直肠癌保肛术并发肠瘘.ppt

,护理查房,直肠癌保肛术（Dixon)并发肠瘘,目录,一、直肠癌的相关知识 二、病史 三、术前后护理 四、肠瘘护理 五、肠造口护理 六、气管切开护理,一、直肠癌的相关知识,直肠癌是乙状结肠直肠交界处至齿状线之间的恶性肿瘤，是消化道常见的恶性肿瘤之一。直肠癌的发病率仅次于胃癌，我国发病率以45岁左右为中位数，多见于男性，男女之比为（23）：1，近年来有年轻化趋势，早期治疗愈后较佳。直肠癌是一种生活方式病，目前在癌症排行榜中位居第二位。,病因,直肠慢性炎症刺激,直肠癌慢性炎症刺激、息肉,饮食因素：高脂及致癌物质,遗传因素,临床表现,大体分型,直接侵润 淋巴转移（主要扩散途径） 血运转移 种植转移,直肠癌扩散和转移方式,检查及 诊断,1、直肠指检诊断直肠癌的最直接和主要的方法。约90%的直肠癌，尤其是直肠下段癌、仅靠指检即可发现。直肠指检可触及质硬凹凸不平包块；晚期可触及肠腔狭窄包块固定指套见含粪的污浊脓血。 2、直肠镜检是诊断肠癌最有效、可靠的方法。可窥见肿瘤大小形状部位并可直接取介入组织作病检 。 3、大便隐血试验是高危人群的初筛方法及普查手段 4、影像学检查钡剂灌肠检查；腔 内B超；CT检查等。因对直肠癌的诊断帮助不大，故不列为常规检查。,一、手术治疗: 局部切除术 体积小、局限于粘膜或粘膜下层、高分化的癌 腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）不保留肛门 经腹腔直肠癌切除术（直肠前切除术，Dixon手术）保留肛门 经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术（Hartmann手术）单纯乙状结肠选口术，肿块不能切除 姑息性手术 二、非手术治疗 化疗、放疗、局部治疗、中医药治疗等,处理原则,局部切除术,近年来发现直肠粘膜层不存在淋巴管，这就说明浅表癌灶不会发生淋巴转移，所以早期癌是可作根治性局部切除的。目前局部切除术进路有经肛门、经括约肌、经骶骨和经腹局部切除4种，要根据肿瘤在直肠壁的位置和距肛缘的距离决定手术进路,腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）,适用于距肛缘不足7cm的直肠下段癌，切除范围包括乙状结肠及其系膜、直肠、肛管、肛提肌、坐骨直肠窝内组织和肛门周围皮肤、血管在肠系膜下动脉根部或结肠左动脉分出处下方结扎切断，清扫相应的动脉旁淋巴结。腹部作永久性结肠造口（人工肛门），会阴部伤口一期缝合或用纱布填塞。此手术切除彻底，治愈率高。 优点是切除彻底，缺点是创面大，永久性人工肛门给生活带来不便。 所以近年来有人设计了股薄肌代替括约肌，结肠肌管代替内括约肌，结肠套叠，骶前结肠成角等手术方法，企图在去除肛门及括约肌的情况下，将人工肛门设置于会阴切口处，虽有一定效果，但控制排便能力仍有一定差异。,经腹腔直肠癌切除术（直肠前切除术，Dixon手术）,适用于直肠癌下缘距肛缘5cm以上的直肠癌。在腹腔内切除乙状结肠和直肠大部，游离腹膜反折部下方的直肠，在腹膜外吻合乙状结肠和直肠切端。此手术的损伤性小，且能保留原有肛门，较为理想。若癌肿体积较大，并已浸润周围组织，则不宜采用。 该手术优点是保留了直肠下段、肛管及肛提肌肛门内括约肌，故术后肛门功能好。