全膝关节置换术.ppt
全膝关节置换术,手术操作,采用Insall手术入路，从髌骨内侧1/3处剥离骨膜，将髌骨向外翻开 类风湿关节炎常规置换髌骨，骨性关节炎则不需要 止血带 仅在装假体时上,全膝关节假体,LCS（低接触应力）系统 不保留后交叉韧带，“旋转平台” 减少胫骨平台和聚乙烯内衬上的应力 压配型髁Sigma-系统(PFC) 后稳定型 后交叉韧带可保留可不保留 初次手术病例，如膝关节有严重畸形并导致韧带平衡非常困难 翻修病例,术后处理,不给病人使用“持续被动运动”（CPM) 希望术后一周达到屈曲90度的活动范围 骨水泥假体的病人允许完全负重 如果活动度不满意，可考虑术后两周时麻醉下做手法活动松解(MUA) 如行走良好，术后四至六周时拍下肢全长片,术后康复,第一至第二天：在大量敷料覆盖下，做股四头肌静力、臀肌收缩练习，踝关节和足趾练习，伸腰弯弓练习（每天三次，每次十回合） 第二或第三天（去除引流后）至第六天：穿弹力袜套，增加膝关节的主动活动，直腿高举练习及床上活动练习 第五至第七天起：开始完全负重行走练习 第七天起：进一步加强股四头肌和腘绳肌的力量练习，必要时冰敷 第八天起：平地行走和上下楼梯练习，骨水泥假体的病人，如情况允许，可逐步过渡至不扶拐行走，腘绳肌牵拉练习 每天记录膝关节活动范围，术后第14天测量膝周径和股四头肌肌力 目标：膝关节屈曲达90度，没有屈曲挛缩，在第十四天时能借助框架式助步器平稳行走,全膝关节置换术的五大要点,1.避免内翻位切骨,力线定位器必须紧贴胫骨前肌腱的内侧缘通过 胫骨平台的切骨厚度必须与术前计划相符 截骨后，用间隙模块和金属杆再次检验力线位置,1.避免内翻位切骨,截骨前位置必须定好（胫骨旋转定位） 于胫骨平台髁间隆突最高点外一点定位（上面外一点，下面内一点，不会内翻位切骨） 截骨定位，外侧平台前后中点（高处）定位截骨1cm 内侧平台骨缺损尽量通过截骨解决，若缺损偏内后不碰到，就不理它，若缺损累及，加深凹槽，植骨打入,2.胫骨假体的正确旋转定位,胫骨结节内、中1/3的交点,2.胫骨假体的正确旋转定位,假体后外侧角突出,2.胫骨假体的正确旋转定位,胫骨假体的轴线不与胫骨后缘皮质平行,3.股骨髓内导杆入口的正确定位,入口在后交叉韧带止点的前方 由术前计划决定内外定位 由股骨髓内导引装置决定前后定位,4.股骨旋转轴线的正确定位,股骨的旋转由屈曲间隙决定 股骨切骨导引器与股骨髁上轴线平行 股骨髁上轴线 Leo Whiteside 线,4.股骨旋转轴线的正确定位,正确的前方切骨外侧切除较多,4.股骨旋转轴线的正确定位,正确的后方截骨内髁后方切除较多,5.屈曲和伸直间隙的平衡,切骨后产生相等的关节屈伸间隙 用间隙模块测试关节屈伸间隙的平衡 若后髁切骨看屈曲间隙较伸直间隙偏小时，可改用号试模，可多切一点,全膝关节术前计划,要点,度量术前膝关节力线 测定股及胫骨之机械轴及解剖轴 以便预测截骨之多少及形状 现在股骨远端截骨所用仪器之角度,要点,在X片上标出： 股骨头中心 髁间窝 股骨髓腔远端中心 胫骨平台中心（移除骨赘后） 踝关节中心,切口,膝关节屈曲位正中至胫骨结节内侧 髌骨内侧1/31/4切开，行骨膜下剥离 膝部血供由内向外，内侧绕髌切口会影响外侧血供 