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心心 力力 衰衰 竭竭 辽宁医学院附属第一医院 Heart FailureHeart Failure 正常血液循环的条件 定定 义义 心脏正常的收缩和舒张心脏正常的收缩和舒张 血管正常的收缩和舒张血管正常的收缩和舒张 足够的循环血量足够的循环血量 定定 义义 心力衰竭心力衰竭 静脉回流正常静脉回流正常 血管功能正常血管功能正常 原发心脏损害原发心脏损害 心排血量减少心排血量减少-组织代谢障碍组织代谢障碍 肺循环和肺循环和/ /或体循环淤血或体循环淤血 组织血液灌流不足组织血液灌流不足 定义 某些情况下心肌收缩力尚可，但心肌 舒张功能障碍，左室充盈压增高，使静脉 回流受阻，导致肺淤血，称为舒张性心力 衰竭 病病 因因 基本病因 原发性心肌损害 心脏负荷过重 诱因 病病 因因 心力衰竭心力衰竭 一一. . 基本病因基本病因 1.1.心肌损害心肌损害: : 缺血性心肌损害缺血性心肌损害 心肌炎心肌炎. . 心肌病心肌病 心肌代谢性障碍心肌代谢性障碍 2.负荷过重: A.后负荷: 高血压. 主动脉瓣狭窄 肺高压. 肺动脉瓣狭窄 B.前负荷: 瓣膜返流 心内外分流 血容量增多 病病 因因 一一. . 基本病因基本病因 心力衰竭心力衰竭 二二. . 诱诱 因因 1. 1. 感染感染- -呼吸道呼吸道. . 心内心内. . 全身全身 2. 2. 心律失常心律失常- -房颤房颤 3. 3. 心脏负荷增加心脏负荷增加. . 输液不当输液不当 4. 4. 体力过劳体力过劳. . 情绪激动情绪激动 5. 5. 药物治疗不当药物治疗不当 6. 6. 原有心脏病加重或并发其他疾病原有心脏病加重或并发其他疾病 心力衰竭心力衰竭 左室舒张末压左室舒张末压 kPakPa L L 一、代偿机制一、代偿机制 1 1. Frank-Starling. Frank-Starling机制（前负荷增加时）机制（前负荷增加时） 2. 心肌肥厚（后负荷增加时） 一、代偿机制 3. 神经体液的代偿： A、交感神经兴奋性增强 B、RAAS激活 1. 心钠肽和脑钠肽（atrial natriuretic peptide, ANP and brain natriuretic peptide, BNP） 评定心衰进程和判断预后的指标 2. 精氨酸加压素（arginine vasopression, AVP ） 3. 内皮素（endothelin） 二、心力衰竭时各种体液因子的变化 三、舒张功能不全 1、主动舒张功能障碍 2、心室肌的顺应性减退、充盈障碍 又称为LVEF正常的心力衰竭 四、心肌损害和心肌重塑（ remodeling） 心肌重塑是心衰发生发展的基本机制 临床类型临床类型 1 1、发展速度、发展速度: : 急性急性. . 慢性慢性 2 2、发生部位、发生部位: : 左心左心. . 右心右心. . 全心全心 3 3、功能障碍：收缩性、功能障碍：收缩性. . 舒张性舒张性 心力衰竭心力衰竭 心衰分期 心功能分期(2001 AHA/ACC,2007中国) A期：高危期，有发展成心脏病的高危 因素 B期：器质性心脏病，无心衰症状 C期：有心衰症状 D期：需特殊干预的难治性心衰 心功能分级心功能分级 I 级 体力活动不受限 II 级 体力活动轻度受限 III 级 体力活动明显受限 IV 级 不能从事任何体力活动 心力衰竭心力衰竭 慢性心力衰竭慢性心力衰竭 Chronic Heart Failure Chronic Heart Failure 病病 因因 常见病因常见病因: : 冠心病冠心病. . 高心病高心病. . 风心病风心病 心肌病心肌病. . 肺心病肺心病. . 心肌炎心肌炎 先心病先心病 心力衰竭心力衰竭 临床表现临床表现 主要表现主要表现: : 充血及周围组织灌注不足充血及周围组织灌注不足 左心衰左心衰: : 开始于左侧心脏、以肺淤血为主开始于左侧心脏、以肺淤血为主 右心衰右心衰: : 开始于右侧心脏开始于右侧心脏 以肝肾及周围静脉淤血为主以肝肾及周围静脉淤血为主 全心衰全心衰: : 两者同时存在两者同时存在 心力衰竭心力衰竭 心力衰竭心力衰竭 临床表现临床表现 一一. . 左心衰竭左心衰竭 （一）症状 1. 1. 呼吸困难呼吸困难: : 劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难 端坐呼吸端坐呼吸 夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难 急性肺水肿急性肺水肿 2. 咳嗽、咳痰、咯血 3. 倦怠、乏力、头昏失眠 4. 尿少、肾功能损害症状 临床表现临床表现 一一. . 左心衰竭左心衰竭 心力衰竭心力衰竭 （二）体 征 1. 原有心脏病的体征. 如心瓣膜病 2. 心脏增大. 心率快. 舒张期奔马律 3. 