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现代质量管理 方法概览,北京大学公共卫生学院 简伟研 Email: jianweiyanbjmu.edu.cn,内容,质量改进的思维 质量问题的识别 质量问题的分析 干预效果的评价,质量管理的思维,结果检查,过程控制,差错预防,结果 检查,经验,好,教训,标准/规范,执行,过程控制,防范安排,执行,差错预防,否,质量管理观念的演进,质量管理的思维（续）,流行的质量管理方法体系（举例） QC(7大)手法：点检表、柏拉图、散布图、要因图、层别法、控制图 5W2H：Why/What/Where/When/Who/ How/How much 5S现场管理：整理、整顿、清扫、清洁、素养 品管圈（QCC）：一线人员为主体的组织，遵循质管流程，运用质管手法，解决实际工作中质量问题 6sigma：组织各层级广泛参与，系统运用质量管理流程和工具，为了将质量问题降低到百万分之3.4而做出系统性的努力 ,技术层面,组织和制度,QC手法举例：点检表和柏拉图,外科负性事件记录表,半年计数统计,20,40,60,80,100,%,0,0,负性事件类型,A,B,C,D,E,QC手法举例：要因图,麻醉意外,手术部位错误,器械遗漏,切口感染,QC手法举例：点检表（2）,质量管理组织举例：6sigma一般的组织架构,质量管理组织举例：长庚纪念医院护理品质管理组织,護理部,護理教育研究管理委員會,護理品質管理委員會,護理資訊管理委員會,護理安全衛生管理委員會,護理資材管理委員會,康樂委員會,规范组,品质监测组,品质改善组,病房,病房,病房,质量管理的思维（续）,识别问题,分析问题,解决问题,稳定成果,质量问题的资料整理,分析问题的方法,构建对策的方略,总结、传播、标准化,管理 技术,制度和组织,现代质量管理的一般思路,质量问题的识别,品管问题的来源： 主管部门的政策要求或行业规范VS医院/科室的现况 品管单位的研讨结果 工作过程中的发现 负性事件的常规性记录 新技能、新设备或新操作规范的引入,质量问题的识别（续）,品管问题的选择： 基本思维：重点管理 选择维度：重要性、紧迫性、可行性、 分析方法： 单个质量问题依据“重要”/“紧迫”/“可行”等维度判断是否采取相应行动 当存在多个备选问题时，需要结合资料的类型灵活运用定性方法（如：头脑风暴）、定量方法（如：计算发生频率的高低）或半定量方法（如：赋值评分）进行选择,头脑风暴,案例1：品管问题的选择（1）,头脑风暴,赋值评分,注：各维度从高到低用5-1分表示,案例1：品管问题的选择（2）,头脑风暴,赋值评分,注：各维度从高到低用5-1分表示,案例1：品管问题的选择（2）,案例1：品管问题的选择（3）,××医院××科室护理相关负性事件记录表,案例1：品管问题的选择（3）,思考：,您倾向于采用哪种方法识别护理工作的质量管理问题？,定性方法,定量方法,现场组织 技能,技术性 方法,质量问题的分析方法,定性分析的基本方法：逆向归因 从结果推及原因，逐层深入，直到找出可以通过工作步骤直接进行干预的因素,质量结果,结构,人力,器械/设施,知识,技能,使用年限,管理维护,过程,环节1,环节2,环节3,操作/步骤1,问题出在哪里？ 能力/习惯/流程,如何改进？ 提升技能/强化习惯/改变流程,操作/步骤1,操作/步骤1,案例2：品管问题的分析 应用鱼骨图分析空肠管留置时间内意外拔出的原因,人的因素,过程因素,非护因素,护理人员,能力,态度,基础素质,培训,病人,精神状态,知识,宣教,约束,空肠置管意外拔出,置管,深度,操作,外露管长,冲管,手法,频次,冲管液,输注液性质,营养液,药液,封管,时间(及时性),手法,封管液,如何在诸多的“潜在”因素中找到意外拔管的原因？ 