影像检查技术课件.ppt

第五章 超声检查方法 第一节检查方法概述 一、二维超声检查采用多声束连续扫描，可实时显示脏器的断面图像。以不同辉度表示界面反射信号的强弱，反射强图像亮，反射弱图像暗，属辉度调制型，也称灰阶成像，是超声诊断的基础。,一般无需特殊准备。腹部检查宜空腹时进行（前一天晚餐后禁食）；胆囊检查需前一晚进清淡饮食，当天禁早餐；早孕、妇科、膀胱、前列腺及盆腔深部病变，要求充盈膀胱；经直肠检查前需进行清洁灌肠；某些检查另有特殊的检查前准备要求，将在下述各节中详细述及。,（一）检查前病人准备,检查前应详细了解有关病史、化验检查结果及其他影像资料，明确检查目的，做到有的放矢，必要时与有关临床医生一起进行检查。 为了得到良好的图像，在检查前须将仪器面板上的各种控制装置调到设定的工作条件下，主要有以下选择和调节： 1.使用频率的选择： 根据检查部位选定频率。通常胸腹部脏器使用3.0 一3.5MHz 探头；浅表器官如眼、甲状腺、乳腺、外周血管用5.0一7.5MHz 探头；婴幼儿心脏及腹部检查用5.0MHz 探头；颅脑检查及肥胖者选用2.0-2.5MHz 探头。,（二）医生准备,2 扫描方式的选择： 目前仪器有多种扫描方式，即扇形扫描、矩形扫描（线阵探头）及弧形扫描（凸阵探头）。通常检查心脏、眼、颅脑等选用扇形扫描，探头小，操作灵活，声窗小，深部显示范围大，但近区显示范围小。对于腹部器官如肝、胆囊、胰腺、脾、肾、妇产科及浅表部位检查选用矩形扫描或弧形扫描，视野大，近区及深部显示范围均较大。 3 灵敏度调节： 主要由总增益和时间增益补偿（time gain compensation , TGC ）组成。灵敏度调节是使图像及结构显示清晰。,增益过大，画面上易出现噪声，分辨力下降；增益过小，又可使某些信息显示不清或丢失，在检查过程中应根据被检对象及目标的具体情况来随时调整。检查中还可随时调节TGC ，使不同深度的图像达到最清晰且不失真。一般采用近场抑制，以减弱接近探头部位组织内的过强回声，使脏器浅表结构显示清晰；远场提升，以补偿人体软组织对人射超声波的衰减。如果近场和远场卫义二调节合适，就可得到一幅均匀的超声断面图像。,4 探查深度选择： 通常仪器有4 一20cm 深度选择，原则是将检查目标尽量包括在图像内，如心脏应能显示后壁心包，肝应将肝后缘显示在图像内。浅表器官多选用4 一6cm 深度。 （三）病人体位 根据检查的脏器和部位不同，通常采用以下几种体位： 1 仰卧位 是最常用的体位，检查肝、胆囊、胰腺、膀胱、子宫、心脏等器官常规采用该体位。,2 侧卧位 亦较常用，左侧卧位常用于检查肝右叶，右肾及右肾上腺等。右侧卧位常用于检查脾、左肾及左肾上腺等。心脏检查常采用左侧45度或90度卧位。 3 俯卧位 常用于双肾、背部、腰部及下肢血管等检查。 4 坐位或半坐位 常用于空腹饮水后检查胰腺，以胃内液体作为透声窗，坐位或半坐位使胃内余气上升，便于清晰显示胃后的胰腺。,检查前皮肤上涂耦合剂，使探头与皮肤接触良好，两者之间不留空气，以免超声衰减；耦合剂作为皮肤与探头之间声阻抗的过渡层，以减少反射和折射。检查中，当获得典型图像时，应停帧进行必要的测量和记录。决定摄影、录像或以其他方式存贮图像时应注意同时存贮病人姓名、病案号、检查日期、方位标记及必要的标志等。 用各种不同断面观察脏器和病灶，无论横向或纵向扫查，超声探头移动手法主要有以下三种：,（四）超声检查基本手法,1 顺序连续平行断面法或编织法 在选定某一脏器或靶病变成像时，依次将探头沿该部位平行移动，做多个平行声像图断面，则可从各连续的声像图断面中分析脏器及病灶的内部结构（图5 一2a ）。 2 定点侧动探头扫查法 在选定某一成像平面后，不移动探头在体表的位置，而是侧动探头，即可在一个立体的扇形范围内观察脏器和病灶的整体情况（图5 一2b ）。 3 十字交叉扫查法 常用于病变定位，在病变区探头作相互垂直的两个方向扫查，探头在体表的交叉点即为病变的中心。对定位穿刺有一定价值（图5 一2c ）。,在超声检查过程中常将编织法和定点侧动探头法相结合，在平行移动探头时也侧动探头。