缝合时，膝关节屈曲90度，髌骨上下固定两针，活动正常，将深筋膜与髌腱一起缝,髌下脂肪垫,适当切除 血供问题髌骨 撞击综合症,髌骨,骨关节炎不置换，类风关换 国人髌骨厚度 20mm左右，髌骨保留厚度1214mm，否则坏死,髌骨外脱位,“内”不好：股骨内旋，髁假体、胫骨假体内移，胫骨假体内旋 外一点就不会脱位,胫骨平台,胫骨平台定位点在前交叉韧带止点内侧，前后定位在前交叉韧带中 先做胫骨平台，再据此松解平衡软组织及处理股骨髁 胫骨平台截骨需截多少就截多少，但假体安装与截骨面匹配，最好能覆盖到皮质骨 平台骨水泥希望有2mm进松质骨内,韧带平衡,骨赘的充分去除即能达到初步的平衡 前后骨赘必须去除，后面骨赘不去除，屈曲时可能内侧副韧带会很紧,韧带平衡,侧方挤压试验 伸直位：后关节囊紧（） 屈曲30度位：后关节囊松（）侧副韧带断裂 如关节囊挛缩，应先松后关节囊，再行侧副韧带松解，否则松解再多，也达不到松驰的要求,PCL的保留,PCL的功能后滚动 后滚动减少撞击 但目前保留PCL后，没有后滚动，但临床无影响 后稳定假体在屈曲时有后滚动,股骨髁,若股骨髁后方有缺损，必须用定位线 旋转截骨把柄与髁上轴线平行 髁上轴线外髁突起、内髁凹线的连线 股骨髁后方的骨赘必须去掉，否则屈曲受影响，假体有撞击 股骨髁假体后方内侧骨水泥不要多，否则后方会有骨水泥漏出,间隙,FLEX=EXT 等同距 均呈四方形,骨水泥假体加压,伸直位加压，若软组织平衡不好，形成加压不均，前紧后松 屈曲60度位加压效果好,其他,加压包扎效果仅能维持4hr,4hr后无意义 4hr包扎以后，活动锻炼,全膝关节置换术的并发症,并发症,伤口并发症 血管神经损伤 感染 深静脉栓塞，肺栓塞 脂肪栓塞 活动受限,并发症,骨折 关节脱位 伸膝机制并发症 假体松动 聚乙烯磨损,伤口并发症,利用中央切口 勿用内侧髌骨旁边切口 尽量利用旧有切口 如有多个旧切口应利用最外的一个,腓总神经麻痹,影响1%全膝关节置换 外翻及屈曲畸形危险较大 预防性松解腓总神经无明显帮助 早期诊断非常重要,血管损伤,腘血管可能在切除半月板、后交叉韧带或关节囊时被刺穿 小心手术刀方向，维持骨膜下切割,感染,影响全膝关节置换 预防方法包括抗生素、层流、术者呼吸排气系统、紫外线照射 治疗假体感染：清创、取出假体、抗生素、翻修,脂肪栓塞,采用长柄假体，或采用髓内定位法危险较大 减低髓内压： 扩大髓腔入口 吸管清取髓内物 用带槽的导向杆,血栓栓塞,未采用保护措施白人发生深静脉血栓 早期活动非常重要,活动受限,受病人的意志和承受疼痛的能力影响 术后持续被动活动机效用仍有争议,骨折,1%全膝置换后出现股骨髁上骨折 类风关，长期使用类固醇，锯骨时股骨前方陷入者危险较大,脱位,胫骨往后移位 通常因韧带张力不均，屈曲时不稳而引起的 伸膝机制撕裂,伸膝机制,髌骨不稳 髌骨骨折 假体破裂 髌骨弹响症 伸膝机制撕裂,髌骨不稳,股内侧肌失力，而外侧韧性过分紧张 避免股、胫假体出现内旋和髌骨假体置于外侧,髌骨骨折,创伤、缺血、滑动不良和过分锯骨引起 应保留1215mm髌骨,假体破裂,和有金属背架的假体有关 聚乙烯厚度不足,髌骨弹响症,股四头肌腱后方和髌骨接壤处出现纤维块 当屈膝时，纤维块进髁间窝内,伸膝机制撕裂,股四头肌腱或髌下腱撕裂医治非常困难 手术时要尽量小心,
