非内分泌患者的血糖管理 ppt课件.ppt
非内分泌科住院患者的 高血糖管理,泰州市人民医院内分泌科 高佳麟,目 录,糖尿病病因概述 糖尿病患者应激期血糖管理 心血管疾病住院患者降糖方案,糖尿病的认识不断加深 从“消渴症”到“八重奏 ”,黄帝内经（公元前500年公元前400年）最早记载， 汉代金匮要略（公元前206年公元前220年）:“其人消渴，小便反多，一日饮水一斗，小便一斗。” 公元前400年，古印度医学文件记载“蜜糖味的尿” 罗马时代（公元130201）的医学书籍中第一次使用“糖尿病”这个词,Diabetes （希腊语）“排尿如虹吸管”,Mellitus （拉丁语）“甘甜如蜜”,高血糖,肠促进胰素分泌减少,神经传导异常,肝糖产生增加,胰岛素分泌减少,葡萄糖摄取减少,脂解作用增加,肾脏葡萄糖 重吸收增加,糖尿病的认识不断加深 从“消渴症”到“八重奏 ”,Ralph DeFronzo, 2008 ADA Banting Lecture,胰高糖素 生成增加,细胞功能减退是2型糖尿病进展的主要原因,多数常规治疗方法无法改变细胞功能,Lebovitz, Diabetes Reviews 1999;7:13953 (data are from the UKPDS population: UKPDS 16. Diabetes 1995;44:124958); DeFronzo. Presented at the Banting lecture, ADA 2008,1980年 30万全人群 兰州标准,0.67%,1994年 21万 2564岁 WHO1985,2.28%,2002年 10万 18岁 WHO1999,城市4.5% 农村1.8 %,糖尿病患病率,2010中国2型糖尿病防治指南， Yang WY, et al. NEJM 2010;362:1090-101,2007-08年 4.6万20岁 WHO1999,9.7%,中国糖尿病发展迅速 最新调研显示：中国糖尿病患者的人数接近1个亿,Sep 4th, 2013,Presentation title,Date,8,2 型糖尿病自然史和并发症风险,DeFronzo R. Diabetes Care. 1992;15:318-368. Haffner S, et al. Diabetes Care. 1999;22:562-568. Haffner S, et al. N Engl J Med. 1998;339:229-234.,在胰岛素抵抗的人群中，胰岛素信号传导缺陷和动脉粥样硬化的加快之间的关系,Defronzo R. Diabetes 2009, 58: 773,2 型糖尿病和代谢综合征,胰岛素 抵抗,大血管疾病,Matfin G. Ther Adv Endocrinol Metab 2010; 1: 39-45.,2 型糖尿病患者与无糖尿病患者心血管疾病死亡率的比较,Krolewski et al. Am J Med. 1991;90(suppl 2A):56S-61S.,随访年数,女性,45 x,60,50,40,30,20,10,0,03,47,811,1215,1619,2023,60,男性,50,40,30,20,10,0,03,47,811,1215,1619,2023,糖尿病,千人死亡率,千人死亡率,随访年数,无糖尿病,2x,随着HbA1c升高，并发症危险明显增加,DCCT研究：伴随HbA1C的升高，视网膜病变、肾损害、 神经病变和微量白蛋白尿相对风险升高,Skyler. Endocrinol Metab Clin.1996;25:243-54.,糖尿病并发症令人担忧,糖尿病肾病,增殖型糖尿病视网膜病变,糖尿病足,1.International Diabetes Federation (IDF), Diabetes Atlas, 3rd edition. 2.Hurst and Lee. Ann Intern Med 2003;139:82434. 3.LEA Study Group. Diabet Med 1995;12, pp. 148. 