内分泌教学资料-甲亢2015.ppt

甲 亢 Hyperthyroidism,广西医科大学内科学教研室,秦映芬教授,目的和要求,病例1 女性，32岁，怕热、心悸、消瘦半年。查体：消瘦体型，皮肤湿暖，甲状腺肿大，质软，无压痛，无结节，HR 98/min，律齐，S1亢进。闭目双手平举有细震颤。甲功：TT3 12.54(1.34-2.75nmol/L),TT4 314.67(78.38-157.4nmol/L), FT3 34.17(3.6-6.0pmol/L ) FT4 76.86(7.86-14.41pmol/L )TSH 0.01 (0.34-5.65mIU/L) 病例2 女性，30岁，孕10周，产检甲功：TT3 3.86nmol/L，TT4169.45nmol/L, FT3 6.97pmol/L， FT4 16.13pmol/L，TSH 0.03mIU/L。查体：甲状腺肿大，质软，无压痛，无结节，HR 90/min，律齐。 病例3女性，38岁，怕热、心悸1月。查体：甲状腺肿大，质软，无压痛，无结节，HR 90/min，律齐。甲功： TT3 4.27nmol/L，TT4175.26nmol/L, FT3 7.19pmol/L， FT4 18.96pmol/L，TSH 0.02mIU/L。,一、概述,甲状腺毒症（ thyrotoxicosis ) 是指血循环中甲状腺激素过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要临床表现的一组临床综合征。,一、概述,一、概述,1、Graves病,GD,2、多结节性毒性甲状腺肿,3、甲状腺自主高功能腺瘤（ Plummer disease),4、碘致甲状腺功能亢进症（碘甲亢，IIH）,5、桥本甲亢（Hashitoxicosis）,一、甲状腺功能亢进症,6、新生儿甲状腺功能亢进症,7、垂体TSH腺瘤,1、亚急性甲状腺炎,2、无症状性甲状腺炎(silent thyroiditis）,3、桥本甲状腺炎,4、产后甲状腺炎（postpartum thyroiditis，PPT）,5、外源甲状腺激素替代,二、非甲状腺功能亢进 类型,一、概述,6、异位甲状腺激素产生（卵巢甲状腺肿等）,甲状腺肿大,突眼,甲状腺毒症,Graves 病,各种原因所致的甲亢中，以Graves病(GD) 为最多见，又称弥漫性毒性甲状腺肿或Basedow病，是一种伴TH分泌增多的器官特异性自身免疫病。,三联征,GD,一、病因和发病机制,病因和发病机制至今还未完全清楚。 目前认为本病是以遗传易感为背景，在感染、性激 素、精神创伤等因素作用下，诱发体内的免疫功能紊乱。 TSH受体抗体(TSH receptor antibodies，TRAb)可分为三类,TSH受体刺激性抗体（TSHR stimulation antibody， TSAb）,2. TSH受体刺激阻断性抗体（ TSHR stimulation- blocking antibody ，TSBAb）,3.甲状腺生长免疫球蛋白（TGI）,TSAb 是GD的致病性抗体。,一、病因和发病机制,自身免疫性甲状腺病（autoimmune thyroid Diseases，AITD）GD和自身免疫性甲状腺炎（ autoimmune thyroiditis，AIT）。 AIT包括桥本甲状腺炎、萎缩性甲状腺炎、无症状 性甲状腺炎和产后甲状腺炎。 Graves 眼病（ Graves ophthalmopathy，GO）又称浸润性突眼：眶后组织淋巴细胞浸润，大量黏多糖堆积和糖胺聚糖（glycosaminoglycan，GAG)沉积，透明质酸增多，导致突眼和眼外肌损伤和纤维化。,二、病理,甲状腺呈不同程度的弥漫性肿大； 甲状腺内血管增生、充血扩张； 滤泡上皮细胞增生，呈高柱状或立方形，滤泡腔内的胶 体减少或消失。