缺点是吻合口漏发生率较高，据统计,该术后吻合口漏的发生率为3%18%。,Dixon术,1,2,3,4,Dixon术,5,6,7,8,经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术（Hartmann手术）,适用于因全身一般情况很差，不能耐受Miles手术或因急性梗阻不宜行Dixon手术的直肠癌病人。,直肠癌手术应用的新进展,随着腹腔镜技术的推广和应用，腹腔镜下直肠癌根治术已经比较普及，技术逐渐成熟，但是其存在的问题远远没有彻底解决，如适应症的选择、适合的肿瘤取出途径、消化道重建方式等，与传统手术相比较，其优缺点还需进一步探索。,二、病史,5床，肖金满，男，78岁 患者于2月前无明显诱因出现排便后肛门出血，为便后滴血或者卫生纸带血，偶有黑便，近几天出血加重来我院就诊，于3月21日入住我科。 入院时生命体征:T:36.5 P:80次/分 R:19次/分 Bp：140/80mmHg。 既往史：高血压2年余，自备降压药后血压控制较好，曾做过鼻中隔偏曲手术及阑尾切除术。,患者信息,专科体检：直肠指诊距肛缘约8cm触及一大约3X4CM肿块，指套退出染粘液血便。 病理检查,患者信息,电子肠镜：（见报告单）,患者信息,钡灌肠大肠造影：（见报告单）,患者信息,诊断：1.直肠癌 2.高血压 术前诊疗计划：抗感染 止血治疗,患者信息,于2013年3月31日9am在全麻下行直肠癌根治术，于2pm返回病房，查体：T:36.5 P:102次/分 R:19次/分 Bp：152/86mmHg SPO2 ：98% ， 神志清楚，切口外敷干燥，禁食水，床旁行心电监护 ，氧气吸入。尿管 胃管 盆腔引流管接床边，尿液呈黄色，胃液及盆腔引流液呈少量红色。术后行抗感染止血补液输B型浓红血浆治疗。奥曲肽泵2ml/h泵入，术后生命体征稳定，偶有血压偏高，舌下含服心痛定后血压降至正常。于4月2日停心电监护，4月3日停胃肠减压，4月4日停奥曲肽泵，拔尿管。指导患者进全流质饮食，4月5日患者进食后出现呕吐，呕吐物为胆汁样液体，体温低热并诉腹胀难忍，告知医生后嘱其暂进食水，再次行胃肠减压，于4月6日7:50 pm诉胸闷呼吸困难，行心电监护及氧气吸入3L/分.,病情介绍,4月7日诉无缓解，给予面罩吸氧5L/分，P：114156次/分，告病重，禁食水，急查血，并请心内科会诊，考虑呼吸衰竭（见化验单），心功能不全，肠瘘。于4月7日3pm转心内科治疗，病情稳定后于4月9日3pm转入我科，行心电监护，氧气吸入，进全流质饮食，转入后诊断：1.直肠癌术后并伤口感染 2.肠瘘 。于4月20日患者出现下腹部切口裂开，并有分泌物溢出，盆腔引流液呈粪水样物质，大便失禁。行抗感染处理（阿莫克拉2.4g每日2次静滴，小牛脾及18AA增强抵抗力营养支持治疗)，伤口行换药处理，效果不理想，每日4pm患者出现低热咳嗽咳痰.,病情介绍,于5月4日9am在连硬麻下行下腹部切口清创缝合术，术后盆腔引流管及左下腹瘘管（回肠远段造瘘)接床边，引流液均是粪水样物质，术后行抗感染（美罗1.0g每日3次静滴）补液输B型血浆白蛋白及三升袋营养支持治疗，告病重，治疗效果不理想转中南医院继续治疗后又转回我科，于10月19日9am全身衰竭抢救无效死亡。,病情介绍,三、术前后护理措施,直肠癌的围手术期护理 1、术前护理 （1）心理护理：讲明手术的必要性，使其能以最佳心理状态接受手术治疗。 （2）加强营养，纠正贫血，增强机体抵抗力。尽量给予高蛋白、高热量、高维生素、易于消化的少渣饮食，以增加对手术的耐受力。 （3）充分的肠道准备，以增加手术的成功率与安全性。 （4）术前3日给肠道抗生素抑制肠道细菌，预防术后感染。 （5）术前3日给流质，术前1日禁食，以减少粪便和容易清洗肠道。 （6）术前1日根据病情行全肠道灌洗，同时应观察灌洗效果。,护理,2、术后护理 （1）观察病人的生命体征及病情变化，观察伤口渗血情况。 （2）术后禁食、胃肠减压至肠蠕动恢复后可进食。饮食应循序渐进。 （3）保持引流通畅，并遵医嘱定时冲洗引流管。 （4）长期置尿管者，应每日清洗尿道口，预防尿路感染。,潜在并发症： 1、有皮肤完整性受损的危险： 协助病人翻身，鼓励床上活动，勤观察患者受压皮肤并给予按摩 2、有切口感染的危险： 观察腹部切口敷料渗出情况，遵医嘱抗感染治疗 3、下肢静脉血栓：抬高下肢，给予按摩 4、坠积性肺炎：协助翻身拍背，鼓励咳嗽 5 口腔炎：做好口腔护理，鼓励勤漱口 6、吻合口瘘：注意勤观察腹部引流管引流情况,四、肠瘘护理,肠壁的缝合不妥，吻合口裂开,手术方式不妥，误伤肠套或其血运,脓肿引流管位置不当或异物刺激,原 因,肠 瘘,肠 瘘,腹膜炎症状和体征 ：腹痛腹胀、肌紧张及反跳痛 腹壁瘘口 ：脓液、消化液和气体流出，气味难闻 瘘口周围皮肤受累 ：潮红、糜烂和轻度肿胀，疼 痛难忍 全身症状：精神不振、食欲下降、消瘦、浮肿及 严重的水、电解质失衡及酸碱平衡紊乱,临 床 表 现,、,护 理 措 施,基 础 护 理,防压疮（定时翻身、按摩受压部位、垫气垫床） 照灯 防肺部感染（有效咳嗽、叩背排痰、协助排痰、药物支持） 口腔护理 心理护理 予行气通便贴、止痛药，改善腹胀腹痛,护 理 措 施,禁食、胃肠减压 调整和补充液体、电解质（精确计算腹腔冲洗引流量,动态监测水电解质、肾功能和血气变化） 密切观察病情并严格记录（神志、体温、心率、呼吸、血压、皮肤温度及弹性,肠蠕动及腹胀程度,维 持 体 液 平 衡,护 理 措 施,体位：低半坐卧位（有利于引流和呼吸） 负压吸引和灌洗的护理 合理应用抗生素 予单人病房，接触性隔离,控 制 感 染,引流及灌洗护理,保持引流管通畅 妥善固定，避免扭曲脱落、定时挤压， 若管腔堵塞，顺时针方向缓慢旋转松动外套管。无效时，更换引流管 通过灌洗和吸引的声音判引流效果（引流效果好可听到明显气过水声） 通过灌洗和吸引量判断进出量度是否平衡,引流及灌洗护理,调节灌洗液的量及速度 一般每天灌洗量为1000-3000ml，速度为40-60滴/分。若引流液量多且黏稠，可适当加大灌洗的量及速度。 灌洗液以等渗盐水为主，若有脓腔或腹腔内感染严重，可加入敏感抗生素 灌洗时，注意保持灌洗液的温度在30-40，避免过冷或过热,引流及灌洗护理,观察和记录 观察病人有无畏寒、心慌气急、面色苍白等不良反应，一旦发现，立即停止灌洗，对症处理 观察并记录引流液的量及性状，并减去灌洗量，以计算每日肠液排出量 可用多根引流管同时冲洗和引流，应分别标记冲液瓶和吸引瓶，并分别观察、记录,护 理 措 施,早期应用全胃肠外营养，及时调节输液速度,勿过快或过慢。 可经鼻胃管、空肠造口插管或经瘘口插管，灌注要素饮食。 定时定量输注白蛋白。 保证适当热能与蛋白供应质量，达到正氮平衡。