肺部罗音 心力衰竭心力衰竭 二. 右心衰竭 （一）症状：（一）症状： 1.1.消化道症状：食欲不振、恶心、呕吐消化道症状：食欲不振、恶心、呕吐 2.2.劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难 心力衰竭心力衰竭 （二）体 征 1. 1. 原有心脏病的体征原有心脏病的体征 2.2. 静脉充盈静脉充盈: : 颈静脉怒张、肝颈返流征阳性颈静脉怒张、肝颈返流征阳性 3. 3. 肝大肝大 4. 4. 水肿、胸腔积液水肿、胸腔积液 心力衰竭心力衰竭 三三. . 全心衰竭全心衰竭 1、左右心衰临床表现的综合 2、右心衰表现较左心衰明显 3、左心衰表现如呼吸困难减轻 心力衰竭心力衰竭 实验室检查实验室检查 1、X线检查: 心胸比例. Kerley B线. 胸腔积液 2、心电图: 左心肥厚劳损. 右室大 3、超声心动图: 心脏扩大、EF（收缩性）；心房扩大而EF不, E/A 2.5mg/dl(225umol/L) 3.高血钾：K+5.5mmol/L 4.低血压：SBP90mmHg 5.曾有血管神经性水肿 6.妊娠，哺乳期妇女 ACEI 不良反应：1.低血压 2.肾功能一过性恶化 3.高血钾 4.咳嗽和血管性水肿 用 法：小剂量始，逐渐递增至目标剂量或 最大耐受量，终身使用。ARB？ 代表药物：卡托普利,苯那普利,雷米普利等 ACEI 适应证: 心功能级慢性心衰者,无体液潴留 禁忌证: 1.支气管痉挛性疾病 2.心动过缓(HR60次/分),SSS 3.°及以上AVB（除非已安装起博器） 4.有明显液体潴留，需大量利尿者，暂不用 五.-阻滞剂 用 法：极低剂量始,2-4W加倍,达到个人最大 耐受量，长期治疗3个月 注 意：1.不能应用于抢救急性心衰的用药 2.勿突然停药 -阻滞剂 六.舒张性心力衰竭的治疗 1.-受体阻滞 剂：改善顺应性 2.钙拮抗剂：降 低胞内钙浓度 3.ACE抑制剂 4.尽量维持窦性 心律，保证舒张期充盈量 5.肺淤血明显者 ，减轻前负荷 6.无收缩功能障 碍时，禁用正性肌力药 重重 点点 1、心衰的病因和分类 2、左右心衰的诊断要点 3、心衰的治疗原则和治疗方法 4、洋地黄类药物的应用、中毒的识别及 处理 心力衰竭心力衰竭 心力衰竭心力衰竭 急性心力衰竭急性心力衰竭 Acute Heart FailureAcute Heart Failure 急性心脏病变-心排量显著骤降 组织器官灌注不足-急性淤血 定定 义义 急性左心衰急性左心衰 : : 常见常见 急性右心衰急性右心衰: : 少见少见 心力衰竭心力衰竭 病病 因因 1 1、急性大面积心梗、急性大面积心梗 2 2、急性瓣膜返流、急性瓣膜返流 3 3、严重心律失常、严重心律失常 4 4、二尖瓣狭窄或左室流出道梗阻、二尖瓣狭窄或左室流出道梗阻+ +诱因诱因 心力衰竭心力衰竭 临床表现临床表现 1 1、重度呼吸困难、重度呼吸困难: : 呼吸频速呼吸频速(30-40(30-40次次/ /分分) ) 频咳频咳. . 粉红色泡沫痰粉红色泡沫痰 2 2、烦躁、烦躁. . 大汗大汗. . 皮肤湿冷皮肤湿冷. . 面色灰白面色灰白. . 紫绀紫绀 3 3、两肺湿罗音、两肺湿罗音. . 奔马律奔马律. . 心率快心率快. . P2P2亢进亢进 4 4、可发展为心源性休克、可发展为心源性休克 心力衰竭心力衰竭 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 1 1、原发病、原发病+ +典型症状典型症状+ +体征体征 2 2、支气管哮喘、支气管哮喘: : 反复发作史反复发作史. . 紫绀出紫绀出 汗不明显汗不明显. . 肺部哮鸣音肺部哮鸣音. . 无粉红泡无粉红泡 沫痰及奔马律沫痰及奔马律 3 3、非心源性休克、非心源性休克: : 一般无体肺循环淤血征一般无体肺循环淤血征 心力衰竭心力衰竭 治治 疗疗- -急急 救救 措措 施施 1 1、体位、体位 2 2、吸氧、吸氧 3 3、吗啡、吗啡: : 镇静、扩张动静脉镇静、扩张动静脉 5-10 5-10毫克皮下注射或毫克皮下注射或3-53-5毫克静推毫克静推 4 4、快速利尿、快速利尿: : 速尿速尿40-8040-80毫克静推毫克静推 心力衰竭心力衰竭 5 5、强心剂、强心剂: : 西地兰西地兰0.40.4毫克静推、半小时后重复毫克静推、半小时后重复 6 6、血管扩张剂、血管扩张剂: : 硝普钠：硝普钠：12.52512.525ugug/min/min 硝酸甘油硝酸甘油:10:10ugug/min/min 7 7、氨茶碱：氨茶碱：0.250.25稀释静推稀释静推 8 8、主动脉内球囊反博（、主动脉内球囊反博（IABPIABP） 治治 疗疗- -急急 救救 措措 施施 治治 疗疗 二. 治疗诱因、处理病因 心力衰竭心力衰竭 谢谢！ Thank you for your attention!