,（一）甲状腺毒症表现,三、临床表现,交感神经兴奋性增加，新陈代谢加速：疲乏无力、怕 热多汗、皮肤湿暖湿润、多食善饥、体重下降等。 可有低热,1、高代谢综合征：,三、临床表现,烦躁易怒，好动多言，神经过敏，紧张焦虑， 失眠 不安，思想不集中，记忆力减退，甚至狂燥等精神异常 舌或双手平举向前伸出时有细震颤，且精神越紧张越 明显，膝腱反射亢进。 寡言、抑郁，以老年人多见。,2、精神神经系统：,三、临床表现,窦性心动过速，休息和睡眠时仍快（超过90次 min），伴1亢进，甲亢的特征性表现之一。 SBP、DBP， 脉压加大， 可达100 mmHg，可 出现毛细血管搏动、水冲脉、枪击音等周围血管征，甲亢 的特征表现之一。 严重时可有心脏扩大，心律失常（房性早博、房 颤），以早博最常见，也可有心衰。,3、 心血管系统：,三、临床表现,除纳亢外， 稀便/排便次数增多/腹泻： 由于TH对肠道的刺激作用， 使肠蠕 动增快，可致腹泻，大便常为不消化的 糊状物，少数以腹泻为首发表现来诊。 由于营养不良、TH对肝脏的直接作 用，也可由于内脏的代谢明显增加而供 应血液量不增加，以致肝脏相对缺血缺 氧，导致肝细胞变性，可有肝大，转氨 酶升高，甚至可有黄疸。,4、 消化系统：,三、临床表现,5、肌肉骨骼系统,甲亢肌病有种：,1.急性甲亢肌病,2.慢性甲亢肌病,3.周期性瘫痪,4.突眼性肌麻痹,5.重症肌无力,三、临床表现,急性甲亢肌病（急性甲亢脑病、急性甲亢 延髓麻痹）临床表现轻重不一，部分发展迅速， 容易被漏诊， 约50-70%与甲亢危象并存。,三、临床表现,急性甲亢肌病 主要临床表现： 吞咽困难、进食返流、呛咳； 咽反射减弱、消失； 声音嘶哑甚不能讲话、伸舌困难、舌肌萎缩； 严重呼吸困难甚呼吸停止。,三、临床表现,慢性甲亢肌病最多 多见于女性病人 由于，磷酸肌酸等能量消耗，同时肌酸磷酸激酶受抑制尿肌酸 而磷酸肌酸 蛋白质负平衡，使肌肉无力，严重致肌萎缩 近端肌群为甚（肩胛带及骨盆带） 肌肉无力/肌萎缩：下蹲后再站立困难，上臂上举无力。,三、临床表现,周期性瘫痪（thyrotoxic periodic paralysis） 多见男性 诱因：剧烈运动、高碳水化合物饮食、注射胰岛素 临床特征有： 突然发作， 迅速好转,由下而上对称性软瘫（可持续数 十分钟至数天，大多半天至一天）； 发作时神志清， 无颅神经损伤定位体征，感觉存在； 发作时腱反射消失，过后可完全恢复正常； 发作时血+ ，常2.5 mmol/L，但尿+排出 量不多。,三、临床表现,突眼性肌麻痹 重症肌无力 朝轻暮重 上睑下垂 吡啶斯的明试验阳性,三、临床表现,WBC总数偏低或下降； 外周血淋巴细胞比例增高； 血小板寿命缩短，可伴发血小板减少性紫癜； 血容量增大可致轻度贫血。,6、血液和造血系统,三、临床表现,女性常有月经减少，甚至闭经； 男性可有阳萎，男性乳房发育、PRL、E2 男女生育能力均下降。 机理不清楚，可能与TH的直接作用有关； 有认为可能与受抑制有关， TSH与LH 肽链相同，肽链也大部分相同,7、生殖系统：,三、临床表现,可引起 IGT甚至甲亢性DM， 早期因应激反应、 尿17-OH，继而受过多TH抑制而使17-OH、17-KS均，F 半衰期缩短；（因肾上腺机能，GD大多显得又黑又瘦） 过多H 刺激儿茶酚胺受体而致肾上腺髓质兴奋。,8、内分泌系统：,三、临床表现,绝大多数GD患者有不同程度的甲状腺肿大（弥漫性、对称性、质地不等、无压痛） 甲状腺肿大程度与甲亢严重程度无平行关系。 约60GD患者在甲状腺两上、下叶外侧听到血管杂音，少数可触及震颤（以腺体上部较明显）-此为甲亢特征性表现之一 。,（二）甲状腺肿：,三、临床表现,（三）甲亢眼征,分两种：,单纯性突眼,浸润性突眼,三、临床表现,1、单纯性突眼,由于交感神经兴奋眼外肌群和上睑肌所致。 