胺碘酮指南与实践20081116济南.ppt
胺碘酮指南与实践 阜外心血管病医院心内科急症抢救中心 杨艳敏,胺碘酮的应用现状,胺碘酮在抗心律失常药物治疗领域占据重要地位 应用不足与应用过度现象并存 作用机制复杂，仍在探讨 尚无更有效、更安全的药物取代 最大程度获益、减少风险、合理应用仍是主题,胺碘酮的研究热点,房颤治疗 围手术期房颤防治 不良反应监测 室性心律失常治疗方面新的文献较少,指南的问世,2008年我国胺碘酮指南的更新修改思路,“更新”而非重新制定 整体结构和主要内容仍然沿用2004版指南 不以国外任何指南为蓝本，自行检索国外文献和循证医学的材料 加入我国有代表性的文献资料 参考国内外2004年后有关心律失常领域新指南 修改一些不正确之处,2004年来的新情况,出现了一些新的循证医学的材料，但不多 SCD-HeFT试验结果公布 在ICD后的应用 在外科的应用 国际上更新了有关心律失常的各项指南 ESC/ACC/AHA房颤指南 ACC/AHA/ESC室性心律失常和猝死预防指南 ACCP围术期房颤指南 Prescribing Amiodarone：An Evidence-Based Review of Clinical Indications 2007年美国更新了A Practical Guide for Clinicians Who Treat Patients with Amiodarone: 2007,我国2008年胺碘酮指南更新的指导思想,保留正确而有循证医学证据的内容 反映当今有关的心律失常治疗的理念 更加明确胺碘酮在各种临床应用中的定位 增加实用性,2008年我国胺碘酮指南的 主要更新内容,胺碘酮的药理作用药代动力学,口服生物利用度平均为50，血药浓度和剂量呈线性相关。 具有高度脂溶性，分布容积大 主要通过肝脏细胞色素P450系统代谢，经粪便排泄。几乎不经肾脏清除 口服起效及清除均慢，口服需数天至数周起效 静脉注射后由于从血浆再分布于组织中，血浆中药物浓度下降较快 胺碘酮清除半衰期长，终末半衰期可达13-142天 主要代谢产物去乙基胺碘酮亦具有药理活性，半衰期更长 胺碘酮和去乙基胺碘酮的血浓度与治疗有效性和副作用之间没有相关性 增加了一些药代动力学的内容,胺碘酮的药理作用,抑制窦房结和房室交界区的自律性 减慢心房、房室结和房室旁路传导 延长心房肌、心室肌的动作电位时程和有效不应期，延长旁路前向和逆向有效不应期 有广泛的抗心律失常作用 尽管胺碘酮延长QT/QTc间期，但尖端扭转室速不常见（发生率1） 胺碘酮多种电生理作用使其具有较好的安全性和有效性 增加了安全性评价,胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用 治疗策略,房颤的药物处理策略为：节律控制和室率控制 近年来非药物治疗房颤不断取得进展，但药物仍是多数房颤患者的主要治疗措施 在急性心肌缺血、急性心肌梗死或心功能不全时，当其他抗心律失常药属于禁忌，胺碘酮并不增加重症心血管病的死亡率，也未促使心功能恶化，使之成为重症情况合并房颤时的首选药物 与原指南比较，首先提出房颤的治疗策略,胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用 转复房颤,胺碘酮转复房颤的作用及转复时间并不优于其它抗心律失常药物，为转复房颤的备选药物（IIa推荐，证据水平A） 需在短时间转复房颤，选用静注胺碘酮。血流动力学稳定、已超过48h的房颤，可选胺碘酮口服。 常用作电复律的准备用药。如不能转复，增加电复律效果。复律后维持稳定窦律。 