多数情况下，也可采用十字交叉法和定点侧动探头法相结合。如胆囊、肾、膀胱的检查先纵断显示其长轴，然后向两侧侧动探头，从一侧观察到另一侧，然后改为横断面侧动探头，从一端观察到另一端，完成一个脏器的检查。此外，可根据不同要求采用其他手法（如旋转探头法）, 通过无数断面的组合以获得整体的概念。,（五）超声图像基本断面和图像方位 1 常用的超声断面 以超声成像方法显示人体组织和器官断面结构的图像称为超声断面。 纵断面（矢状断面）：扫查平面由前向后，并与人体长轴平行；横断面：扫查平面与人体长轴垂直；斜断面：扫查平面与人体长轴成一定角度；冠状断面：扫查平面与人体额状面平行（图5 一3 ）。 2 图像方位 超声图像是反映人体某一断面的图像，为了便于交流和准确说明超声图像的空间方位，应明确超声图像的方位标准（表5 一1 ) ，斜断面类推。,每个脏器检查时，应根据上述方位标准，观察和拍摄图像，力求统一和规范化，以便比较、观察和交流。 二、M 型超声检查 M 型超声主要用于心脏检查，又称M 型超声心动图，为活动显示型（motion mode ) ，在与扫描线垂直的方向上加一慢扫描系统，可显示取样线上所有结构随时间运动变化的规律，以曲线的形式显示。曲线的垂直间隔代表距离，水平间隔代表时间。M 型超声检查通常在二维断面上选定检查部位，以取样线取样，显示该部位的运动曲线图。,三、多普勒超声检查 多普勒超声是利用超声反射的频移信号组成灰阶频谱和彩色图像，提供心血管系统的血流信息，结合二维超声提供的解剖信息，对心血管及其他脏器疾病作出无创性诊断。 （一）基本原理 当声源与接受器之间出现相对运动时，接收到的声波频率与声源发射的声波频率之间有一定的差异，这种频率的改变称为频移( frequency shift ) ，此现象称为多普勒效应( Doppler effect ）。它是1842 年由奥地利学者C · Doppler 首先发现的。进行超声检查时，发射频率固定不变，声波在行进中遇到界面（声源）即产生回声反射。,当界面位置固定不动时，回声频率与发射频率相同，无频移产生。当界面位置移动时，即接收器与声源之间发生相对运动时，回声频率发生改变，出现频移。如界面朝向探头运动时，则频率升高；如界面背离探头运动时，则频率减低。界面活动速度愈慢，频移数值愈小，活动愈快，频移数值愈大（图5 一4 ）。 假设探头发射频率为f0 ，探头接收频率为f1，声波的传播速度为C , （一般视为常数，C=154Om/s ) ，界面活动速度为V ，声束与界面之间夹角为 ，则多普勒频移fd可由公式（1 ) 计算。,fd= f1-f0=2f0×(V ×cos/ C ） (1) 界面的活动速度V 可由公式（l ）推衍计算。 V = ( C×fd ）( 2f0× cos）(2) 当超声波遇到血流中的有形成份时，主要为红细胞，由于红细胞直径远远小于超声波波长，则发生散射。散射时红细胞成为新的声源，向四周发射超声波，其中向后方沿声束发射途径返回探头的散射能被仪器接收，此部分回波称为后散射。,在做多普勒超声检查时，探头以一定的角度发射超声波，探头与运动的红细胞作相对运动，红细胞向着探头运动时探头接收频率增加，背离探头运动时，探头接收频率减低。依据多普勒效应基本原理，如果通过仪器测知fd和 ，则可由公式（2 ）计算出红细胞的运动速度，一般认为红细胞的运动速度就是血流速度。通过探测红细胞的频移还可推知运动血流与探头的相对方向，这样就可明确血流运动的方向、速度等参数。这就是多普勒效应用于人体，测定血流动力学参数做出诊断的基本原理。,多普勒超声包括频谱多普勒（脉冲多普勒pulsed DoPPler , PD 和连续多普勒continued Doppler , CD ）及彩色多普勒血流显像（color Doppler flow imaging , CDFI ）两大类。前者是以波形的形式显示多普勒频移，后者是以色彩的形式显示多普勒频移。前者可定量测定血流的方向、性质、速度。PD 超声还具有能分辨距离、选程取样、定位测定血流的优点，但所测最大血流速度受脉冲重复频率及取样深度的限制。