经济困难失能老年人集中照护服务救助申请表.docx

1、附件：.1.经济困难失能老年人集中照护服务救助申请表.docx 2.集中照护服务救助不予认定告知书.docx 3.集中照护服务救助金调整（停发）告知书.docx 4.经济困难失能老年人集中照护服务救助情况汇总表.docx 天津市民政局天津市财政局关于开展经济困难失能老年人集中照护服务工作的通知全文1三.doc经济困难失能老年人集中照护服务救助申请表姓名性别出生年月近期免冠照片身份证号码户籍性质籍贯民族户籍所在地婚姻状况居住地址联系方式家庭主要成员情况姓名关系年龄工作单位职务监护人关系联系方式入住养老机构情况入住机构名称入住日期收费价格元/月能力评估结果评估机构家庭收入情况家庭人均月收入元/月最

2、低生活保障金元/月是否享受残疾人两项补贴及金额口是否元/月行政给付审核情况本地集中供养特困人员基本生活标准及全护理照料标准的总和为元/月，经核实，该申请人已享受最低生活保障金元/月（社会救助经办签字：）；困难残疾人生活补贴元/月，重度残疾人护理补贴元/月（社会事务经办签字：）;经济困难老年人养老服务补贴元/月元/月，经济困难老年人养老护理补贴元/月（养老服务经办签字：）；该申请人已享受行政给付合计元/月。申请人（代理人）签字（盖章）年月日所入住养老机构意见签字（盖章）年月日区民政部门意见该申请人可享受经济困难失能老年人集中照护补助元/月。签字（盖章）年月日（该表一式叁份，分别由老年人或其代理人

3、养老机构、区民政部门各存一份）集中照护服务救助不予认定告知书（参考样式）你于一年月一日申请经济困难失能老年人集中照护服务救助，经调查审核，根据有关规定，你因口不属于最低生活保障对象。口评估不属于完全失能等级。口属于长期护理保险试点地区参保人员并已通过基金支付基本护理服务费用。其他：不符合经济困难失能老年人集中照护服务救助条件，不予认定。如对本告知不服，可以在收到本告知书之日起六十日内向XXX人民政府申请行政复议；或自收到本告知书之日起六个月内，向XXX人民法院提起行政诉讼。送达人：民政局（盖章）年月日（告知书一式叁份，分别由老年人或其代理人、养老机构、区民政部门各存一份）集中照护服务救助金调

4、整（停发）告知书（参考样式）经调查审核，根据有关规定，决定对你原领取的集中照护服务救助金作如下调整：口增（减）：集中照护服务救助金由原元/月调整为元/月调整原因：口停发：从一年一月起，对你领取的集中照护服务救助金予以停发。停发原因：如对本告知不服，可以在收到本告知书之日起六十日内向XXX人民政府申请行政复议；或自收到本告知书之日起六个月内，向XXX人民法院提起行政诉讼。送达人：民政局（盖章）年月日（告知书一式叁份，分别由老年人或其代理人、养老机构、区民政部门各存一份）经济困难失能老年人集中照护服务救助情况汇总表填报单位：性别出生年月身份证号码户籍地现居住地联系电话申请时间力估果能评结评估机构评估时间入住机构名称收费标准住构间入机时住构长入机时获的政付已得行给月助额每救金gi点7