叶穗林心律失常中西医治疗的现代进展月日修改.ppt

心律失常中西医治疗现代进展 临床实践与治疗现状,广州市中医医院心血管内科 叶穗林,现代医学在心律失常治疗领域的进展 中医学对心律失常的认识与治疗方法 中医药抗心律失常治疗的现状与展望,心律失常的定义,心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动次序的异常 可以从无症状到引起死亡,现代医学在心律失常治疗领域的进展 中医学对心律失常的认识与治疗方法 中医药抗心律失常治疗的现状与展望,沉重的医疗负担,0 200 400 600 800 1000,Adapted from: the Lancet, 1993; (341):1319,心脏停搏 室颤 室速 房颤 房扑 交界性心律失常 早搏 病窦 传导系统疾病 未明病因,住院 天数,心律失常的危害,心律失常的西医治疗方法,1、药物治疗 2、电学治疗 电复律治疗 超速抑制 射频消融 起搏器治疗 3、外科治疗,心律失常药物治疗,治疗基石 安全可靠 药物治疗远期效果 心律失常原发病因 致心律失常作用,抗心律失常药物分类： (Vaughan Williams分类法),1、类药物 2、类药物 3、类药物 4、类药物,心脏电复律,是终止各种快速性心律失常和心室颤动的一种最有效的方法 同步电复律 非同步电复律,导管射频消融,在导管头端与局部心肌内膜之间电能转化为热能，使特定的局部心肌细胞自律性和传导性能均发生改变，从而使心律失常得以根治。,抗心律失常起搏器,通过人工起搏器进行选择节律的逐搏分析，一系列房颤起搏程序，以及即刻模式转换，心率稳定程序，从频率和节律两方面控制房颤进行治疗。,外科手术治疗,外科治疗快速性心律失常的目的在于切除、隔置、离断参与心动过速生成、维持与传播的组织、保存或改善心脏功能,心律失常处理原则,1、原发疾病和诱因的治疗 2、终止心律失常 3、改善血流动力学状态,权衡利弊,决定是否治疗：有危险性，应考虑治疗的有效性，而不考虑不良性；良性心律失常，应考虑药物的不良反应和致心律失常作用。 治疗后：临床上有益处 带来潜在的危险,常见心律失常,心房颤动 室性心律失常,房 颤 的 流 行 病 学,人群发病率：随年龄增长而增加,The Framingham Heart Study. JAMA March 16, 1994,男性,女性,人群发病率 0.5 % 40 岁 2.3 % 65 岁 6 % 80-90 岁 10 % 房颤患者中70% 年龄65-85岁 男性: 女性 1.2 1.94:1,房 颤 的 临 床 分 类,新发现房颤 (首次发现),持续性房颤 Persistent AF (7 天),阵发性房颤 Paroxsymal AF (7 天，多数 24 小时),永久性房颤 Permanent AF,房颤是目前临床上最常见的心律失常 房颤的发病率随年龄而增加 房颤的病程呈进行性，其高死亡率和中风危险使其具有极大的危害性，应引起临床高度重视 房颤的病因近年来已有所改变，器质性心脏病 (高血压、冠心病、心衰)取代风心病成为主要病因 通过临床研究和经验，发现了房颤的电生理机制,房颤引起的心房电、结构重构,电重构：不应期缩短、弥散度增大 离子通道重构：L型钙通道、钾通道 结构重构：细胞、细胞间连接，间质纤维化加重 电重构 心房压力增加：机械-电反馈，不应期改变 药物对电重构、结构重构的干预： 如异搏定、ACE抑制剂等,心房颤动的治疗目的,1.重建窦性心律，维持窦性心律 2.控制心室率 3.