,CD 超声记录沿发射声束上所有红细胞的运动速度，故无距离分辨能力，不能精确定位，但它所测最大血流速度不受限制。频谱图中横轴代表时间，纵轴代表频移（流速），朝向探头的血流频谱显示于基线之上，背离探头的血流频谱显示于基线之下。CDFI 则是将血流信息重叠于二维或M 型超声上，以颜色表示血流方向，朝向探头的血流显示为红色，背离探头的血流显示为蓝色，,以亮度表示血流速度，随血流速度增加，朝向探头者由红变黄，背离探头者由蓝变紫，层流者为单一颜色，紊乱血流者为色彩明亮或五彩镶嵌。 （二）检查方法 仪器需具有M 型超声、二维超声及三种多普勒超声检查功能。 一般不需特殊准备。检查时通常先行二维超声成像，观察有无异常，然后用CDFI 实时观察各断面的血流分布、走行、形态，判定血流方向，确定血流性质。在彩色血流显像指引下再用PD 及CD 进行频谱分析，局部测定各项血流动力学指标。,由公式（l ）得知在C 、V 、f0 一定的条件下，fd的大小取决于cos。当=0°时，cos=1 , fd 最大；当=90°时，cos=0，fd=0。所以在检查时，要选择合适的断面，注意探头的位置，使声束与血流方向的夹角尽可能小于20° ，以保证彩色血流显示及频谱测定和血流动力学测定的准确性。 （三）多普勒超声的临床应用 长期以来，心血管疾病定量诊断有赖于创伤性的心导管检查。多普勒超声技术的问世，为血流动力学的定量分析开辟了新的途径，目前多普勒超声临床应用主要有以下几个方面：,1.确定血流： CDFI 能实时、动态显示血流，能显示心腔及较大血管中的血流，亦能显示组织内细小血流。血流的显示有助于疾病性质的判定。 2.探测血流状态 ( 1 ）层流：见于正常管径的血管、瓣口和心腔，血流无阻碍。多普勒频谱显示曲线窄细，回声密集，与零线间有一空窗（图5 一5 ）。CDFI 显示为色彩单纯，中心明亮，边缘暗淡的血流束。 ( 2 ）湍流：当血流通过狭窄处，进人宽大管腔后，流线放散，离散度增大，速度参差不齐，形成湍流，频谱曲线上呈单向充填的图像，CDFI 呈色彩明亮的高速血流束。,( 3 ）涡流： 涡流的血流速度参差不齐、方向紊乱，频谱曲线呈现双向充填的波形，CDFI 见五彩镶嵌的特征性图像。 3 测定血流速度： 由频移峰值可推算血流速度，利用仪器上已设置的测量程序可直接测定峰值速度、加速度、平均速度等。 4 测量血流容量： 利用频谱多普勒测量血流速度、血流时间，利用二维或M 型超声测算管腔面积，从而定量估价血流容量。,5 估测压力差： 常规采用简化伯努力（Bernoulli ）方程，即 p =4 V2。依据频谱幅值推测的血流速度（V ) ，可推算压力差（ P ）。根据压力差的变化可评价瓣口、管腔狭窄程度及心腔压力的大小。 6 判断返流与分流 应用二维超声心动图结合频谱多普勒及彩色多普勒可以明确地判定返流与分流的解剖部位、血流方向、血流时相及返流与分流的程度和范围，被誉为“无创性心血管造影”。,四、其他检查方法 1 腔内超声检查： 包括经食管超声心动图、心腔内超声、血管内超声、经胃十二指肠超声、经直肠超声和经阴道超声。前三者主要用于诊断心血管疾病。经胃十二指肠超声和经直肠超声分别用于胃、十二指肠和直肠及周围毗邻脏器疾病的观察和诊断。经阴道超声主要用于诊断妇产科疾病。 2 声学造影检查： 声学造影检查是将含有微小气泡的对比剂经血管注人体内，使相应的心腔大血管和靶器官显影，为临床疾病诊断提供重要依据。,包括右心系统声学造影、左心系统声学造影和心肌及实质脏器灌注声学造影。前两种方法主要用于观察心内有无右向左和左向右分流。心肌及实质脏器灌注声学造影目前正处于研究阶段，随着新型对比剂的开发，各种新的成像方式（如二次谐波成像技术，间歇成像技术）的应用，其将成为一种无创性观察心肌供血状况、诊断心肌缺血、判断实质性脏器病变的方法。,3 三维超声成像： 由于计算机技术的进步，三维成像逐渐由三维重建向实时三维发展。新的实时三维超声成像能实时三维显示脏器的活动情况、心脏瓣膜开放等，对疾病的诊断将发挥巨大的作用。 