,营 养 支 持,护 理 措 施,双套管持续负压引流，及时吸出瘘口分泌液。 全胃肠道外营养减少肠液的分泌量，加用生长抑素降低肠液漏出量。 感染控制、瘘管形成后，应用医用粘合剂堵塞瘘管，控制肠液外漏，促进瘘管愈合。 应用人工肛门袋，保护皮肤，若皮肤有糜烂，每日更换敷料12次，涂敷复方氧化锌软膏。,瘘 口 处 理,护 理 措 施,肝肾功能障碍：及时纠正水电失衡 ；监测肝肾功能；应用护肝护肾药。 胃肠道及瘘口出血：病情监测；引流通畅；应用止血药。 粘连性肠梗阻：注意体位和术后早期活动；加强病情观察，有肠梗阻症状及早报告处理；及时正确的治疗腹腔炎症。,预 防 并 发 症,护 理 评 价,体液平衡是否得到维持 病人营养状况是否得到改善 瘘口皮肤是否得到保护 有无发生肝肾功能障碍、肠粘连等并发症 病人体温是否维围持在正常范,小 结,肠瘘是腹部感染、创伤和腹部手术后常见的并发症，主要表现为全身感染、水电解质紊乱和营养不良。处理原则以全身抗菌素，营养支持，局部充分引流和堵瘘为主。护理的关键是注意观察生命体征和肠漏情况，掌握全身营养支持疗法的护理，以及负压引流和瘘口皮肤的护理，同时注意预防并发症的发生。,五、肠造口护理,1、使用造口卡尺测量造口大小或采用描摹方法,卫生部50项护理技术操作造口护理,2、根据测量好的造口大小进行裁剪，直径比造口大12mm,3、撕开保护纸,4、将造口底盘从下到上平整粘贴在皮肤上并用手轻压,5、佩戴袋子,6、两指捏紧锁扣，听见“咔哒”声，证明袋子已经安全地装在了底盘上,9、撕除底盘：用一只手按住皮肤，另一只手小心缓慢的自上而下将底盘揭掉,7、取下袋子：用手指向身体方向 轻压小凸耳，即可打开锁环,8、取下造口袋,卫生部50项护理技术操作造口护理,六 气管切开护理,纵切口,六 气管切开术的并发症,出血：常见，分为原发性和继发性 皮下气肿：常见，通常无需特殊处理 纵隔气肿及气胸：必要时抽气或闭式引流 气管套管脱出：需及时重新插管 呼吸骤停：急救、心肺复苏 气管食管瘘：术中切开气管时避免损伤 伤口感染：无菌操作；术后抗生素使用 拔管困难：原因及处理,1 病室环境要求,设单人病房，保持室内空气新鲜。室温1820 ，湿度50%70%。目前先进的层流室为气管切开病人创造了良好的病室环境。对气管切开病人，应严格控制探视，探视者穿隔离衣，戴口罩、帽子，对病人实行保护性隔离。气管套口覆盖23层盐水纱布，保持吸入的空气湿润，同时防止异物吸入呼吸道内。室内经常洒水，或应用加湿器 。,2 设置气管护理盘,气管切开后设置气管切开护理盘,每床一盘。其中配备无菌镊、盛有生理盐水的缸子，盛有盐水纱布的缸子和一次性吸痰管，吸痰管一次一根。每24h更换护理盘一次。,气管切管的吸痰护理,（1）吸痰时要遵守操作规程，注意无菌操作。 备好高浓度氧。 （2）吸痰时要快速、准确、轻柔。 （3）一次吸痰不超过15秒，每次间隔在3至5分钟。,气管套管的湿化,（1）间接法和湿化法： 生理盐水100ml，每次洗痰前后缓慢注入气管2-5ml，每日总量约200ml。湿化液每日更换。 （2）持续湿化法： 以输液的方式将湿化液缓慢滴入气管内，滴速控制在46滴/每分钟，每天不少于200ml。,4 气道湿化,湿化液的选择：目前主张用生理盐水加糜蛋白酶作为常规湿化液。为增加湿化效果，可根据患者的具体情况在湿化液中加入不同药物。 湿化的方法：持续滴注法，间断推注法，雾化吸入法。,谢谢聆听,