4.Sheetz and King. JAMA 2002;288:257988.,新型糖尿病治疗药物不断涌现,强化降糖治疗对大血管并发症的效果各异,UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet. 1998;352:854-865 Holman RR. N Engl J Med. 2008 Oct 9;359(15):1577-1589 Gerstein HC, et al. N Engl J Med. 2008;358:2545-2559 Patel A, et al. N Engl J Med. 2008;358:2560-2572 Duckworth W et al. N Engl J Med 2009;360 Gaede P, et al. N Engl J Med 2008;358:580-591 Griffin SJ, et al. Lancet. 2011 Jul 9;378(9786):156-167,UKPDS的历史,17,1977,1982,1988,1991,1994,1997,2007,招募,（5个中心）,（15个中心）血糖研究 ,血压研究（1987）,（8个中心）血糖研究 ,阿卡波糖研究,随访研究（前5年为门诊随访,后5年为问卷随访）,前期由Pro. Robert Turner领导,后期由Rury Holman 领导,小结,目 录,糖尿病病因概述 糖尿病患者应激期血糖管理 心血管疾病住院患者降糖方案,应激期的血糖管理相对复杂,胰岛素拮抗激素分泌增加 应激诱因 患者的焦虑状态 糖原分解 ，肝糖输出 炎症因子过度释放 血管加压素 泌乳素 蛋白质、脂肪分解 围手术期禁食 手术创伤 低血糖发生率高,术前糖代谢因素评估的重要性,发现未诊断的DM患者 控制高血糖可改善不良预后 24hU-Alb和U-Pro定量 预防糖尿病急性并发症发生 DKA 高血糖高渗状态 低血糖 乳酸性酸中毒,手术患者围手术期血糖控制目标,择期手术者，血糖控制在7-10mmol/L； 眼科手术者，血糖控制在5.8-6.7mmol/L; 老年患者、急性心肌梗死患者、脑出血或脑梗死急性期患者应适当放宽目标； FBG10.0mmol/L或随机血糖13.9mmol/L或术前糖化血红蛋白9%的非急诊手术应予推迟； 酮症酸中毒、高渗性高血糖状态者禁忌手术,小结,目 录,糖尿病病因概述 糖尿病患者应激期血糖管理 心血管疾病住院患者降糖方案,非急诊住院患者高血糖的监测,建议对所有有糖尿病病史的患者在入院时进行评估。 无糖尿病病史但入院血糖大于7.8 mmol/L者监测末梢血糖2448小时。若血糖始终高于7.8 mmol/L应持续监测并干预。 非糖尿病患者因药物或治疗引发的高血糖（如接受糖皮质激素、奥曲肽，肠内或肠外营养）建议监测末梢血糖2448小时，若血糖始终高于7.8 mmol/L应持续监测并干预。 建议所有已确诊的糖尿病患者和高血糖患者检测HbA1c。,2012年美国内分泌学会临床实践指南解读,非急诊住院患者的血糖控制目标,一般来说，血糖目标为餐前血糖低于7.8mmol/L，随机血糖或餐后两小时血糖低于10.0mmol/L。 根据具体的临床情况可适当调整血糖目标。在血糖控制稳定且不发生低血糖的前提下，可采用更低的血糖目标值；而对于低血糖风险高或预期寿命有限的患者，可放宽目标值（11.1 mmol/L）。 当血糖水平低于5.6mmol/L时，应重新评估降糖方案，而血糖水平3.9mmol/L时应考虑改变降糖策略。,2012年美国内分泌学会临床实践指南解读,非急诊住院患者的血糖控制目标,非妊娠、非手术住院患者对于新诊断、病程较短、无并发症或严重伴发疾病的非老年（65岁）糖尿病患者，如其治疗依从性好，既往降糖治疗期间无低血糖及增重等不良反应发生，且有医疗条件和健康需求者，建议采用严格标准。 