4 介人性超声检查： 介人性超声是指在超声仪监视引导下，进行穿刺活检、造影以及置管引流、抽吸、注药等操作。实时超声成像技术的应用，使介人性超声方法具有定位准确、无X 线损伤、操作简便、费用低廉等优点。现今，介人性超声发展迅速，应用广泛，在现代临床医学中占有重要地位。,五、超声观察的基本内容 1 定位： 超声检查中为确定脏器或病变的方位，通常以体表解剖标志或体内重要脏器为标志标明脏器或病变的方位。腹部常用腹正中线、脐平面、骼岭平面、剑突、肋缘、耻骨联合、脊柱和腹主动脉等。背部常以脊柱棘突、肩胛角、第12 肋骨下缘及骼峰上缘为参考点。胸部常以肋间、胸骨、锁骨及锁中线为参考点。头颈部常以胸锁乳突肌、颈总动脉、颈内外动脉及脊柱为参考点。定位观察还应包括病变位于某脏器或脏器的某一部位。,2 大小：脏器及病变组织的大小测量，通常测三维径线的最大值即前后径、上下径及左右径。亦可测面积、周径。 3 外形：脏器的外形是否正常，有无局部边缘的膨出或明显隆凸；如是占位性病变，其外形是圆形、椭圆形、分叶形或不规则形。 4 边缘轮廓：正常脏器边缘整齐，轮廓清楚，常有一细线状回声为包膜。良胜肿瘤多为边界整齐、清楚、有包膜。恶性肿瘤多为边缘不整齐，轮廓不规则，呈结节状、高低不平或呈伪足状向周围组织浸润。,5 内部回声： 按回声强度分为强回声、较强回声、等回声、低回声、无回声；按回声分布分为均匀、不均匀；按回声形态分为点状、片状、带状、环状等。正常时不同脏器内部回声强度不同，超声检查时应观察脏器内部回声是否均匀，回声强度是否正常，结构是否清晰。对于占位性病变应观察其回声类型，内部结构，其内是否有坏死、液化。对于囊性病变要观察其有无分隔、多房及乳头状突起。,6 后壁及后方回声： 由于人体各种正常组织和病变组织对声能吸收衰减不同，则表现为不同的后壁和后方回声。如后方回声增强、减弱乃至形成后方“声影”( acoustiC Shadow ）。衰减系数低的含液性囊肿或脓肿则出现后方回声增强，而衰减系数高的纤维组织、疤痕组织、钙化、结石等后方回声明显减弱或形成声影。 7 周邻关系 根据局部解剖判断病变与周邻脏器的关系，有无压迫移位、粘连或浸润。周邻血管内有无异常回声，有无局部淋巴结肿大，有无继发性管道扩张（胆管、输尿管、消化管等）。,8 位置及活动度： 脏器位置是否偏移，固有的活动规律是否存在。病变的确切位置，是否随体位的变动而移动，是否随呼吸运动而上下移动。 9 多普勒超声检查： 包括频谱多普勒超声和彩色多普勒超声检查。观察病变或脏器内部有无彩色血流，彩色血流的分布、走行、形态，判定血流方向，确定血流性质及测量血流速度等。,第二节头颈部超声检查 本节叙述眼和眼眶、甲状腺、涎腺和经颅多普勒超声检查。随着超声仪器分辨力的提高，特别是高频率探头的应用，上述器官超声检查适应证不断扩大，诊断水平也有了明显提高，受到了临床和超声医生的重视。 一、眼和眼眶 （一）适应证 1 视网膜疾病 (1)视网膜脱离：诊断视网膜脱离的程度，性质和原因；鉴别原发性，还是继发性。( 2 )视网膜母细胞瘤：能协助确定有无肿瘤，肿瘤的分型及有无转移。,2 脉络膜疾病 ( 1 ）脉络膜脱离： 有无脱离及其程度。 ( 2 ）脉络膜肿瘤的鉴别诊断： 脉络膜黑色素瘤、脉络膜血管瘤、脉络膜骨瘤、脉络膜结核瘤、虹膜囊肿等。 3 巩膜疾病检查 巩膜葡萄肿的位置、外伤后巩膜有无断裂。 4 玻璃体疾病 玻璃体切除术前检查以了解玻璃体机化情况、出血程度，还用于玻璃体囊肿的诊断。 5 晶状体疾病 了解晶状体异位的部位及白内障的程度。,6 眼外伤和眼球内异物 金属和非金属异物的诊断，了解外伤眼内组织结构损伤程度以及球后软组织、视神经有无出血等。 7 眼内白瞳孔的鉴别诊断 如视网膜脱离、晶状体后纤维增生、先天第一玻璃体永存、视网膜母细胞瘤等。 8 眼眶内肿瘤的诊断及定位 能协助CT 了解肿瘤对周围组织浸润情况，如与视神经、眼肌的关系，鉴别囊肿、海绵状血管瘤、脑膜瘤、泪腺肿瘤等。,9 突眼的鉴别诊断 眼眶肿瘤、眼眶急性炎症、慢性炎症（炎性假瘤），毒性弥漫性甲状腺肿、血管畸形、搏动性间歇性眼球突出等。 