7.纤支镜在ICU中的应用.ppt
纤支镜在ICU的应用,纤支镜在ICU的使用指征 （一）,纤支镜检查可以在ICU病房内对有诊断或治疗指征的患者中广泛开展。 引导经鼻或经口的困难气管插管 主要用于引导困难插管、经鼻插管、更换气管插管及插双腔气管插管。 方法：将气管导管经口或鼻先插到咽部，然后将纤支镜经气管导管进入气管，将气管导管沿纤支镜推入气管并在直视下插至合适位置。 插双腔气管插管时需使用超细纤支镜协助。,纤支镜在ICU的使用指征 （二）,治疗肺不张及肺感染 对用物理治疗等方法治疗无效的肺不张，镜检可以明确诊断并予以相应治疗。 支气管内的分泌物可阻塞气道，又易继发感染，可经气管镜局部吸引，尤其采用大孔径气管镜，配合乙酰半胱氨酸或生理盐水局部灌洗可有效清除气道分泌物。 通过吸引及活检钳钳夹清除痰痂。 对肺炎进行气道灌洗和刷检，并进行微生物学采样。 抗生素盐水对感染部位进行灌洗治疗呼吸机相关肺炎，可促进炎症的吸收。,纤支镜在ICU的使用指征 （三）,取异物：借助网篮或活检钳取出气道异物如食品、残齿等; 治疗大咯血：用于常规止血药物治疗无效、出血部位不明或其它原因不能手术治疗的有生命危险的大咯血患者。 纤支镜找到出血部位后可局部用肾上腺素盐水或凝血酶止血。 如为可视部位出血，可用微波、高频电刀或激光止血。 大咯血多病情危重，应在监护下并作好抢救准备，选择操作熟练的医生，最好在手术室进行。,操作注意事项,在ICU，纤支镜有助于危重患者上呼吸道及各级支气管的检查。 插管行机械通气的患者镜检时使用的气管导管应满足以下两方面：受插管内径限制，支气管镜外径必须较小；为进行有效的吸引，支气管镜的吸引孔道又必须尽可能大。 推荐：ICU应备有能紧急和及时进行各种治疗和诊断的纤支镜的设备。,操作注意事项一危险性评估,重症监护患者镜检查的并发症发生率高于一般患者 重危患者多有缺氧、电解质紊乱、凝血功能差和心律不齐，是大多数有创检查的高危人群。应充分考虑检查的益处是否高于风险; 凝血机能障碍时，活检危险性较大，选择相对安全的灌洗或刷检进行 细胞学和微生物诊断。有血小板功能异常的肾衰患者也是如此; 危重患者对局麻剂的毒副作用也更加敏感； 机械通气的患者静脉内镇静或麻醉是最佳选择; 机械通气患者TBLB有一定风险(约10气胸，5咯血)，且仅约13的患者可以明确组织学诊断。,操作注意事项一监测,镜检过程中及检查后，必须对患者进行连续的多导生命体征监测 全面的生命体征监测，包括心电、Sp02、血压等。设定合适的报警限，护理人员协助监测生命体征的变化。 一旦发生意外应迅速退出气管镜并立即进行抢救。如仍需行支气管镜检查，临床医师必须再次衡量患者可能得到的益处及存在的风险。 头颅外伤患者需颅内压(ICP)监测，以免二氧化碳潴留或其他原因引起颅内压突然增高。气管内二氧化碳监测也可帮助发现气管镜进入后导致的每分钟通气量下降。在给头颅外伤患者进行支气管镜检查时有必要进行深度麻醉，甚至给予肌松剂。,操作注意事项一呼吸机设定,吸纯氧以达到预先氧合状态。镜检中及恢复期最初，给予纯氧。 因触发模式不能在镜检时提供有效的通气，呼吸模式应调节为指令通气。保证足够的潮气量，必要时可增加呼吸频率。 可插入气管镜的专用环状接口内有带孔的隔膜，在纤支镜检查时可以确保连续通气，也可维持PEEPCPAP呼吸模式。当给严重缺氧的ARDS患者行气管镜检查时，此型接口尤其重要。,操作注意事项一气管导管尺寸的选择,应选择适宜气管导管，以保证镜检过程中维持足够的通气和氧合 气管导管的内径关系到支气管镜外径的选择。 