可以在鱼骨图分析的基础上，结合使用小组讨论、赋值评分和（或）定量数据,案例2：品管问题的分析 应用鱼骨图分析空肠管留置时间内意外拔出的原因,案例2：品管问题的分析 应用鱼骨图分析空肠管留置时间内意外拔出的原因,××医院××科室空肠留置管意外拔出原因计分选定表,案例2：品管问题的分析 应用鱼骨图分析空肠管留置时间内意外拔出的原因,人的因素,过程因素,非护因素,护理人员,能力,态度,基础素质,培训,病人,精神状态,知识,宣教,约束,空肠置管意外拔出,置管,深度,操作,外露管长,冲管,手法,频次,冲管液,输注液性质,营养液,药液,封管,时间(及时性),手法,封管液,质量问题的分析方法（续）,定量分析 基本思维：找到异常值 基本策略：比较 基本原理：如果A是影响结局的原因，当A的数量和（或）性质发生改变时，结局变量值也将随之发生改变 基本方法： 当A=a时，结局为B；当A=a时，结局为B 比较B和B。如果B=B，可以暂不认为A是影响B的因素；反之，如果B与B有显著差别，则A是B影响因素的可能性大,负相关,二分类 (有或无),正相关,不相关,变量类型,连续型,质量问题的分析方法（续）,注：图中x轴为影响因素，y轴为结局变量,案例3：品管问题的分析 应用层别法分析空肠管留置时间内意外拔出的原因,××医院××科室护理相关负性事件记录表,案例3：品管问题的分析 应用层别法分析空肠管留置时间内意外拔出的原因,白天 夜间,意外拔管发生率,责任护士的工作时间,意外拔管发生率,5y,3-5y,1-3y,1y,平静 躁动,意外拔管发生率,发生时间,病人状态,营养液,意外拔管发生率,输注液性质,药液,干预效果的评价,一般预期：对策实施后质量会有所提升 为此，评价的设计通常是实施对策和不实施对策的结果进行比较 “比较”一直是评价的基本方略,改革前,改革后,意外拔管发生率,数值比较,趋势比较,意外拔管发生率,改革前,改革后,干预时点,案例4：品管措施效果的评价（1） 怎么评价强化培训对意外拔管的影响,为了提升护理人员的技能，降低空肠留置管的意外拔出率， ××医院××科室调整了冲管和封管的方法。试问：如何评价这一方法调整对降低空肠留置管意外拔出的作用？,该科室护士长收集变革前3个月和变革后各3个月的数据：,以下的结果能否说明变革的效果？,案例4：品管措施效果的评价（1） 怎么评价强化培训对意外拔管的影响,如果出现以下情况，上面的计算结果能否说明变革的效果？ 情况一：变革前3个月采集的病例中，45%的病例精神处于躁动状态，而变革后3个月采集的病例中，处于躁动状态的病例只占20% 情况二：变革前，一直有6名实习护士在科室参与护理工作；变革后一周，这批实习生的实习期结束，离开了科室 情况三：变革前，科室一直使用Q厂家的封管液；变革一个月后，由于某种原因，科室更换了封管液的品牌，改为由Z厂家提供 ,医护质量往往是多个因素综合的结果，于是，自身前后比较得出的结果要审慎对待 只有充分论证“其他影响结局的因素”（混杂）在干预前后没有变化，才能使用“效果=结局2-结局1” 一旦发现变革前后，混杂因素发生变化，则要想办法排除混杂因素的干扰,病人,没有干预,其他因素,结局1,病人,干预,其他因素,结局2,干预效果的评价（续）,变革前,变革后,如果采集到的数据中，病例精神状态的结构在改革前后存在显著差别；且有证据显示“病人的精神状态”是影响意外拔管率的重要因素，则可以分别比较“平静状态”和“躁动状态”病例的意外拔管率 假定收集到的数据经分层整理后结果如下表。则您认为该科室的变革措施是否有效？,案例4：品管措施效果的评价（2） 利用分层分析排除病例精神状态对评价结果的影响,案例4：品管措施效果的评价（2） 利用分层分析排除混杂因素对评价结果的影响,直接前后比较,分层前后比较,“粗”意外拔管率,躁动病例的 意外拔管率,平静病例的 意外拔管率,案例4：品管措施效果的评价（2） 利用分层分析排除混杂因素对评价结果的影响,P,D,C,A,P,D,C,A,P,评估的结果说明本次冲管和封管方法的调整，对防范意外拔管没有明显效果,需要分析造成此种结果的原因，而后调整干预措施，重新制定质量改善计划,本次变冲管和封管方法未能成功降低意外拔管率,冲管和(或)封管方法并非造成意外拔管的主要原因,变革冲管和(或)封管方法依然不到位,新的质量改善方案,小结,质量管理是组织因应内外环境的变化，不断求善的动态过程 质量管理的过程贯穿着两个重要的管理思维：抓住重点和抓住差异 凭借重点管理的思想，管理者一方面识别出组织内部主要的质量问题，另一方面，当找到质量问题的原因后，管理者针对主要原因作出应对 凭借差异管理的思想，管理者一方面见微知著地觉察出存在的质量问题，另一方面，在分析问题过程中，寻求导致质量问题的影响因素,Thank you！,