预防体循环栓塞,心房颤动的治疗,药物治疗 心律控制与心率控制 药物复律治疗 心室率控制的药物选择 维持窦性心律的药物选择 心房颤动的抗凝治疗,心房颤动的治疗,非药物治疗 手术治疗 电复律治疗 超速抑制 射频消融 起搏器治疗,电复律,抗房颤起搏器,室性心律失常的治疗,识别高危人群 减少心性猝死,恶性室性心律失常的发生率,急性心肌梗塞： 早期猝死发生率达30% 心力衰竭死亡： 40%由室速和室颤引起的猝死,恶性室性心律失常,美国每年约有3040万人 国内据估计有500多万 在心源性猝死中，约80以上由恶性室性心律失常，如多形性室速或心室颤动引起,恶性室性心律失常的类型,频率在230次/分以上的单形性室性心动过速 心室率逐渐加速的室性心动过速，有发展成为室扑、室颤的趋势 室性心动过速伴有血流动力学紊乱，出现休克和左心衰竭 多形性室性心动过速，发作时伴有晕厥 特发性心室扑动、心室颤动,室性心律失常药物治疗,无器质性心脏病的室性早搏或非持续性室速，无症状一般可不作干预，有相关症状，可适当针对心律失常给予短期治疗 器质性心脏病的室性早搏或非持续性室速，应作进一步临床及电生理评价进行处理 恶性或致命性室性心律失常，应予积极处理和治疗，并积极治疗原发疾病,ICD应用,治疗目的：有效终止室性心律失 常，预防心脏性猝死。 应用：1、心脏骤停 2、持续性室性心动过速 3、心脏性晕厥,抗心律失常药物的促心律失常：,I类药物减慢传导 终止折返 诱发折返不间断性室速 III类药物延长APD 终止微折返 诱发TdP 类药物抑制ICa-L 终止钙依赖折返 负性功能作用，减慢窦律。 II类药物减少复极离散，促心律失常作用相对小。,抗心律失常药物促心律失常类型：,室性心律失常 持续性单形性室速 持续性多形性室速 房性心律失常 促使心律失常再发 使房颤转化为房扑 升高除颤阈值 传导异常或自律性异常 加速性室性自主节律,致心律失常作用诱发因素,1、心力衰竭 2、电解质紊乱 3、肝肾功能障碍 4、原有心律失常基础 5、药物互相作用 6、心肌缺血、缺氧 7、血药浓度 8、患者个体情况,致心律失常作用检测,1、临床表现 2、心电图 3、动态心电图 4、运动试验 5、电生理检测,现代医学在心律失常领域的进展 中医学对心律失常的认识与治疗方法 中医药抗心律失常治疗的现状与展望,病名的认识,“心悸” “怔忡” “心中澹澹大动” “心怵惕” “心动悸，脉结代”,中医研究内容,病因病机 证治分型 临床研究 针灸治疗 机制研究,病因,外邪侵袭 情志失调 饮食劳倦 先天禀赋不足 大病久病失养,中医辨证要点,（一）辨虚实 证候特点多为虚实相兼，累及心系。 虚证：脏腑气血阴阳亏虚，心络失荣。 实证：多为痰饮内停、瘀血阻滞、心脉不 畅，邪热上扰。 分清正虚与邪实的程度，正虚与脏 腑虚损情况。,中医辨证要点,（二）脉象与辨病结合 促脉脉来急促，时而一止，止无定数。 结脉脉来缓慢，时而一止，止无定数。 代脉脉来中止，良久复动，止有定数。 迟脉阳虚心络失熙。 数脉心虚胆怯，痰瘀阻络。,中医辨证要点,冠心病气虚血瘀，痰瘀阻络 风心病络脉痹阻 病毒性心肌炎邪毒外侵，内舍于心 功能性心律失常心虚胆怯，心神动摇,中医辨证要点,（三）类证鉴别 1、胸痹 2、心痛 3、奔豚 4、卑喋,中医药治疗方法,一般治疗 1、加强情志调理 2、合理饮食配合 3、改变不良生活方式 4、中医饮食疗法,辨证与辨病结合,冠心病气虚为本，当以益气活血 兼治痰、瘀、郁 风心病心阳不振、血瘀水停 治以温阳利水 心肌炎瘟疫邪毒侵袭脏腑 初期清心凉营、养阴解毒 后期益气养阴,辨证与辨病结合,肺心病痰饮内停、肺气壅塞 温化痰饮，温化心肾 慢性心衰五脏同病、阴阳衰虚 益阴助阳，温补肺脾 功能性早搏养心安神，理气开郁,中医辨证治疗,（一）心虚胆怯 （二）心气不足 （三）心血亏虚 （四）阴虚火旺 （五）痰湿阻络 （六）心阳不振 （七）心络瘀阻 （八）水饮凌心,（一）心虚胆怯,证候 心悸，善惊易恐，坐卧不 安，少寐多梦，舌苔薄白或 如常，脉象动数或虚弦 。 