眶内球后组织改变不大 预后良好,三、临床表现, 轻度突眼 Stellwag征：瞬目减少，炯炯发亮； （Darymple征）：上眼睑挛缩；眼裂增宽；,Darymple征,单纯性突眼表现主要有：,三、临床表现, Von Graefe征：由于上眼睑挛缩，双眼向下看时，上眼睑不能随眼球往下移动；显现白色巩膜,Von Graefe征,三、临床表现,Joffroy征：眼球向 上看时，前额皮肤不 皱起；,Joffroy征,三、临床表现,Mobius征：双眼看 近物时眼球辐辏不良。,Mobius征,三、临床表现,2、浸润性突眼,眶周组织的自身免疫炎症反应有关。眼球活动受限，预后较良性突眼差。,三、临床表现,三、临床表现,单纯性突眼 浸润性突眼 突眼度 16（16-18）mm 19mm 自觉症状 无 有 （畏光流泪、异物感） 结膜、角膜炎 无 有 视神经炎症 眼球运动 自如 固定、复视、受限 性别比例 女男 男 女,三、临床表现,甲亢和GO发生顺序的关系是：43%同时发生，44%甲亢先于GO发生，5%仅有突眼而无甲亢症状 甲状腺功能“正常”的GO（euthyroid Graves ophthalmopathy, EGO) TSH降低 TSAb、TGAb、TPOAb阳性等,三、临床表现,Graves病眼征分级,自发性球后疼痛,眼球运动时疼痛,眼睑发红,GO活动的评分方法 （clinical activity score,CAS),三、临床表现,结膜发红,眼睑肿胀,球结膜水肿,泪阜肿胀,8突眼度增加2mm,CAS3分-疾病活动，积分越多，活动度越高,9任一方向眼球运动减少5°以上,10视力下降1行,（一）甲状腺危象(thyroid crisis),（二）甲状腺毒症性心脏病（甲心） (thyrotoxic heart disease),（三）淡漠型甲亢(apathetic hyperthyroidism),（四）T3型甲状腺毒症(T3 toxicosis),四、特殊临床表现,（五）妊娠期甲状腺功能亢进症,（七）胫前粘液性水肿,（六）GO,四、特殊临床表现,（一）甲亢危象：,甲亢基础上突然出现致命性加重。,重点掌握,四、特殊临床表现,四、特殊临床表现,（二）甲状腺毒症性心脏病（甲心）,诊断指标:,四、特殊临床表现,（三） 淡漠型甲亢,多见于老年患者。 起病隐袭，高代谢综合征、眼征及甲状腺肿均不明显。主要表现为神志淡漠、乏力、嗜睡、反应迟钝、明显消瘦。有时仅有腹泻、厌食等消化系症状，或原因不明的阵发性或持续性心房纤颤，年老者可合并心绞痛、心肌梗死，易与冠心病混淆。,四、特殊临床表现,（四）T3型甲状腺毒症,T3、FT3升高，而T4、FT4正常 TSH减低，老年人多见。,四、特殊临床表现,（五）妊娠期甲状腺功能亢进症,妊娠期生理变化，如心悸、多汗、不耐热、胃纳增加等高代谢症群甚生理性甲肿均与甲亢极为相似； 甲亢所致的体重下降被妊娠体重增加掩盖； 孕妇的高雌激素血症使TBG升高，T3、T4亦相应增高； 这些均给甲亢的诊断带来困难。,1、妊娠合并甲亢：,四、特殊临床表现,体重不随妊娠月数相应增加，或四肢近端肌肉消瘦， 休息时HR100bpm以上应疑甲亢， FT3、FT4升高，TSH0.5mU/L，可诊断为甲亢。 如伴有眼征、弥漫性甲肿及血管杂音、排除其他原因所致甲亢后，可诊断为GD。,诊断要点：,四、特殊临床表现,HCG在妊娠3个月达到高峰，与TSH有相同的亚单位，相似的亚单位和受体亚单位，大量HCG(或HCG类似物)刺激TSH受体甲亢(亦称妊娠剧吐性甲亢，HHG)。