非气管插管患者支气管镜体积仅占据气管管腔的1015 气管插管患者检查时，外径5.7毫米的支气管镜占据9毫米气管导管管腔的40，占据7毫米气管导管管腔的66。 气管导管管径过小，镜检可引起通气不足，以及损坏支气管镜。 气管切开导管也非常容易损伤气管镜，特别在退镜时，导管末端的硬边常常刮伤气管镜表面。支气管镜表面涂抹润滑油易于通过。,操作注意事项一镇静与麻醉,机械通气患者，在使用常规剂量的镇静/麻醉剂时，常会导致更深程度的镇静/麻醉效果 镇静的类型和程度取决于患者的临床情况。 不稳定性低氧血症的ARDS患者常需要深度镇静、麻醉甚至使用肌松剂，以保证氧合及避免人机对抗。 合成类麻醉剂如阿尔芬太尼和芬太尼可抑制咳嗽并产生深度镇痛。逐渐增加苯二氮卓或异丙酚的剂量也可诱导镇静。 有些机械通气的患者经支气管镜局部喷入利多卡因便可耐受镜检。 对合并肾衰、肝功能损害、充血性心衰的患者进行镇静和麻醉时应谨慎，此时可引起利多卡因蓄积，已有引起癫痫发作的报道。,纤支镜检查应注意的问题 BTS指南要点解读 首都医科大学附属北京朝阳医院京西院区呼吸中心 张 黎 明 2005年6月17日,术前用药一镇静与麻醉 （一）,到目前为止尚无足够证据表明，需要常规使用镇静剂； 80的患者愿意接受镇静处理； 镇静仍会降低患者的安全性。目前广泛应用的苯二氮卓类加麻醉剂的联合用药方案，易引起低氧血症和二氧化碳的潴留； 原则上应在支气管镜检查时单次给镇静剂，或逐渐增加静脉内给药剂量进行给药； 药物：选用有明显的遗忘作用的药物。,术前用药一镇静与麻醉 （二）,咪唑安定：水溶性苯二氮卓类，T1/2约2h，优于安定。起效迅速，在健康人体中维持时间短暂。 方法：初次剂量2mg，如有必要2分钟后再以1mgmin追加剂量。遗忘作用对接受支气管镜检查的患者很重要。咪唑安定的剂量在0.07至0.67mgkg范围。 重度COPD或神经肌肉疾病患者需要特殊的监护。 比较好的方法是逐渐加大剂量到出现检查耐受程度的提高、诱导遗忘的效果，这样在必要时患者更易接受复查 过量或需要促醒时：苯二氮卓类的特异性拮抗剂氟马西尼250500 g，静推。逆转镇静过度，内镜室应常备。,术前用药一镇静与麻醉 （三）,异丙酚：是一种乳剂，用于诱导和维持麻醉。该药的镇静效果充分，起效和清除都很迅速。 镇静效果确实优于其它一些镇静药物，但价格昂贵，并要求由有经验的专业医生使用。 方法：1.52.5mg/kg,一般56 ml，静推,根据需要追加。（异丙酚： 200mg/20ml）。,术前用药一镇静与麻醉 （四）,含麻醉药物的联合用药方案 联合应用苯二氮卓类和麻醉剂的方案已经得到广泛应用。此方案可将苯二氮卓类的促遗忘作用和麻醉剂的止痛、镇咳作用联合起来，达到理想效果。但是，这种联合应用与单用咪唑安定相比，更易引起动脉血氧饱和度下降和C02潴留。 吗啡为常用麻醉剂，而人工合成的短效麻醉剂效果更佳。联合应用咪唑安定(0.05mgkg)和纳布啡(0.2mgkg)，与单用咪唑安定相比，仅轻度升高C02水平。 阿尔芬太尼（瑞芬）是一种人工合成的、作用强的短效麻醉剂，O.051.0mg的阿尔芬太尼就能达到咪唑安定的镇静水平，且镇咳作用更强。国内常用舒芬太尼（舒芬）1020g，1-2分钟静脉滴入，对呼吸及循环影响小。,术前用药一镇静与麻醉 （五）,无痛纤支镜技术 舒芬太尼（舒芬）+ 咪唑安定 舒芬太尼（舒芬）+ 异丙酚 舒芬：1020g，1-2分钟静脉滴入； 异丙酚1.52.5mg/kg, 静推； 推荐 如无禁忌症，应该对受检查者进行镇静。 