胺碘酮配合电复律为房颤复律a推荐 删去了其他药物转复的内容，明确胺碘酮在转复中的定位,胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用 房颤后维持窦性心律,目前胺碘酮是用于房颤转复后维持窦律的最常用的药物 国内研究亦显示胺碘酮维持窦性心律1年有效率在67.571.8% 刘坤申， 边树怀， 夏岳等 胺碘酮在心房颤动复律和预防复发中的作用 中国心脏起搏与心电生理杂志 2001.10.25; 15(5): 308-310. 牛凡， 黄从新，江洪 胺碘酮和索他洛尔治疗心房颤动的随机对比研究 中华医学杂志 2006; 86(2): 121-123 在中途停药及促心律失常方面，胺碘酮少于I类抗心律失常药物 胺碘酮主要用于有明显器质性心脏病、有症状的患者的窦律维持 如果房颤仅有偶尔的发作，发作时频率不快，持续时间不长，不应视为失败，可以继续用原剂量维持 增加了胺碘酮在维持窦律中的定位，增加了国内学者的文献,胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用 控制房颤心室率,有心功能降低的重症患者，洋地黄制剂及胺碘酮可以作为首选（急性期）（新） 口服胺碘酮不适宜作为一线药物用于慢性房颤室率控制（推荐类别仅为b） 在其它药物控制无效或有禁忌时，静脉胺碘酮为IIa类推荐 根据2006年房颤指南更新,胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用 预激综合症伴房颤（新）,小规模研究表明静脉胺碘酮对于预激伴房颤有效，但也有心室率加快导致室颤的报道，尤其是静脉应用时 由于静脉胺碘酮起效相对慢，所以作用有限 胺碘酮的长半衰期可能会影响诊断和心律失常的介入治疗 对于长期治疗，胺碘酮适用于合并器质性心脏病不宜行射频消融或其它措施无效时 血流动力学稳定的旁路前传的预激综合症应用胺碘酮为b推荐 回答胺碘酮在预激综合征应用的问题,胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用,急性心肌梗死伴房颤 （新） 控制室率是基本治疗，静脉应用胺碘酮减慢心率为C级推荐 胺碘酮与受体阻滞剂联合在房颤中的应用（新） 胺碘酮与受体阻滞剂合用，心脏死亡、心律失常及猝死相对危险均有可能较单用其一降低 用药后心率减慢程度不因合用受体阻滞剂而明显降低 已有其他指征使用受体阻滞剂的患者，发生房颤需要加用胺碘酮，一般无需停用受体阻滞剂 明确胺碘酮与受体阻滞剂定位和联合的安全性,胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用 心房扑动（新）,房扑心室率较难控制，通常需要较高的药物剂量，甚至两种或多种房室结阻滞剂 几项研究已经证实胺碘酮对于房扑患者维持窦性心律的有效性和安全性，但是观察的房扑患者数量有限 治疗型房扑，射频消融优于胺碘酮和其它抗心律失常药物,胺碘酮在快速室性心律失常的应用 急性治疗,胺碘酮在血流动力学稳定的单形性室速、不伴QT间期延长的多形性室速和未能明确诊断的宽QRS心动过速中应作为首选 在合并严重心功能受损或缺血的患者，胺碘酮优于其他抗心律失常药，疗效较好，促心律失常作用低 虽然有报道胺碘酮可以使持续性室速终止，但室速持续时间过长或血流动力学不可耐受时，应进行电复律,胺碘酮在快速室性心律失常的应用 急性治疗,本药的主要功效是预防复发，这种作用可能需要数小时甚至数日才能达到 杨艳敏，朱俊， 宋有城等 静脉胺碘酮在危及生命的室性心律失常中的应用 中国心脏起搏与心电生理杂志 2001.10.25; 15(5): 298-300 当口服胺碘酮剂量过低而导致室性心律失常复发时，若病情紧急，可以进行静脉再负荷 再负荷后的静脉维持用法与初始用法基本相同。