,2、妊娠一过性甲状腺毒症 （gestational transient thyrotoxicosis，GTT）,四、特殊临床表现,常在妊娠前三个月发生 是一种hCG相关性甲亢, hCG增高的水平与病情的程度相关 无自身免疫性甲状腺疾病史 TRAb及TPOAb阴性 甲状腺功能的改变多为暂时性 妊娠剧吐一过性甲亢（THHG）：伴剧烈恶心、呕吐，体重 下降5%以上、严重时出现脱水和酮症,妊娠一过性甲状腺毒症临床特点,四、特殊临床表现,母体的TSAb可透过胎盘刺激胎儿甲状腺,3、新生儿甲状腺功能亢进症,4、产后由于免疫抑制的解除，GD易于发生，称为产后GD,5、甲亢未控制，建议不要怀孕，正接受ATD治疗的患者，甲功正常，停ATD或应用最小剂量可以怀孕。,四、特殊临床表现,胫前粘液性水肿,属自身免疫病，早期皮肤增厚、变 粗，大小不等棕红色或红褐色或暗 紫红色突起不平的斑块或结节，边 清； 皮损周围表皮稍发亮、薄而紧张有 时有脱屑； 病变表面及周围有毳毛增生、变 粗，毛囊角化。感觉过敏或减退、 痒感。 后期皮肤粗厚如橘皮或树皮样， 皮损融合、有深沟，覆以灰色 或黑色疣状物，下肢粗大似象 皮腿。,四、特殊临床表现,（五） 亚临床型甲亢,特点:T3、T4正常，TSH降低。 本症可发生于GD早期或GD经药物、手术或放射碘治疗后的暂时性临床现象；也可持续存在(如甲功“正常”的GO)，并成为甲亢(包括GO)的一种特殊临床类型；少数可进展为典型甲亢。 其他病因所致甲亢均可以亚临床甲亢的表现存在，多见于多结节性甲肿、甲状腺毒性腺瘤早期、甲状腺炎恢复期、甲癌术后用L- T4治疗后等情况。,四、特殊临床表现,（五） 亚临床型甲亢,患者无症状或有甲亢的某些表现，并可导致心血管、肌肉或骨骼损害。 排除下丘脑-垂体疾病、非甲状腺疾病等所致的低TSH等情况后可诊断为本症，并需作出相应的病因诊断。 亚临床型甲亢一般可不需治疗 定期追踪病情变化 如年龄较大、症状较明显、有甲肿或结节应予治疗。,五、实验室检查, 正常±15，30有诊断价值。 （脉率脉压111） 本院已有20年以上不开展该检查项目。 3 4 是反映功能的良好指标，测定方法稳定，可重复性好。在甲状腺激素结合蛋白（TBG）稳定的情况下可良好反映甲状腺功能状态 （TBG受妊娠、雌激素、病毒性肝炎等影响而升高，受雄激素、低蛋白血症、泼尼松等影响而下降。）,3 4 目前临床应用的任何一种检测方法都未能完全准确地反映真正的游离激素水平。测定方法敏感性和特异性较好，稳定性较差，有 影响TBG的因素时选用。,五、实验室检查,131： 3h 5-25 24h 20-45 甲亢时3h及24h均高于正常，且3h24h为典型-高峰前移 或3h：24h0.8也可诊断。 131I摄取：不作常规检查，与亚甲炎、产后甲状腺炎、寂静型甲状腺炎、碘甲亢鉴别 呈现摄131I能力与血清甲状腺激素水平分离现象,Graves甲亢 亚甲炎 结节性甲肿伴甲亢 产后甲状腺炎 高功能腺瘤 寂静性甲状腺炎 碘甲亢,五、实验室检查,s-TSH 正常 0.3-5 u/ml 甲亢 0.3 u/ml 甲减 5 u/ml 8、Ab（有条件作SAb）： 甲亢患者 75-96阳性，Ab 检测对早期诊断有鉴别价值，对判断病情活动，是否复发均有参考价值,五、实验室检查,目前甲功新策略的评价为：,S-3434,六.诊断,是不是甲状腺毒症？TSH，TH水平 甲状腺毒症是否来源于甲状腺功能的亢进？ 高代谢的症状和体征； 甲状腺肿/伴血管杂音； 甲功增高。 病因分类是什么？GD、结节、腺瘤,六.诊断,甲亢诊断成立 甲状腺弥漫性肿大 突眼和其它浸润性眼征 TRAb和TSAb阳性，其它甲状腺自身抗体阳性 胫前粘液性水肿,GD的诊断,七.鉴别诊断,（一）甲状腺毒症原因的鉴别,（二）甲亢的原因鉴别,八、治疗,甲亢治疗方法：药物，手术，131三种。 （甲亢治疗三板斧） 甲亢药物治疗的原则： 适量，全程，个体化。,八、治疗,一般治疗：低碘饮食，休息，补充足够的热量和营养，B族维生素，镇静药。 