10 眼活体生物学测量 如人工晶状体植换术前晶状体测量。 11介人性超声诊断和治疗 超声引导下眼眶肿瘤的细针穿刺细胞学和组织学活检、穿刺抽吸治疗。,(二)检查前准备 眼是人体很敏感的一种器官，在超声检查前要做好解释工作，以取得良好配合。充分了解病史，参考其他各项检查结果，包括光学仪器、X 线、CT 、MRI 检查，以明确检查目的。小儿不合作时，可给予镇静剂。对于眼外伤病人，探头应尽可能避开伤口，动作轻柔，切勿加压，以免导致眼球内容物溢出。,(三)仪器条件 1 眼科专用仪探头频率8.0 一10.0 一20.0MHz ，兼有A 、B 型显示。 2 现代多功能超声仪可用于多种器官和眼科检查。 （四）扫查方法 1 常规扫查法超声检查多用直接实时扫查法，病人仰卧于检查床上，轻闭双眼，眼睑皮肤涂以藕合剂，探头轻置于眼睑上，作横断面、纵断面、斜断面扫查。发现病变后可从多个位置和角度扫查，以了解病变性质、部位和范围。,2 特殊扫查法 ( 1 )后运动试验：可了解病变与眼球壁的关系。当超声检查发现眼球内异常回声时，令病人转动患眼，观察异常回声的活动情况，然后令病人停止眼球转动，再观察病变的活动度。玻璃体内出血、混浊及大范围视网膜脱离等与眼球壁粘连不密切的病变，于眼球转动时，异常回声上下飘动，眼球停止转动后该异常回声仍然飘动不止，称为试验阳性。若无明显移动，为试验阴性。,( 2 ）压迫试验：用于球后占位性病变，操作者手持探头，置于眼睑上轻轻向眼球加压，观察球后有无变形，如变形多为囊性占位病变或海绵状血管瘤。 ( 3 ）低头试验：检查时先取坐位，做头部正常位检查，然后令病人面部向下，观察眼球倒置位时，玻璃体无回声区内膜状回声与眼底的关系，尤其要观察是否与视神经乳头相连，以确定诊断。也用于观察有无眶内静脉曲张，后者在低头位时可见多个无回声区。,二、甲状腺 （一）适应证 颈前甲状腺区域疼痛、肿大、或触摸到结节或肿块。 （二）检查前准备 病人一般无需特殊准备。 （三）仪器条件 甲状腺系浅表器官，宜选用具有高频探头的实时超声诊断仪。探头频率5 . 0 一10 . OMHz 。,（四）体位与扫查方法 扫查时病人取仰卧位，在颈后垫一枕头，呈头低颈高位，充分暴露颈区以便检查。探头置于甲状腺区，相当于颈前部颈椎5 一7 水平，扫查断面包括纵断面和横断面，扫查中应全面了解甲状腺形态、大小和内部回声等情况，双侧甲状腺应对比检查，发现病变后应做局部重点观察，并做彩色多普勒超声检查，观察整个腺体及病变局部血流情况。,（五）甲状腺超声测量 纵断扫查时测量上下径及前后径，横断扫查时测量横径。 三、涎腺 （一）适应证 涎腺区肿胀、疼痛、口干、局部触及结节或包块等提示涎腺疾病。 （二）检查前准备 病人一般无需特殊准备。如鬓处毛发过长或过浓影响检查时则需剃去，以便使探头与皮肤充分接触。,（三）仪器条件 同甲状腺检查。 （四）体位与扫查方法 涎腺检查时病人取仰卧位，将患侧转向前方，如病变靠侧后方，则应取侧卧位，将整个患侧转向前方，进行扫查。腮腺检查时于耳前及耳下前后方沿腮腺区作纵横等多种断面扫查。领下腺检查则在下领骨下方作与下领骨体平行的斜冠状断面检查。涎腺区发现病变后在局部行多断面，多方位检查，并注意与周围邻近组织的关系，双侧涎腺应对比检查。,四、经颅多普勒超声检查 经颅多普勒超声（transcranial DOPPler , TCD ）检查是经特定的头颅声窗，直接描记颅内血管的多普勒信号，从而观察颅底动脉血流的一种非创伤性检查方法。 目前应用的TCD 仪有两类，一类为只有PD 探头，可进行血管盲探，获取PD 频谱图。第二类为利用CDFI 仪，既可显示二维彩色血流图，又可进行频谱测量分析。,TCD 检查要通过颅骨窗探查颅内血管： 经颞窗可探查到大脑中动脉，大脑前动脉，大脑后动脉及颅内动脉终末段； 经枕窗可探查到两侧椎动脉及基底动脉； 经眼窗可探查到眼动脉及颈内动脉虹吸段。新生儿与1 岁以内小儿可经前囟窗与额上窗探查，老年人在颞窗无法探查时，可用眼窗探查。此外，TCD 亦可以在颅外检查颈总动脉、颈内外动脉。