镇静剂的剂量应逐渐增加，直到取得满意的镇静和遗忘效果。,术前用药一抗胆碱能药物,支气管镜检查前无须常规应用阿托品 阿托品常用于镜检前，减少分泌和抑制迷走神经亢进(血管迷走意外)。 阿托品可减少利多卡因的用量，并能减轻局麻药引起的支气管痉挛，对哮喘患者可能有一定价值。 阿托品能引起心动过速和心律失常，还能引起视物模糊、青光眼口干。,术前用药一利多卡因,利多卡因：镜检最常用，安全性优于可卡因。毒副作用包括癫痫发作和心脏抑制。 剂型：利多卡因气雾剂、凝胶。凝胶更易被患者接受，且血药浓度较低。 声带麻醉方法：边进边喷；环甲膜穿刺；雾化吸入。 推 荐 行鼻部麻醉时，2%利多卡因凝胶的效果优于利多卡因喷雾。 成人利多卡因的总用量应限制在8.2mg/kg。 老年、肝功能或心功能损害的患者，应格外小心。,纤支镜检查的并发症,有生命危险的严重并发症：呼吸窘迫、肺炎、气胸、气道阻塞、呼吸心跳骤停、心律失常和肺水肿。 无生命危险的轻度并发症(按频率)有：血管迷走反射、发热、心律失常、出血、气道阻塞、气胸、恶心、呕吐。 活检时并发症发生率特别高，如：气胸发生率15，出血发生率9，但一般都较轻。尿毒症和免疫抑制患者更易出血。报道中总体死亡率为O.1。 死亡率0.01 0.04，严重并发症发生率0.08 0.3。,纤支镜检查的并发症低氧血症,镜检查期间可发生低氧血症。PaO2一般会下降2.5kPa左右。BAL时Pa02下降更明显，灌洗量大时更容易发生。 低氧血症机制：通气血流比例失调和镇静后通气量下降。 低氧血症可能在检查结束后还持续相当一段时间。 如果以鼻导管吸氧，流量要在2 Lmin以上。 呼吸衰竭的患者，吸氧可导致二氧化碳的潴留。 需镜检或灌洗的高危低氧血症患者，应经面罩无创正压通气。 推荐 维持SaO290%，以严重心律失常发生的危险，建议检查过程中及检查后的恢复阶段均应吸氧。 对于肺功能减退和镇静的患者，检查术后仍需要继续给予吸氧。 应对患者进行氧饱和度监测。,纤支镜检查的并发症心律失常,很多患者发生明显的心动过速。有研究发现，检查结束时出现缺氧会伴随较多的心律失常发生，其中11%的患者会发生明显的、自限性心律失常。 最主要出现在支气管镜通过声门时。心律失常的发生与缺氧有关。 推 荐 为了维持SaO2在90%以上，以减少支气管镜检查过程中严重心律失常发生的危险，建议支气管检查过程中及检查后的恢复阶段均应给吸氧。 心电监护不必常规应用，有严重心脏病史的患者，以及在持续给氧情况下仍不能纠正低氧血症的患者，应常规进行心电监护。 支气管镜室应备有复苏设备。 所有患者在支气管镜检查前均应建立静脉通道，并保留至术后恢复期结束。,纤支镜检查的并发症出血,镜检中或检查后大出血并不常见，有报道为0.7%。在患弥漫性肺疾病接受TBLB的患者中，明显出血(50ml)的发生率为1.6 % 4.4%。 推荐 有出血危险的患者，术前常规检查血小板计数和/或凝血酶原时间。 拟行活检的患者，若一直口服抗凝剂，检查前应至少停用3天，或用小剂量维生素K拮抗。 极少数情况下，当患者必须使用抗凝剂时，应将其INR降至2.5以下，并且应使用肝素。 对于拟活检的患者，应在检查前查血小板计数、凝血酶原时间和部分凝血活酶时间。,纤支镜检查的并发症气胸,气胸: 镜检后很少发生气胸。TBLB的患者中，需要胸腔引流的严重气胸的发生率约为3.5。TBLB机械通气，气胸的发生率为14。 TBLB引起的气胸中，有50需要胸腔引流。弥漫性肺病的患者在没有透视监视的情况下进行TBLB，气胸发生率为3。 