抗甲状腺药物（antithyroid drugs，ATD）,硫脲类： （丙硫氧嘧啶） 50mg/tab （甲硫氧嘧啶） 50mg/tab 咪唑类：，Tapazol（他巴唑） 5mg/tab （甲亢平） 5mg/tab,药物种类及其作用机理：,八、治疗,2药物作用机理：,轻度抑制Ig生成，使甲状腺中淋巴细胞；,抑制甲状腺过氧化物酶：抑制碘的有机化，从而抑制TH的合成；,抑制自身免疫：抑制淋巴因子和氧自由基的释放，抑制SAb的产生；血循环中的RAb;,在外周组织抑制5-脱碘酶而阻抑4 3，故首选用于严重病例或甲亢危象。,八、治疗,3药物治疗适应症：,重点掌握, 病情轻、中度,甲状腺轻、中度肿大, 孕妇、高龄或由于其他严重疾病不适宜手术者；, 术前和131治疗前准备；, 术后复发而不宜用131治疗者；,八、治疗,4剂量和疗程,（治疗三个期） 重点掌握,八、治疗, WBC，严重可致粒细胞缺乏（0.1-0.5%）： 应用升高药如鲨肝醇、4、利血生、氨肽素、泼尼松等 对WBC影响：MMIPTU 停药：一般3000/mm3（3×109/L）或中性粒细胞总 数1.5×109/L； 初治多发生在用药后的2-3个月内，复治多发生在用药 后的1-2W内。,5副作用,（主要有三个） 重点掌握,八、治疗,粒细胞缺乏治疗立即停用抗甲状腺药物 禁止使用其他抗甲状腺药物 采取无菌隔离措施 广谱抗生素 皮下注射重组人粒细胞集落刺激因子（rhG-CSF）2-5mg/kg.d，或重组人粒细胞巨噬细胞集落刺激因子（rhGM-CSF）3-10g/kg.d，白细胞恢复正常后即停用,八、治疗,粒缺先兆：发热、咽痛。 药疹：一般不严重，加用抗过敏药即可， 严重者应停药。 肝损害：少数可致肝损害，严重者停药。 血管炎：PTU可以诱发ANCA阳性血管炎,八、治疗,停药指标： ATD维持治疗1218个月，除3、4 FT3、4、 正常外，TRAb阴转则更稳妥。 甲状腺明显缩小及TSAb阴性者停药后复发率低；停药时甲状腺仍较大或TSAb阳性者停药后复发率高，故对此类患者应再延长治疗 复发多在第一年内，75%在停药后3个月,6停药与复发问题：,八、治疗, 甲状腺激素应用问题： 对甲亢的缓解率无影响，可用于抗甲状腺药物治疗过程中出现甲状腺功能低下，甲状腺进一步增大。 可预防突眼及甲状腺肿大，治疗中如症状缓解而突眼或甲状腺肿加重，抗甲状腺药物应酌情减量， 同时应用甲状腺素。 使用时机：一般在ATD治疗W后；HR100/min时开始应用。,7其他药物治疗：,预防目的：剂量为Thyroid 20-40mg/d，L-T4 25 - 50ug/d。 治疗突眼：可逐渐加大剂量，需保证HR 100/min以内。,八、治疗, 受体阻滞剂 除阻滞受体减少组织对TH的反应， 减慢心率外，还可抑制T4转换为T3，用于改善甲亢初治期症状，近期疗效显著。应用时要注意副作用。如哮喘不用心得安。可用选择性1受体阻滞剂，如阿替洛尔(Atenolo1)。,八、治疗, 碘剂应用： 仅用于术前准备和甲状腺危象。 作用：减少甲状腺充血，阻抑TH释放，也抑制TH合成和外周T4向T3转换，属暂时性； 给药后2-3W内症状渐减轻，继而又可使甲亢症状加重，并延长药物控制甲亢症状所需的时间。,九、特殊临床表现的处理原则,妊娠期甲亢,浸润性眼突,甲亢危象（重点掌握）,甲状腺毒症性心脏病,九、特殊临床表现的处理原则,甲亢危象的处理原则：,重点掌握, 抑制TH合成，抑制外周组织T4向T3转换： 首选PTU，首剂500-1000mg,以后250mg，Q6h ，待甲危消失后才改为常规剂量； 阻止TH释放：(服PTU后1-2h) 复方碘溶液5滴 q6h，至危象消除后停药。 或用碘化钠 1.0g+10GS中静滴，12-24h一次，以后视病情好转减量，一般3-7天可停药；,九、特殊临床表现的处理原则, 降低周围组织对TH反应： 可用心得安60-80mg/d，Q4h 拮抗应激：氢化可的松首次300mg iv drip，以后100mg，Q8h 纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱； 抗生素应用：宜早期、足量，不管有否发现感染病灶 均需应用；, 防治心、肾衰竭：必要时用西地兰处理心衰。 