可以一直用到心律失常控制并开始新的口服维持量 引用我国学者的文献,胺碘酮在快速室性心律失常的应用 心脏骤停,在电复律及注射肾上腺素无效的院外心脏骤停患者中，胺碘酮可以改善电除颤效果，改善入院存活率 胺碘酮的此种作用好于利多卡因 但现在还没有改善出院存活率的证据 在无脉搏室速或室颤造成心脏骤停时，经常规心肺复苏、应用肾上腺素和电复律无效的患者，在持续进行心肺复苏的情况下应首选静脉胺碘酮，然后再次电复律,胺碘酮在快速室性心律失常的应用 “电风暴” （新）,小规模非随机研究证实胺碘酮对于其它药物治疗无效的反复发作的持续性室性心律失常有效 心肌梗死后患者的电风暴，应用交感神经阻滞剂继之使用胺碘酮与其它抗心律失常药物比较明显降低短期死亡率 胺碘酮合用受体阻滞剂是治疗电风暴最有效的方法 根据2006年室性心律失常和猝死指南更新,胺碘酮在快速室性心律失常的应用 猝死一级预防（更改）,单个临床试验没有证实胺碘酮能够减少总死亡率，但可明显减少心律失常死亡 荟萃分析显示胺碘酮可使总死亡率明显下降 SCD-HeFT（高危患者的一级预防）证实胺碘酮对轻、中度心衰患者不能提高生存率，不能预防CHF心源性猝死的发生，不增加死亡率 在降低总死亡率方面ICD明确优于抗心律失常药物,胺碘酮在快速室性心律失常的应用 猝死一级预防（更改）,发生于器质性心脏病患者，如果患者有明显左心功能不全电生理检查诱发出持续性室速或室颤，应该首选ICD 无条件置入ICD者，首选胺碘酮 如果电生理检查不能诱发持续性室速，治疗主要针对病因和诱因，应用受体阻滞剂 对于效果不佳且非持续室速发作频繁、症状明显者可以用胺碘酮 引用了一级预防的文献，并结合我国情况提出建议,胺碘酮在快速室性心律失常的应用 猝死二级预防（更改）,早期的临床试验中，胺碘酮较其它传统抗心律失常药物减少心脏骤停患者室性心律失常的复发，改善长期生存 AVID研究显示ICD较其它抗心律失常药物显著降低总死亡率 对于已经有恶性室性心律失常病史的患者，目前已明确二级预防应该首选ICD 在无条件或无法置入ICD的患者应该使用胺碘酮。单用胺碘酮无效或疗效不满意者可以合用受体阻滞剂 即使不能完全控制心律失常的发作，但胺碘酮可使室速的频率明显减慢，血流动力学可以耐受 引用了二级预防的文献，并结合我国情况提出建议,胺碘酮在快速室性心律失常的应用 作为ICD的辅助治疗 （新）,植入ICD的患者通常伴有器质性心脏病，频繁的心律失常发作会导致ICD放电，需要应用药物控制，也可考虑导管射频消融 类抗心律失常药物相对禁忌，胺碘酮和索他洛尔较常用 胺碘酮加受体阻滞剂较索他洛尔或受体阻滞剂单独应用减少ICD放电更有效,胺碘酮在围手术期的应用 （新）,荟萃分析显示围手术期预防性应用胺碘酮可减少房颤/房扑、室性快速性心律失常、卒中、住院天数 赵枫，李莉， 徐志云等. 围术期应用胺碘酮预防治疗心脏术后心房颤动. 中国心脏起搏与心电生理杂志 2006; 20(3): 210-212 大规模随机对照临床试验，发现胺碘酮明显降低术后快速性房性心律失常 由于短期服用毒副反应较小，术后房颤患者在接受受体阻滞剂治疗基础上保留胺碘酮是合理的 若无长期使用的指征，为减少胺碘酮的不良反应在术后6-12周停用胺碘酮 适应胺碘酮在外科使用的进展，与ACCP指南相呼应,胺碘酮使用方法与剂量的建议,静脉胺碘酮的使用剂量和方法要因人而异。应根据心律失常的发作情况和患者的其他情况进行调节 静脉胺碘酮的使用最好不要超过34天 应特别注意使用大静脉，最好是中心静脉给药 胺碘酮静脉使用必须给予负荷量静脉注射，需要维持时立刻给予静脉滴注。