液机制：体液机制：血管活性物质参与了血管活性物质参与了OSAHSOSAHS患者高血压的形成患者高血压的形成。(内皮素、醛固酮等）内皮素、醛固酮等）-Am J Hypertens,2007,20,44-52Am J Hypertens,2007,20,44-52 -Chest,2007,131,453-45 -Chest,2007,131,453-456.6.遗传因素：遗传因素：ACE
27、ACE基因插入基因插入/缺失多态性与缺失多态性与OSAHSOSAHS高血压的发生高血压的发生 密切相密切相关。关。目前共识，没有哪一种治疗睡眠呼吸暂停的方式目前共识，没有哪一种治疗睡眠呼吸暂停的方式能轻松完成并被所有患者接受。能轻松完成并被所有患者接受。尽管如此，尽管如此，OSAHSOSAHS仍应视为一种可治之病。仍应视为一种可治之病。五、五、OSAHSOSAHS的治疗的治疗 疾病严重程度疾病严重程度患者情况患者情况上气道解剖结构基础上气道解剖结构基础个体化治疗个体化治疗根据根据2008，AHA/ACCF关于睡眠呼吸暂停与心血管疾病的科学声明 生活方式改变性治疗生活方式改变性治疗肥胖是引起肥胖
28、是引起OSAHSOSAHS最重要的独最重要的独立危险因素。立危险因素。体重增加体重增加10%=10%=OSAHSOSAHS严重严重程度增加程度增加30%30%seeYoungseeYoung T et al,AJRCCM 2002 T et al,AJRCCM 2002减肥是关键（适合于各种程度减肥是关键（适合于各种程度的患者）。的患者）。其他：戒烟酒、侧卧睡、慎用其他：戒烟酒、侧卧睡、慎用镇静安眠药等。镇静安眠药等。2008，AHA/ACCF关于睡眠呼吸暂停与心血管疾病的科学声明器械治疗器械治疗经鼻持续正压通气（经鼻持续正压通气（n-CPAPn-CPAP）治疗中、重度治疗中、重度OSAHSO
29、SAHS的首选方法，可增加的首选方法，可增加FRCFRC，减减低上气道阻力，增加上气道张力，防止睡眠时上低上气道阻力，增加上气道张力，防止睡眠时上气道塌陷，有效地改善打鼾，改善睡眠结构，改气道塌陷，有效地改善打鼾，改善睡眠结构，改善夜间呼吸暂停、低通气，改善症状。善夜间呼吸暂停、低通气，改善症状。双水平正压通气双水平正压通气(BiPAPBiPAP)自动调压智能化呼吸机治疗（自动调压智能化呼吸机治疗（Auto-CPAPAuto-CPAP）CPAP能逆转能逆转OSAHS，是，是OSAHS的标准治疗方的标准治疗方法。法。外科治疗外科治疗鼻腔手术：鼻中隔矫正术、鼻息肉摘除术等。鼻腔手术：鼻中隔矫正术、
30、鼻息肉摘除术等。悬悬雍雍垂垂软软腭腭咽咽成成形形术术（UPPPUPPP）：是是目目前前最最常常用用的的手手术术方方法法，如如软软腭腭过过低低、松松弛弛、悬悬雍雍垂垂粗粗长。长。激光辅助咽成形术激光辅助咽成形术低温射频消融咽成形术低温射频消融咽成形术正颌手术：下颌前移术等。正颌手术：下颌前移术等。六、六、OSAHS治疗会使血压降低治疗会使血压降低 OSAHS的短期治疗会使血压小幅降低的短期治疗会使血压小幅降低 16项项CPAP治疗随机对照试验的治疗随机对照试验的Meta荟萃荟萃分析（分析（n=818）From 255 relevant reports,16 randomizedclinical
31、trialsMean 24 hr BPSYSTOLIC -2.46mmHg;DIASTOLIC -1.83 mmHg;mean arterial pressure was-2.22 mm Hg -Bazzaro et al,Hypertension 2007OSAHSOSAHS治疗使血压降低治疗使血压降低一项纳入一项纳入118118名患者的研究显示名患者的研究显示CPAPCPAP治疗后血压平治疗后血压平均降低均降低3.4/3.3mmHg3.4/3.3mmHg。-Exp physiol 2007.92:67-78另一项研究发现，治疗压力的另一项研究发现，治疗压力的CPAPCPAP可使日间血压可使
32、日间血压降低降低10.3/11.2mmHg10.3/11.2mmHg，夜间血压降低，夜间血压降低12.6/11.4mmHg12.6/11.4mmHg。-Circulation 2003,107:68-73-Circulation 2003,107:68-7320092009年，一项对年，一项对9898例例OSAHSOSAHS合并高血压患者的回顾合并高血压患者的回顾性分析显示，对于顽固性高血压，性分析显示，对于顽固性高血压，CPAPCPAP治疗能更治疗能更有效缓解有效缓解OSAHS,OSAHS,也能更有效的降低血压。也能更有效的降低血压。-Journal of Clinical Sleep Me
33、dicine,2009;2:105-110 -CPAP 降低降低OSAHS患者血压的疗效研究患者血压的疗效研究60 名患者被随机分配进行名患者被随机分配进行9周的有效周的有效CPAP治疗或治疗或sub-therapeutic CPAP治疗。治疗。CPAP治疗前后进行治疗前后进行PSG 与与 ABPM(19 hrs)。32名名 患者完成了研究，有效患者完成了研究，有效CPAP治疗组与治疗组与sub-therapeutic CPAP治疗组患者的治疗组患者的AHI 分别下降了分别下降了大约大约95%与与 50%。有效有效CPAP治疗组患者的平均动脉压下降了治疗组患者的平均动脉压下降了9.9+11.4
34、 mmHg，sub-therapeutic CPAP治疗组治疗组的血压没有改变。的血压没有改变。白天及夜间的平均压、舒张压及收缩压都明显下降白天及夜间的平均压、舒张压及收缩压都明显下降约约10 mmHg。Becker HF et.al.Circulation 2003;107:68-73.OSAHS的治疗情况与高血压发生的危险的治疗情况与高血压发生的危险 Paker Y.et al.AJRC CM 2002.168:169-185OSAHS治疗会使血压降低治疗会使血压降低 PAP treatment is efficacious.Decreased daytime sleepinessImpr
35、oved quality of lifeDecreased blood pressureDecrease risk of cardiovascular disease (Aloia et al.,2003;Campos-Rodriguez et al.,2005;Faccenda et al.,2001;Engleman et al.,1998)七、小结七、小结很多有力证据表明很多有力证据表明OSAHSOSAHS与高血压之间有紧与高血压之间有紧密联系。密联系。OSAHS OSAHS 是高血压的独立致病因素。是高血压的独立致病因素。高血压患者高血压患者OSAHSOSAHS发病率高，特别是顽固性发病率高，特别是顽固性高血压患者。高血压患者。OSAHSOSAHS患者高血压发病率也患者高血压发病率也高。高。使用使用CPAPCPAP治疗治疗OSAHSOSAHS可以有效降低血压。可以有效降低血压。