通过TCD 检查可获得颅内动脉的血流信息，故对以下脑血流的变化有诊断价值： 颅内动脉狭窄的检出； 血管痉挛的诊断； 动静脉畸形的评价； 脑死亡临床诊断的证实。,第三节乳腺超声检查 一、适应证 包括： 乳腺内占位性病变，确定有无肿块及其大小、位置，囊性、实性，良性及恶性； 介人性超声应用，如超声引导穿刺细胞学或组织学活检等； 乳腺肿物的随诊检查，术后复查及乳腺癌保守治疗效果的观察。 二、检查前准备 病人无需特殊准备。,乳腺亦属浅表器官，可参照甲状腺超声检查。 四、体位与扫查方法 常规采用仰卧位，充分暴露乳房进行超声检查。如病变位于外侧方，可改用侧卧位，以便于检查。检查时按顺序以乳头为中心作纵断面、横断面和斜断面扫查。左右两侧对比检查，病变区作局部多方位，多断面仔细检查。 利用彩色多普勒超声检查，可显示正常乳腺内动静脉血流，有助于乳腺良恶性肿瘤的鉴别。,三、仪器条件,正常声像图表现,视网膜剥离,甲状腺,甲状腺血流信号,乳腺,乳腺肿块,第四节 胸部超声检查 胸部疾病在临床上比较常见，常规是用X 线或CT 检查进行诊断。但在胸腔积液、纵隔肿瘤接近体表的病人，用超声检查有助于病变性质的鉴别。 一、适应证 1 胸膜病变 确定病变的部位、性质，了解胸膜的形态、厚度、有无肿瘤。 2 胸腔积液 估计积液的量，观察有无包裹、多房及纤维化。,3 纵隔占位性病变 了解病变的大小、形态、内部结构，与相邻大血管的关系。 4 介人性超声的应用 超声引导下对胸壁、肺及纵隔占位性病变经皮穿刺细胞学及组织学活检；对胸腔积液、脓胸、肺癌定位穿刺或置管引流，或注人抗生素、抗癌药物治疗。 二、检查前准备 病人一般无需特殊准备。应携带胸部X 线片、CT 片及化验室检查结果，供超声检查时参考。,三、仪器条件 选用实时超声诊断仪，线阵、凸阵、扇形扫描探头均可。探头频率通常用3.0.5MHz 。胸壁及近体表的胸内病变位置表浅，宜选用5.0 一10.0MHz高频探头。 四、体位与扫查方法 根据病变和病人情况灵活选择病人最佳体位，便于查明疾病。,1 胸膜腔检查 病人通常取坐位或骑坐于椅上，双臂放于椅背。检查时分别于肩脚线、腋中线、腋前线、锁骨中线由下而上逐一肋间扫查，观察病变的部位和范围。当发现胸腔积液的无回声区时确定积液的上界。记录积液的最大深度和范围。需穿刺定位者，应选择无回声区较深且低位处，并用特种笔在皮肤上标出。包裹性积液可发生于胸膜腔任何部位，需在前、后、侧胸壁滑行扫查。重症病人不能坐者，可卧位检查，两手置于头侧，先行腋中线及腋后线的纵断扫查，然后再行肋间的横断扫查。,2 纵隔检查 常规取仰卧位检查，以凸阵或扇形探头较为适宜。检查时病人仰卧，两手抱于头侧，使肋间隙宽度充分展开。先在两侧胸骨旁进行纵断扫查，了解病变部位，然后沿患侧肋间逐一扫查，并两侧对比观察。必要时可从胸骨上窝向胸骨后，从剑突下斜向后纵隔进行扫查。后纵隔病变也可取坐位或俯卧位于背部检查，探头置于脊柱两旁肋间隙扫查。,第六节肝、胆、胰、脾超声检查 肝、胰腺、脾均属人体实质性器官，具有良好的声学传导和反射的性质，通过超声检查可判断其大小、形态及内部结构，图像清晰，为早期诊断上述脏器疾病提供了一种无创性、有效检查方法。胆管系统疾病是常见的多发病，超声检查诊断胆管疾病具有方便、及时、准确率高，可重复检查等优点。目前，上述脏器疾病的超声检查已被列为影像诊断首选方法。,一、肝超声检查 （一）适应证 包括： 肝大小、形态、位置的改变，正常变异； 肝弥漫性病变如脂肪肝、肝淤血、肝纤维化、肝硬化、肝血吸虫病； 肝囊性占位性病变如肝囊肿、多囊肝、肝脓肿、肝周脓肿、肝包虫病； 肝实质性占位性病变如肝良、恶性肿瘤，肝转移性肿瘤，肝局灶性增生结节； 肝血管性疾病如布一加（Budd 一Chiari ）综合征、门静脉血栓和癌栓、肝动脉瘤；, 肝门静脉、肝动脉、肝静脉血流动力学的监测； 肝移植术后监测； 肝介入性超声诊断和治疗如超声引导穿刺组织学和细胞学活检；肝脓肿穿刺引流；肝囊肿的穿刺引流和硬化剂的注射治疗；肝癌内药物、酒精注射治疗； 肝术中超声； 肝外伤。 （二）检查前准备 为保证图像清晰显示，病人于检查当日应禁早餐。