单纯使用小剂量静脉滴注是不能在短时间内发挥作用的 新加入的静脉应用的注意事项,胺碘酮使用方法与剂量的建议 室颤或无脉室速的抢救（更新）,23次电击除颤和血管加压药物无效时，即刻用胺碘酮300 mg（或5mg/kg）静脉注射，以5%葡萄糖稀释，快速推注，然后再次除颤 如仍无效可于10 15 分钟后重复追加胺碘酮150 mg（或2.5mg/kg） 注意用药不应干扰心肺复苏和电击除颤 修改原指南的错误，符合2005年AHA心肺复苏指南,胺碘酮使用方法与剂量的建议 房颤的治疗与预防复发（更新）,胺碘酮用于药物转复的口服剂量，住院患者1.2-1.8g/d分次口服直到总量10g 院外患者600800mg/d分次口服直到总量10g 静脉用量，57mg/kg静注30-60min，然后以1.21.8g/d，持续静脉滴注或分次口服直到总量达到10g 较原指南强调了负荷总量。增加了静脉用法,随访,内容比原指南充实 增加了静脉和口服治疗的不同的随访内容 充实了观察病情，体格检查的内容，将实验室检查分为常规实验室检查和非常规实验室检查 增加了转给专科医生的内容,随访静脉使用的随访（新）,注意观察疗效和可能出现的副作用 做好详细的使用记录，内容包括当日静脉剂量、口服剂量、当日总剂量、累计剂量、血压、心率、心电图的重要指标以及一些重要的病情和实验室检查资料 定期进行各种化验检查，特别注意复查肝功能 原指南中部分内容仅见于室性心律失常急诊治疗，现集中介绍。鉴于近年来静脉使用肝功能异常的报道增加，故强调了复查肝功能,随访,非常规的实验室检查： 发生新的心律失常时,有条件的需要进行远程心电图或Holter监测 如果临床情况有变化,如发生心力衰竭或急性心肌梗死，则需测试ICD或起搏器的阈值有无变化 服用胺碘酮的患者出现如腹泻，呕吐，大量利尿，饮食减少等情况应及时检查电解质，以免发生低血钾的协同作用致扭转性室速 增加原指南没有的特殊随访事项,临床应用中存在的问题与思考,？,静脉实际应用现状与不良反应,静脉胺碘酮治疗现状和不良反应 阜外心血管病医院单中心1214例调查,可能的不合理用药情况： 用于控制房早、窦性心动过速占了8.7； 31.6%的静脉应用胺碘酮的患者直接予以静脉维持量，而未应用负荷量； 24.1%的患者不是在负荷量即刻开始应用维持量，而延迟应用维持量； 首剂负荷剂量均值为98.1mg，其中首剂小于150mg者占 68.7。,静脉胺碘酮治疗现状和不良反应 阜外心血管病医院单中心1214例调查,肝功能轻度异常（2倍正常上限）的发生率为11.5%，显著异常（ 10倍正常上限）的发生率为1.1% 相关危险因素分析男性更容易发生肝损害 肝功能损害发生在静脉胺碘酮后的3.6±2.4 天 肝功能损害者减量或停药,并给予保肝治疗后可在数天内恢复正常,静脉胺碘酮治疗现状和不良反应 阜外心血管病医院单中心1214例调查,需干预的严重低血压的发生率低（0.33%） 原因：负荷量较前减少（300mg减至150mg），推注时间较以往延长（10分钟以上缓慢静注或30分钟内泵入），有效地减少低血压的发生 处理：停用或者减量胺碘酮，将能减少低血压的发生，必要时可使用多巴胺对症处理,静脉胺碘酮治疗现状和不良反应 阜外心血管病医院单中心1214例调查,需要干预的严重窦性心动过缓仅有7例，发生率为0.58% 本研究有1例发生过敏反应，提示静脉胺碘酮有可能发生过敏反应 未发现静脉用药期间促心律失常作用、肺间质纤维化,静脉胺碘酮的不良反应 文献报道,低血压（1030） 最常见 肝功能异常15-30 静脉炎 窦性心动过缓、停搏、房室传导阻滞（2）急性肝坏死、ARDS非常罕见 典型的长期应用的不良反应在静脉急性期应用时少见,不同的用药方法、剂量和疗效,胺碘酮的应用,如何判定疗效？ 