在行TBLB术并发气胸时，症状和/或体征可能会延迟出现，但术后1小时以后再发生气胸的可能性较小。 推 荐 TBLB患者，活检1小时后片，以排除气胸。 弥漫性肺疾病患者行TBLB术时，不必将X线透视作为常规，但局灶性肺疾病患者在行TBLB术时，应考虑在X线透视下进行。 应通过口头及书面形式，告知已行 TBLB术的患者，在离开医院后仍有发生气胸的可能。,纤支镜检查的并发症感染、发热,如果不进行BAL，一般很少发生发热(1.2)。 BAL术后，发热的发生比例则较高(1030)，并且与灌洗液用量有关。原因：肺泡巨噬细胞释放促炎症细胞因子。 TBLB后15有发热，针吸活检10发热，血培养阴性。 镜检后菌血症罕见，但最近的一项研究发现，支气管镜检查中菌血症发生率达6.5。 脾切除患者、有心瓣膜修补或心内膜炎病史的患者，需要预防性使用抗生素。 很少有支气管镜检或活检的肺段发生严重感染的报道。,纤支镜检查前、中、后期 要点总结,支气管镜检查前(一),向患者提供口头或书面指导，可提高其对操作的耐受性 对疑有COPD的患者应测定肺功能。若肺功能重度下降(FEV140预计值和或Sa0293)，应测动脉血气。 吸氧和/或静脉应用镇静剂可能会升高PaC02，因此对镜检查前PaC02浓度已升高者，应避免静脉应用镇静剂，且在氧疗时应格外小心。 脾切除、安装有人工心脏瓣膜或有心内膜炎病史的患者，应预防性使用抗生素。 心肌梗死后6周内应尽量避免支气管镜检查。,支气管镜检查前(二),哮喘患者在镜检前应预防性使用支气管扩张剂。 有出血危险的患者，术前常规查血小板计数和或凝血酶原时间。 对于拟行活检的患者，若一直口服抗凝剂，检查前应至少停用3天，或用小剂量维生素K拮抗。 极少数情况下，当患者必须持续使用抗凝剂时，应将INR降至2.5以下，并且应使用肝素。 对于拟行经支气管活检的患者，应在检查前查血小板计数、凝血酶原时间和部分凝血活酶时间。,支气管镜检查前(三),镜检查前4小时开始禁食，检查前2小时开始禁饮水。 所有患者应于检查开始前建立静脉通道，并保留至术后恢复期结束。 如无禁忌症，应该对受检者进行镇静。 阿托品在检查前不作为常规应用。,支气管镜检查中(一),应监测患者的氧饱和度。 吸氧，使患者的氧饱和度维持在90以上，以减少操作中及术后恢复期严重心律失常的发生率。 成人利多卡因的总用量应限制在8.2mg/kg(按体重70kg的患者计算，2的利多卡因用量不超过29m1)。对于老年患者，肝功能或心功能损害的患者，应格外小心。 鼻部麻醉时，2利多卡因凝胶效果优于利多卡因喷雾。 经支气管镜注入利多卡因时，应尽量减少其用量。,支气管镜检查中(二),镇静剂应逐渐加量，直至充分镇静，并遗忘操作过程。 弥漫性肺疾病行TBLB时，不必常规X线透视，但局灶性肺疾病患者行TBLB时，应考虑在X线透视下进行。 在行支气管镜检查过程中，至少要有两位助手配合，其中一位必须是专职护士。 检查时心电监护不必常规应用，但对于有严重心脏病史的患者，以及在持续给氧情况下仍不能纠正低氧血症的患者，常规心电监护。 支气管镜室应备有复苏设备。,支气管镜检查后,部分患者(特别是肺功能损害和镇静后的患者)在支气管镜检查后仍需要持续吸氧一段时间。 对于行TBLB的患者，应在活检1小时后行胸部影像学检查，以排除气胸。 应口头及书面形式告知已行TBLB的患者，在离开医院后仍有发生气胸的可能。 对于镇静后的患者，应口头及书面建议其在24小时内不要驾车、签署法律文件或操作机械设备。 使用了镇静剂的门诊患者，最好有人陪伴回家。对于老年人或行TBLB的高危患者，当日应有人在家中陪夜。,