严格控制： FBG 4.4-6.0mmol/L PBG 6.0-8.0mmol/L,非急诊住院患者的血糖控制目标,对于低血糖高危患者，糖尿病病程15年、有无感知性低血糖病史、有严重伴发疾病（如肝肾功能不全或全天血糖波动较大，并反复出现低血糖症状）者，已患有心脑血管疾病的患者，超老年（80岁）患者，预期寿命5年患者，建议采用宽松目标 宽松控制：FBG 8-10mmol/L PBG 8-13.9mmol/L,非急诊住院患者的血糖控制目标,低血糖与ACS患者的不良预后密切相关 住院期间一次血糖水平低于3mmol/L者远期死亡的相对危险度增加93% 入院时存在低血糖者其30天死亡率与心肌梗死发生率均显著增加,非急诊住院患者的血糖控制目标,对于疑似或确诊的ACS患者，首次就诊时应检测其血糖水平。 血糖水平超过10mmol/L的ACS患者应尽快启动降糖治疗，ICU内患者应将血糖控制在5-7.8mmol/L，但应注意避免低血糖发生。,冠心病患者合并高血糖诊疗流程图,治疗原则,1、饮食控制医学营养治疗（medical nutrition therapy，MNT） 作为糖尿病及高血糖住院患者血糖管理的一部分，贯穿整个住院期 间的治疗措施。 2、入院过渡期 可延续住院前治疗方案，根据实际情况适当调整剂量或稍作调整。 3、药物治疗 4、出院过渡期 若患者住院前血糖控制较好且无禁忌证，出院后可继续原方案。 至少在出院前一天开始启用过渡期的胰岛素治疗方案，以便评估该 方案的效果和安全性。 出院后内分泌科随诊。,2012年美国内分泌学会临床实践指南解读,2013版中国糖尿病防治指南初始胰岛素治疗建议,应用指征 1型糖尿病 2型糖尿病口服药物无效 成人迟发性自身免疫性糖尿病 糖尿病合并妊娠或妊娠糖尿病 继发性糖尿病：胰源性糖尿病、肝源性糖尿病等 合并严重慢性并发症、肝肾功能不全 应激情况下，如大型手术、外伤、严重感染等,一、胰岛素,胰岛素的发展史已有80余年,不同物种胰岛素氨基酸组成上的差别,GLy,LIe,Val,Glu,GLn,Cys,Thr,Ser,Lle,Cys,Ser,Leu,Tyr,Gln,Leu,Glu,Asn,Tyr,Cys,Asn,1,5,10,15,21,Phe,Val,Asn,Gln,His,Leu,Cys,Gly,Ser,His,Leu,Val,Glu,Ala,Lau,Tyr,Cys,Leu,Val,Cys,Gly,Glu,Arg,Gly,Phe,Phe,Tyr,Thr,Pro,Lys,Thr,1,5,10,15,20,25,30,S,S,S,S,S,S,门冬胰岛素类似物,Insulin detemir,注射用制剂 口服制剂 喷雾剂 滴鼻剂 栓剂,胰岛素制剂种类,包肠溶衣制剂 加酶抑制剂或保护剂 加入吸收促进剂 微球或毫微囊 脂质体 微乳,口服胰岛素,动物胰岛素（牛、猪、牛-猪混合胰岛素） 基因重组的人胰岛素 基因重组的人胰岛素类似物,超短效胰岛素(诺和锐、优泌乐) 短效胰岛素(诺和灵R、优泌林R、RI) 中效胰岛素(诺和灵N、优泌林N、NPH) 长效胰岛素(甘精胰岛素、地特胰岛素、PZI) 预混胰岛素(诺和灵30R或50R、诺和锐30、优泌乐25、 优泌林70/30、甘舒霖30R等),按作用时间：,按来源：,胰岛素制剂分类,每日1次方案(1),适用人群 生活方式干预及两种或两种以上口服降糖药最大有效剂量治疗后HbA1c7.0%的患者 长效胰岛素类似物 - 甘精胰岛素 - 地特胰岛素 预混胰岛素的选择 低预混人胰岛素 低预混胰岛素类似物 中预混人胰岛素 中预混胰岛素类似物,每日1次方案(2),起始剂量 0.2u/(kg.d) 晚餐前注射 根据患者情况作适当调整 注意事项 若HbA1c或空腹血糖仍不达标，可改为每日2次治疗方案或参考1-2-3次方案 预混人胰岛素应在餐前30分钟皮下注射，预混胰岛素类似物可在餐前即刻注射或餐后立即注射 根据患者具体情况选择预混胰岛素，中预混胰岛素主要针对餐后血糖升高明显的患者 可根据患者具体情况调整口服降糖药,每日1次预混胰岛素类似物注射患者的SMBG*方案,*SMBG：自我血糖监测 注：“”表示需测血糖的时间,每日2次方案(1),适用人群 新诊断T2DM患者，HbA1c9.0%同时合并明显临床症状 