胺碘酮应用的主要目的是预防发作，因此不应以终止效果判断疗效 胺碘酮的药代动力学特点决定其疗效出现可能较慢，可能需要数小时至数天 早期复发多由于胺碘酮的蓄积量尚不足，需追加负荷量或采取其它措施终止心律失常，等待药物发挥充分疗效,静脉胺碘酮的疗效,2001年杨艳敏等 合并器质性心脏病的反复发作VT和/或VF患者56例，冠心病、陈旧心肌梗死42例、心肌病13例、先心病1例。左室射血分数38.0±8.7%（2348%） 用药方法与以前报道一致,静脉胺碘酮的疗效,疗效：,室性心律失常时不同负荷量与用法,胺碘酮150mg5GS10ml，10min有循环 vs 胺碘酮300mg5GS10ml，快速注入CPR,关于胺碘酮在复苏中应用方法,临床研究中剂量、方法,胺碘酮在房颤中的应用,控制心室率 常用方法：静脉负荷2.5-7mg/kg，5-30min 静脉维持500-1500mg/24h 室率控制通常需要1小时左右 常需要中心静脉持续输注胺碘酮,高剂量胺碘酮在房颤中的应用 高剂量胺碘酮控制心室率,Robert H,et al Effects of a high dose intravenous bolus amiodarone in patients with atrial fibrillation and a rapid ventricular rate International Journal of Cardiology 110 (2006) 27 32 随机、对照研究观察高负荷量胺碘酮控制室率 100例连续非选择病例，心室率135次/min房颤患者 胺碘酮450mg，IV 1min,继之10ml盐水冲洗。30min后，如心室率100次/分，再次追加胺碘酮300mg 对照组：地高辛0.6mg，IV，30min，控制不满意时，追加0.4mg 主要终点：30、60min心室率。 30、60min及24小时窦性心律转复率 次要终点：用药1小时内血压、促心律失常作用、静脉炎,胺碘酮在房颤中的应用 控制心室率,高剂量胺碘酮在房颤中的应用,Tuseth V，et al. Amiodarone infusion in the treatment of acute atrial fibrillation or flutter:high versus low dose treatment. Heart 2005;91:964965.35. Lee SH, Chang 房颤急性发作期应用高剂量的静脉胺碘酮更有效 低血压、肝功能损害、窦性心动过缓、房室传导阻滞的风险也是剂量和输注速度依赖性的,剂量vs疗效,初始应用较大剂量： 缩短起效时间 迅速控制心律失常 减少心律失常复发 急性期不良反应的可能性增加，多属可控 24小时1200mg的剂量是比较合理剂量 维持用药应该尽量采用低剂量,胺碘酮应用剂量,因人而异 年龄(老年用量小) 性别(女性用量小) 体重(体重轻用量小) 个体差异 因病情而异 心律失常类型(室上速、房颤用量小，室性心律失常用量大) 根据病情轻重缓急选择合理用量及用法,关于心律失常的识别,病例1,女性，43岁，风湿性心脏病，二尖瓣机械瓣置换术后一月，心功能级。10天前曾因发热应用克林霉素输注7天，反复晕厥3天，为进一步诊治来诊。心电监测如下。血钾3.9mmol/L, LVEF47%,Tdp短阵发作,Tdp持续发作,根据QT间期鉴别室速性质： 形态上和Tdp相似但不伴QT间期延长的VT,归类于PMVT 基础心率中, QT和(或)U间期延长或LQTS发生的尖端扭转PMVT则称为Tdp Tdp是一种特殊的PMVT 二者的鉴别十分重要，将直接影响处理,尖端扭转性室速与多形性室速,QT延长的原因,先天性QT延长综合征 获得性QT延长,长QT综合征 获得性长QT综合征,Tdp紧急处理,电除颤 停止所有可能诱发TdP的药物 抑制EAD 在体实验显示Mg2+可通过降低EAD振幅到阈值下（阻滞Ca2+内流）抑制触发性心律失常。