降低和清除血浆TH： 血透、腹透、血浆置换 对症处理，良好护理。高热 物理降温，避免乙酰 水杨酸类药,九、特殊临床表现的处理原则,浸润性突眼, 轻度 眼睛保护-戴有色眼镜，避免强光、灰尘刺激， 限制钠盐及使用利尿剂 睡时高枕卧位；可用眼罩或盐水纱布 夜间1%甲基纤维素滴眼液，白天使用人工泪液 戒烟,九、特殊临床表现的处理原则,浸润性突眼, 免疫抑制剂：活动性、中重度 强的松 40-80mg/d，2-4周然后逐渐减量， 总疗程3-12个月，重症患者甲强龙 500-1000mg静滴，隔日1次，连用3次。 静脉优于口服，局部不优于全身 总量不宜4.5-6.0g 奥曲肽对改善球后软组织浸润有一定效果。 必要时用MTX，环胞霉素等。,九、特殊临床表现的处理原则,浸润性突眼, 调整好甲状腺功能： ATD剂量宜小，在治疗过程中避免发生甲低及TSH升高，必要时加用甲状腺制剂。可渐增加甲状腺片剂量，以HR100 /min为准； 球后外放射与糖皮质激素联合使用可增加疗效 眼眶减压手术：严重突眼，对常规治疗效果差，有可能导致失明 球后注射,九、特殊临床表现的处理原则,注 射 前,注 射后,九、特殊临床表现的处理原则,抗甲状腺治疗与突眼 有突眼者一般主张采用抗甲状腺药物治疗 重症浸润性突眼也可采用手术治疗 131I治疗不会引起新的眼病 对稳定的浸润性突眼无影响，可使活动性浸润突眼加重 但糖皮质激素可有效预防 故活动性浸润性突眼需要131I治疗者 应同时使用糖皮质激素保护,九、特殊临床表现的处理原则,3.妊娠期甲亢的治疗：首选ATD,*可全程给予ATD治疗，T1期首选PTU，T2、T3期、哺乳 期首选MMI *初剂300mg/d，维持量50150mg/d *血清FT4维持于正常高限值 手术治疗：甲亢控制后于妊娠中期（4-6月）进行 哺乳期ATD的应用： 妊娠期禁用131I 母体应用L-T4不能预防胎儿甲减,九、特殊临床表现的处理原则,4甲亢心脏病：,主要是控制甲亢， 首选131I（经ATD）；如伴右心衰可用利尿剂，合并左心衰可用西地兰， 心律失常可加用心得安等（有传导阻滞不用）。,Thank You !,秦映芬教授,广西医科大学内科学教研室,三、临床表现,以上眼征可按下图顺序检查：,上,下,左,右,前,后,Von Graefe征,Mobius征,Joffroy征,眼球活动情况,上下左右前后 上帝保佑阿门,三、临床表现,不同类型甲亢的发病机理,TSH TSH TSH,TRAb TSAb,TSH,TSH,异位 TSH等,2.甲亢,3.甲亢,4.甲亢,5.甲亢,1.正常,环境因素 （应激、感染、创伤）,非特异性,器官特异性,Th,三、临床表现,Graves肢端病： 指（趾）端粗厚，外形似杵状指或肥大性骨关节病变。指端软组织肿胀，呈杵状，伴掌指骨骨膜下新骨形成（肥皂泡样）及指（趾）甲边缘部分和甲床分离，称指端粗厚症。 如果突眼、胫前粘液性水肿与肢端病三者并存，则称为EMA综合征（exophthalmos-myxedema-acropachy sysdrome）,三、临床表现,其与单纯性（良性）突眼有下列几点不同表现： . 浸润性突眼突眼度往往19 mm，少数可达30 mm，两眼突出度常不对称。而良性突眼突眼度常19 mm。,24mm,19.5mm,三、临床表现,. 浸润性突眼有明显的畏光，流泪，疼痛，异 物感，视力模糊等自觉症状。而单纯性突眼则无；,三、临床表现,. 浸润性突眼眼球活动度减少，可有眼肌麻痹，常有复视或斜视。单纯性突眼则无。,三、临床表现,. 浸润性突眼常有结膜炎，角膜炎，严重可有角膜溃疡，甚至视神经损伤，全眼球炎症而致失明。单纯性突眼无此表现。,三、临床表现,八、治疗,机理,