生活方式干预及两种或两种以上口服降糖药次大有效剂量治疗后HbA1c9.0%的患者 口服降糖药联合基础胰岛素治疗后HbA1c7%而空腹血糖已达标的患者 预混胰岛素的选择 低预混人胰岛素 低预混胰岛素类似物 中预混人胰岛素 中预混胰岛素类似物,每日2次方案(2),起始剂量 适用人群前2种，0.2-0.4u/(kg.d)或10-12u/d，按1：1分配到早餐前和晚餐前 适用人群第3种，基础胰岛素与预混胰岛素以1：1.3的比例进行剂量转换，按1：1分配到早餐前和晚餐前 注意事项 用预混胰岛素每日2次治疗方案时，不建议同时使用胰岛素促泌剂 可继续使用二甲双胍或葡萄糖苷酶抑制剂，视患者个体情况决定是否停用TZD类药物 按时、定量进餐及规律运动，预混人胰岛素应在早晚餐前30分钟皮下注射，预混胰岛素类似物可在餐前即刻注射或餐后立即注射 中预混胰岛素主要针对餐后血糖升高明显的患者 若低预混人胰岛素每日2次治疗的患者餐后血糖8 mmol/L，可等剂量改为低预混胰岛素类似物；或根据具体情况改为中预混人胰岛素或中预混胰岛素类似物,每日2次预混胰岛素注射患者的SMBG方案,中国血糖监测临床应用指南（2011年版）,每日1-2次预混胰岛素剂量调整方案,注：通常每35天调整1次，每次调整14u，直至血糖达标,每日3次方案(1),适用人群 预混胰岛素每日2次治疗后HbA1c7.0%的患者 血糖控制不达标，需要基础+餐时胰岛素强化治疗，但不愿意接受该治疗方案的患者 预混胰岛素的选择 低预混胰岛素类似物 中预混胰岛素类似物,每日3次方案(2),起始剂量 适用人群第1种，早晚餐前等剂量转换，午餐前加2-4u或每天胰岛素总量的10%，并可能需要减少早餐前的剂量2-4u 适用人群第2种，根据具体情况决定 注意事项 如果预混胰岛素从每日2次增加至每日3次时，建议将预混人胰岛素改为预混胰岛素类似物 若低预混胰岛素每日2次治疗，HbA1c7.0%，早餐后血糖10mmol/L，可调整为低预混胰岛素类似物每日3次；若早餐后血糖10mmol/L的患者，则可调整为中预混胰岛素类似物每日3次治疗 预混胰岛素类似物可在餐前即刻注射或餐后立即注射 对于中预混胰岛素类似物每日3次治疗患者，如果餐后血糖控制好而空腹血糖6mmol/L时，可将晚餐前调整为低预混胰岛素类似物,每日3次预混胰岛素类似物注射患者的SMBG方案,注：“”表示可省去的测血糖时间,(1-2-3次)方案(2),起始剂量,每日1次：10-12u，晚餐前注射，根据早餐前血糖调整剂量,治疗后HbA1c或餐前血糖不达标，则早餐前加用预混胰岛素 类似物3-6u，根据晚餐前和空腹血糖调整早餐前和晚餐前剂量,如果治疗后HbA1c或午餐后血糖不达标，则午餐前加用预混胰岛素类似物 3u或将早餐前剂量按1：1分配到早午餐前，根据午餐后（或晚餐前）血糖 调整午餐前剂量,注：通常每35天调整1次，每次调整14u，直至血糖达标,预混胰岛素治疗流程,*,注：# 表示两种或两种以上口服降糖药最大有效剂量 * 不建议同时使用胰岛素促泌剂 * 当HbA1c9.0%时，建议预混胰岛素每日2次起始,预混胰岛素治疗的注意事项,T2DM患者的血糖控制目标因患者的年龄、合并症、并发症等不同而异 应综合考虑患者病情、经济等因素，选择适合患者的治疗方案 已合并心脑血管疾病或其他危险因素的T2DM患者，应当采取稳妥安全的降糖治疗措施和目标值，尽量避免低血糖的发生 在胰岛素治疗期间，如有低血糖表现时需随时测血糖；如出现不可解释的空腹高血糖或夜间低血糖时，应监测夜间血糖(如3am血糖),胰岛素泵和静脉微泵输注胰岛素控制血糖,闭环胰岛素泵示意图,显示屏,功能键,胰岛素,动态血糖仪,二、口服降糖药物的分类,分类,磺 脲 类,格 列 奈,噻 唑 烷 二 酮,双 胍 类,DPP-4 抑 制 剂,GLP-1 类 似 物,去极化,KATP,+,140 Kd,65Kd,磺脲类受体示意图,ATP 结合位点,Kir 6.2,SUR 1,SUR,Kir 6.2,-细胞钾通道,4个 SUR-Kir 单位 构成了 K+ 通道,SUR,Kir 6.2,-细胞钾通道,4个 SUR-Kir 单位 构成了 K+ 通道,磺脲类药物受体存在的部位,From Lebovitz HE. Diabetes Rev. 1999;7:139-153. Ashcroft FM, Gribble FM. Diabetologia. 