临床用2g 硫酸镁溶于20毫升10%的溶液中静脉注射 补充足够的钾，要使血清钾水平4.5mmol/L 利多卡因通过阻滞钠内流也可能抑制EAD 服用镇静剂减少心律失常风暴,Tdp紧急处理,提高基础心率 临时起搏，开始时的起搏频率有必要设在100-140次/分，一旦心律失常得到控制，起搏频率应逐渐下降到最低的可预防室性早搏的频率 在获得性LQTS患者，-肾上腺能激动剂异丙肾上腺素也可以用来提高基础心率预防TdP的复发（使获得性LQTS外向钾电流的增加占优势，最终结果是净外向电流的增加和复极缩短） 静脉-阻断剂 如果发作时是窦性心动过速或如果患者是在起搏器保护之下，静脉给予-阻断剂对“心律失常风暴”的急性控制可有作用,病例1,本例患者符合TDP特点 考虑获得性LQT 停用引起QT延长的药物抗生素 经过补钾补镁，对症处理缓解,病例2,男性，46岁，冠心病，陈旧性前壁心梗，CABG术后3天，IABP辅助循环。反复晕厥，心电示波多形性室速，需反复电击除颤。非发作期，HR90-100次/分，BP90-100/70-60mmHg。血钾4.0mmol/L。心电图未见明确急性缺血。应用静脉胺碘酮900mg/24h，同时应用静脉艾司洛尔、补钾、补镁。室速控制不满意，仍反复发作。因胺碘酮未能有效控制发作，疑为尖端扭转室速，质疑胺碘酮疗效。,病例2的发作特点,发作前后没有QT延长 没有短长短特征 发作前心率偏快 往往是一个早搏后直接诱发多形性室速 诊断：多形性室速,病例2,处理： 增加胺碘酮剂量，最大用量3600mg/24h，静脉维持用药达 26天，总负荷量32克 静脉加口服受体阻滞剂 充分镇静，亚冬眠 补钾补镁，保持血钾4.5mmol/L 多形室速得到控制,病例2,病例2治疗中存在问题 剂量、疗程与指南的差距 剂量与低血压之间的关系 寻求增加剂量提高疗效与肝损害之间关系,关于安全性,口服胺碘酮的安全性,关于甲状腺功能的改变 在最初的3个月常会出现TSH升高 ， 游离T4、总T4增高，轻度游离T3减少，并不意味着甲功异常。不建议3月内检查甲功 3个月后，达到新的平衡，TSH重新恢复正常，可以作为评 甲功的指标，但是T4将保持正常高值或升高，T3维持正常低值 在治疗早期出现抗甲状腺抗体是出现甲功异常的危险因素 甲减多于甲亢。在碘丰富地区易出现甲减 有症状应停药 若无法停药，可在治疗甲状腺疾病的同时继续用药,口服胺碘酮的安全性,关于肺毒性 目前临床实践中主张使用小剂量维持（0.4/日）,肺毒性的发生率大大降低,1%-2% 通常在长期应用中发生，但也可短达一周者 肺毒性最早期表现是咳嗽,病情进展可出现发热和呼吸困难 胸部X线片显示局部或弥漫的浸润,一氧化碳弥散功能较用药前基础检查下降支持诊断 诊断采用排除法 糖皮质激素治疗胺碘酮的肺毒性通常是有效的,强的松40-60mg/d，维持月余，逐渐减量.但一般应予停药 死亡率高达10,口服胺碘酮的安全性,关于用药后QT间期的改变 口服用药后心电图会出现QT延长，T波切迹，u波明显，T波振幅下降以至ST改变等现象，这是药物效应的表现 虽然胺碘酮延长QT，但是使心肌复极趋于一致。不宜以QT间期的值来决定是否减量或停药 只有在发生低血钾，或与其他延长QT的药物协同时，才有产生扭转性室速的可能,口服胺碘酮的安全性,关于心动过缓 口服胺碘酮后均会出现一定程度的心动过缓，合用-阻滞剂后更加明显 一定程度的窦性心动过缓，不合并症状，可以观察，不要随意调整药物剂量 注意除外其它心动过缓的因素，如房室阻滞,规范合理的应用仍是临床主题 威胁生命的心律失常-有效性 非威胁生命的心律失常-安全性,谢谢！,