如果当日还行胃肠钡餐造影检查，则应先行超声检查。,（三）仪器条件 采用高分辨力的实时超声诊断仪。凸阵或线阵探头，探头频率成人选用3.5MHz ，小儿和体型较瘦的成人可选用5.0MHz。将仪器增益设置合适，调节“增益”和“TGC 等控制钮使膈肌显示清楚；使肝表浅部位和深部回声均匀一致，内部呈现中低强度，均匀弥漫的点状回声；使肝静脉、下腔静脉的管腔和胆囊内基本无回声。,（ 四）体位与扫查方法 1 体位 ( 1 ）仰卧位：是最常用的体位，平静呼吸，充分暴露乳头到脐之间的腹部，两手放于头的两侧，使肋间隙增宽，便于扫查。 ( 2 ）右前斜位或左侧卧位：是扫查肝的常用体位，观察肝门结构、出人肝门的管道以及右膈顶部和肝肺交界处病变。,（3 ）半坐位或坐位：对于肥胖体型、腹部胀气及腹水病人，肝下缘常在肋缘之上，该体位可使肝位置下移，便于显示。 ( 4 ）站立位：一般很少采用，检查肝下垂时，用此体位与仰卧位比较肝位置的变化。 2 二维灰阶超声检查 ( 1 ）剑突下扫查：病人仰卧，探头纵向、横向或斜置于剑突下，对肝行纵断面、横断面及斜断面扫查。本法对肝左叶及膈顶区的检查尤为适用。,( 2 ）右肋缘下扫查：探头置于右肋缘下，声束指向右肩部，缓慢摆动探头，可显示肝右叶、第二肝门及右膈顶处。作此法扫查时嘱病人深吸气后屏气，可使图像更加清晰。 ( 3 ）右肋间扫查：探头置于右锁骨中线第4 一5 肋间，探测肝上界位置，然后顺次向下沿每一肋间侧动扫查，直至肝影像消失为止，可显示肝各斜断面，肝右后叶和第一、二肝门的结构。因肥胖、肠胀气等因素而右肋缘下扫查不满意时，此扫查途径尤为重要（图5 一se ）。,( 4 ）肝右叶纵断扫查：探头在右腋后线至腹正中线间作一系列平行纵断，可获得一系列肝纵断面。肝纵断扫查最好选用凸形或扇形探头，以充分显示隔面肝实质。检查时，需要病人做深呼吸配合或采用加压扫查技术。本法能实现肝的全面纵向扫查，减少肝超声检查中的盲区，而且所获声像图解剖标志清晰、直观、易于理解。该方法可显示肝右叶与隔、下腔静脉、胰腺、胆囊、右肾等器官的关系（图5 一8f ）。,肝超声检查除遵循上述标准断面检查方法外，同时还应该移动、转动或侧动探头，改变声束方向，对肝各个部位的结构进行连续扫查，避免遗漏某些区域或病灶，至于检查顺序，因个人的习惯不同，可自左向右或自右向左依次扫查。 3 . CDFI 检查 通过上述扫查方法可获得门静脉、肝静脉及肝疾病的二维图像，然后启动彩色显示按钮，可显示肝内血管的彩色血流，从而可以判定有无血流，确定血流方向，有无离肝血流，鉴别是否为异常血流。此外，通过频谱多普勒超声局部取样可以测定血流动力学参数，如流速、流量等。,4 彩色多普勒能量图检查 彩色多普勒能量图（color Doppler energy , CDE ）是一种以血流中红细胞散射能量为参数的血流成像新技术，它与CDFI 有所不同，后者是以血流中的红细胞速度和方向为参数而成像，所以所测参数受探查角度的影响，测定低速血流的能力有一定的限制。而CDE 反映的是血流中红细胞的散射能量而不是速度，其特点是：显示的彩色血流信号不受探查角度的影响；CDE 图像上显示血管连续性好，能显示完整的血管树或血管网，特别是对微小血管和迂曲血管亦能完整连续显示；,CDE 显示信号范围广；灵敏度显著高于CDFI ; CDE 能显示低速血流或平均速度为零的灌注区，如对腹部内脏占位性病变中的滋养血管和肿瘤血管以及对某些部位组织活性和血流灌注可提供重要信息。其主要临床应用有： 肿瘤血管的检出； 实质脏器灌注区的检查，了解有无梗死所致的“缺血区”； 炎性病变的检查，可观察有无“充血”情况； 了解血管有无狭窄、腔内栓塞。CDE 的主要局限性：由于显示低速血流敏感性高，CDE 更易受组织运动闪烁的干扰。,肝各断面扫查均可选择CDE ，以显示低速血流和更小管径的肝内血管。扫查感兴趣区域时，嘱病人深呼吸后屏气，探头减少侧动，以减少闪烁干扰。 （五）肝超声测量 1 右肝最大斜径 右肋缘下扫查，肝断面上显示右肝静脉汇入下腔静脉以及清晰的右侧隔肌时冻结图像，测肝下缘至隔间的最大垂直距离。 