麻醉期间的液体管理.ppt

麻醉中的液体管理,郭志彬,麻醉期间液体管理的重要性,是维持组织良好灌注的基础 是保证生命体征平稳的基础 是开展麻醉期间治疗工作的基础 也是术后良好恢复的基础 是麻醉医生每天面对的头等大事 又是到目前为止争议最多的一件事,麻醉期间液体管理的重要性,根据观察，每逢新毕业生、轮转医生、实习医生和进修医生到科室工作的最初阶段，都会发生因液体管理不善而出现的险情，需要上级医生抢救 同样的问题反复出现，说明了什么？,麻醉期间液体管理的重要性,说明他们在学校所学的有关液体管理的知识不够 说明我们作为老师，对这个问题理解不足 说明我们所用的教科书和参考书的内容存在错误 说明麻醉学科对这个问题还没有规范的答案,麻醉期间液体管理的重要性,问题的根源 忽略了麻醉的影响,影响人体体液平衡的相关因素,术前因素 生理性：术前禁食水的影响 机体代谢所消耗的水量 不感蒸发的水,影响人体体液平衡的相关因素,病理性：凡能引起患者水、电解质紊乱的 疾病如消化道梗阻、尿崩症等 医源性：为治疗高血压、心脏病所使用的利尿降压药，为进行肠道准备所使用的泻药等，都会造成体液的进一步丢失 因此，应该取得这样的共识：绝大多数择期手术病人，术前都是处于轻度脱水状态的！,影响人体体液平衡的相关因素,麻醉因素 麻醉用药的改变所带来的影响：异丙酚取代硫贲托钠和乙托咪酯成为麻醉诱导的主要用药 异丙酚强烈的扩血管作用，导致麻醉诱导后相对有效循环血容量不足 对此，麻醉同道争议不多,影响人体体液平衡的相关因素,目前的争议集中在如何处理上 使用血管活性药物：认为麻醉引起的循环血容量相对不足，有如神经性休克，应当使用缩血管药物来处理 国内有很少一部分学者采用麻醉全程使用缩血管药物的策略 这种策略的主要问题是可操作性不强,影响人体体液平衡的相关因素,目前的争议集中在如何处理上 使用液体补充（填充）：根据使用液体的不同，又可分为晶体派，胶体派 晶体派：主张完全用晶体液，强调晶体液价廉，无过敏反应，可同时补充细胞内外液，利尿，保护肾功能等优点 胶体派：认为单用晶体液是导致组织、细胞水肿的主要原因，以及晶体液扩容效果差,影响体液液体平衡的相关因素,目前的争议集中在如何处理上 在如何补充的问题上，也有下列观点之争 急性等容性血液稀释 急性超容性（高容性）血液稀释 急性非等容性血液稀释 急性诱导期高容量填充,影响体液液体平衡的相关因素,急性等容性血液稀释 存在概念上的错误 是以3倍量的晶体液补充抽出的血量 将晶体液进入体内后向组织间隙转移的渐变过程，等同于绝对化的概念 出现了将3倍量的晶体液与1份血液等容的滑稽理论,影响体液液体平衡的相关因素,急性超容（高容）血液稀释 这是笔者曾倡导的理念 容易造成麻醉全过程持续高容量输液的印象 掌握不当有术后发生组织水肿的潜在危险 容易导致高容量灌注的目的是血液稀释的错误印象（目的是保证灌注，不是稀释）,影响体液液体平衡的相关因素,急性非等容血液稀释 先抽血保存，然后再开始快速补液 目的是保证抽出的血液的质量 等于先放血，造成出血性休克，然后再快速扩容 虽然倡导者认为很安全，但未获大多数同道认可,影响体液液体平衡的相关因素,急性诱导期高容量填充 是对急性超容量血液稀释的修正 针对诱导期生理性脱水和麻醉后有效循环血容量相对不足 强调晶体液（补充生理性脱水）和胶体液（填充血管扩张后的空间）各10ml/kg输注 在麻醉诱导期输入,影响体液液体平衡的相关因素,手术因素 失血 体腔暴露造成的不感蒸发增加 体温变动 体位变动,麻醉期间的液体管理,提倡以“诱导期高容量填充”为基础的液体管理模式 在补充了晶、胶体液各10ml/kg后，转为维持性输液 以晶体液维持为主，补充代谢消耗的水分和不感蒸发的水 对少量失血以人工胶体液补充 对大量失血以血细胞+人工胶体补充或用血液补充,麻醉期间的液体管理,液体的选择 晶体液 乳酸林格液 醋酸林格液 生理盐水 高渗盐水 葡萄糖液,麻醉期间的液体管理,液体的选择 胶体液 羟乙基淀粉 明胶 白蛋白 血浆 高渗晶胶混合液,谢 谢 THANK YOU FOR YOUR ATTENTION,