1999;42:903-919.,1. Diabetes 47:345351, 1998 2. J.F. Journal of Diabetes and Its Complications 14(2000) 192-196,促泌剂因所含基团的差异而与SUR1不同位点结合情况不同： S磺脲基团结合位点 B苯胺酸基团结合位点 结合1个位点的促泌剂：具有快速结合快速解离的特征,格列本脲 格列美脲 格列吡嗪,格列齐特,细胞上的磺脲受体,SUR1/ Kir6.2,S,米格列奈 瑞格列奈,D860,达美康®缓释片 不含苯胺酸基团,高选择与胰腺磺脲受体结合,达美康® 缓释片,甲苯磺丁脲,格列本脲,格列美脲,British Journal of Pharmacology (2001) 133, 193 ± 199,无选择性结合：如格列本脲和格列美脲 高选择性结合：如达美康®缓释片,胰腺 -细胞,心肌,血管平滑肌,生理刺激,在2型糖尿病 关闭通道,在心肌缺血患者 开放通道,在心肌缺血患者 开放通道,神经递质,治疗目的,组织,反应,肌肉松弛,扩血管作用,胰岛素分泌,缩短反应预期,心脏作功,缺氧,缺氧,高血糖,保护作用,保护作用,当心肌和血管平滑肌缺血时，开放通道，起保护作用，而高血糖时，关闭通道 假如一个药物没有高选择性，都关闭通道？势必会引起心肌等器官缺血。,高选择，不影响心肌缺血,SUR-1,SUR-2A,SUR-2B,Gribble FM,Ashcroft FM. Diabetologia. 1999. 42:845-8 Song DK, Ashcroft FM. Br J Pharmacol. 2001. 133:193-9 M. Dabrowski, Diabetologia 2001;44:747-756,达美康缓释片高选择性作用于 胰腺SUR1受体，有利于心脏保护,EC50 SUR2A/SUR1：比值越高，选择性越高,Ki：抑制系数，单位：nM,*,低血糖,水肿,心血管不良反应有争论,主要 副作用,可能的 副作用,-诱发因素：进餐延迟、体力活动加剧、药物剂量过大 -年老体弱，长效制剂用量偏大者可发生严重低血糖,UGDP研究认为磺脲类药物能关闭心肌细胞膜上ATP敏感的钾通道，妨碍心脏对缺血时的正常扩张反应,磺脲类药物的副作用,- 葡萄糖苷酶抑制剂,-葡萄糖苷酶抑制剂的作用机理,2型糖尿病，可与其他降糖药合用； 可用于1型糖尿病的治疗,HbAlc下降0.5-0.8%,肠道炎症伴消化吸收不良者；血肌酐176.8umol/L； 肝功异常； 感染、发热； 严重造血系统功能障碍； 孕妇儿童,胃肠道反应，腹胀、排气。偶见转氨酶增高,适应症,副作用,禁忌症,降糖疗效,-葡萄糖酐酶 抑制剂,-葡萄糖苷酶抑制剂,2000,1960,GLP-1被发现,发现 exendin-4,1930,1980,1970,1990,发展为治疗2型糖尿病的药物,定义促胰素,确定促胰岛素分泌的效应,命名肠胰轴,肠促胰素及肠胰素轴进一步被定义,肠促胰素治疗临床药物获批*,2009,1987,2012,GLP-1发现25周年,三、肠促胰素治疗,DPP-4酶抑制剂 24小时延长内源性GLP-1活性,释放 肠促胰岛激素,肠道,降血糖,活性GLP-1 和GIP,GLP-1对不同靶组织具有多重积极作用,心脏保护作用 心脏输出,大脑 神经保护作用 食欲,胰岛素分泌和合成 细胞新生 细胞凋亡 细胞胰高糖素分泌,胃,胃排空,葡萄糖输出,胰岛素敏感性,胰腺,肝脏,心脏,肌肉,肠道,Baggio LL et al. Gastroenterol 2007;132;213157,血糖,肠促胰素的治疗已有多种药品,GLP-1受体激动剂,DPP-4抑制剂,小结,Thanks for your attention!,Acknowledgement,