治法 镇惊定志，养心安神。 方药 安神定志丸加琥珀、磁石、 朱砂。,（二）心气不足,证候 心悸气短，自汗，舌淡苔 白，脉虚无力或结代。 治法 益气养心。 方药 炙甘草汤。,（三）心血亏虚,证候 心悸头晕，面色不华，倦怠 无力，舌质淡红，脉细弱。 治法 补血养心，益气安神。 方药 归脾汤、炙甘草汤、生脉散。,（四）阴虚火旺,证候 心悸不宁，心烦少寐，头晕目 眩，手足心热，耳鸣腰酸，舌 红，脉细数。 治法 滋阴降火，养心安神。 方药 天王补心丹。,（五）痰湿阻络,证候 心悸，眩晕，呕吐，舌苔白 腻。脉弦滑或沉紧。 心悸多伴胸闷，眩晕多伴泛恶 欲吐。 治法 化痰通络。 方药 茯苓甘草汤、导痰汤、温胆汤。,（六）心阳不振,证候 心悸不安，胸闷气短，面色苍 白，形寒肢冷，舌质淡白，脉 象虚弱后沉细而数。 治法 温补心阳，安神定惊。 方药 桂枝甘草龙骨牡蛎汤、真武汤。,（七）心络瘀阻,证候 心悸不安，胸闷不舒，心痛时 作或唇甲青紫，舌质紫暗或有 瘀斑，脉涩或结代。 治法 活血化瘀，理气通络。 方药 桃仁红花煎加桂枝、甘草、龙 骨、牡蛎。,（八）水饮凌心,证候 心悸眩晕，胸脘痞满，形寒肢 冷，小便短少，或下肢浮肿， 渴不欲饮，恶心吐涎，舌苔白 滑，脉弦滑。 治法 振奋心阳，化气行水。 方药 苓桂术甘汤、真武汤。,中医古方应用,复脉汤、炙甘草汤 生脉散 桂枝汤 交泰丸 天王补心丹 补阳还五汤,抗心律失常自拟方药,滋阴养血、泻火安神 清热化痰、宁心定悸 益气养阴清热 养血熄风 宁心定悸,抗心律失常中成药,稳心颗粒 参松养心胶囊 黄杨宁片 心宝丸 宁心宝胶囊 益气复脉胶囊 金水宝胶囊,抗心律失常单味中药,炙甘草 苦参 黄连 青蒿 黄芪 甘松 人参 麻黄,现代医学在心律失常领域的进展 中医学对心律失常的认识 中医药抗心律失常治疗的现状与展望,中医药治疗心律失常的实验室研究,1 阻滞心脏细胞膜Na+Ca2+通道 2 减少儿茶酚胺血液含量 3 增加血一氧化氮(NO)含量 4 清除氧自由基!增强超氧化物歧化酶(SOD)活性,减少丙二醛(MDA)生成 5 调节体内微量元素,中医药治疗心律失常的前景,辨证论治，整体上对病人进行调节。 从阴阳盛衰，精神情志方面入手。 改善神经体液因素。 改变病人易发心律失常的病理状态。 中药具有较低的副作用和毒性，且致心律失常作用较低。,中医药治疗心律失常研究方向,(1)利用现代医学电生理方法开拓新途径，深入了解中药抗心律失常的作用机制 (2)继续发掘中医药抗心律失常的宝贵经验,充分发挥中医药整体调治,辨证治疗,双向调节的优势,进一步筛选靶向性强!疗效高的抗心律失常方药 (3)进一步严格临床科研设计,深入开展抗心律失常中药心脏电生理学研究和临床药理学研究 (4)辨证辨病相结合 (5)在临床研究中制定统一规范的诊疗标准 (6)积极发展天然药化,对中药有效成分进行提取改造以增效减毒 (7)尽快研制出服用方便,作用快捷,疗效稳定的新剂型,以能更好地满足临床需要,存在问题,1、缺乏统一的辨证分型及疗效评定标准。 2、缺乏大规模、前瞻性、多中心、随机 双盲临床研究。 3、中药复方研究较少。 4、剂型比较单一。,谢谢！,