2 肝左叶上下径和前后径 纵断显示腹主动脉纵断面，在显示包括隔面在内的完整左肝纵断面上测量。,二、胆管系统超声检查 （一）适应证 包括： 因右上腹部疼痛疑有胆囊结石和或胆囊炎、胆道蛔虫者； 黄疽的鉴别，判断阻塞性或非阻塞性黄疽，阻塞的部位和病因诊断； 右上腹部肿块的鉴别诊断，判断是否为胆管肿瘤； 常有消化性溃疡症状，除外胆管系统炎症者； 先天性胆管异常如先天性胆囊异常，先天性胆管囊状扩张症； 不明原因发热者，是否为胆管系统感染； 介人性超声的应用。,（二）检查前准备 为保证图像质量，检查前应： 禁食8h 以上，以保证胆囊、胆管内充盈胆汁，并减少胃肠道内容物和气体的干扰； 应于胃肠及胆管X 线造影之前或造影后2 一3d 作检查； 检查前24h 禁食脂肪饮食，停用影响排空胆汁的药物如阿托品和利胆素等； 急诊病人不受以上条件限制，可及时进行检查。 （三）仪器条件 仪器选择和探头工作频率同肝检查。,（四）体位与扫查方法 1 体位 ( 1 ）仰卧位： 是最常用的体位，检查方便，效果好。缺点是有时胃肠道气体影响后方胆系的观察。 ( 2 ）右前斜位： 可显示肝和胆囊于左下，扩大了肝和胆囊的超声窗作用，减少胃肠道气体干扰，并使胆管从门脉右前方旋转至门脉正前方，提高了肝外胆管的显示率，有利于发现胆囊颈部结石以及追踪肝外胆管中下段病变，是胆系检查的重要体位。 ( 3 ）坐位或站位： 肝、胆囊位置较高的病人可试用，并可观察结石移动。,2 二维灰阶超声检查 ( 1 ）胆囊的观察： 右肋缘下斜断扫查，将探头置于右肋缘下缓慢倾斜，斜向扫查可获得胆囊的纵轴断面。如显示不满意，可嘱病人深吸气后屏气，使胆囊随肝下移，常可获得清晰的胆囊图像。 沿肋间隙斜断扫查，探头依次置于第6 一9 肋间扫查，适当转动探头角度，以获得胆囊图像。 ( 2 ）肝外胆管的观察： 肋间隙扫查，探头置于第6 一9 肋间，多为6 一7 肋间，移动探头，可显示胆总管与门静脉主干呈平行关系且位于门静脉主干之前方，较门静脉细。 右上腹斜纵断扫查，右上腹斜断面可显示与肝门部门静脉伴行的肝外胆管，向下追踪直至胰头,为显示肝外胆管的纵断面，须在肝门与胰头区域的右上腹部仔细斜断或纵断。上段胆管常向右斜，下段胆管与脊柱平行或向右扭曲。对肝外胆管扩张的病人可沿其走向找到病灶（图5 一9 ）。 上腹部横断面扫查，作胰腺纵轴断面，可在胰头后外方显示圆形的胆总管。 正常人肝外胆管上段易于显示，为紧贴门静脉之前的细狭管道，其直径为4 一6mm 。肝外胆管下段由于十二指肠内气体的干扰，一般难以清晰显示。对胆总管显示不清者，可嘱被检者服高脂餐，使肝外胆管产生不同程度的扩张而利于显示。亦可使用饮水加压法，使十二指肠内充盈液体然后加压检查，以观察胆总管下段。,( 3 ）肝内胆管的观察：将探头置于剑突右侧肋缘下，向上断层，可显示门静脉左右支。向左可显示门静脉左支矢状部，左外上、下支及左内侧支。向右扫查可显示门静脉右前支及右后支。各级肝管与相应的门静脉伴行，不难识别。正常情况下左右肝管可见显示，少数二级分支也可以显示，三级以上分支显示不清。嘱病人深吸气后屏气，可使图像更加清晰。 3 . CDFI 检查 利用CDFI 可以鉴别是血管抑或扩张胆管。对胆管系统肿瘤的血供情况及良恶性的鉴别也有所帮助。,三、胰腺超声检查 （一）适应证 包括： 急性、慢性胰腺炎； 胰腺肿瘤，如胰腺癌、胰腺囊腺瘤、囊腺癌、胰岛细胞瘤、壶腹周围癌及转移癌等； 胰腺囊肿，假性和真性； 超声引导下穿刺细胞学和组织学活检及胰腺囊肿抽液诊断和治疗。,（二）检查前准备 常规空腹8 一12h ，宜在上午进行检查。对肠胀气者，可用消除胀气药物；对于便秘者，应在前一天晚上吃清淡饮食，睡前服缓泻剂，于检查当天排便后进行检查。 如通过上述方法，胃内仍有较多气体，胰腺显示不清或不满意时，可饮水500 一800ml , 让胃内充满液体作为透声窗，便于显示胰腺。 （三）仪器条件 仪器选择、探头工作频率及辉度、对比度、增益调节同肝超声检查。,（四）体位与扫查方法 1 体位 ( 1 ）仰卧位：为常规采用的检查体位。探查时双手自然放于身体两侧，平静呼吸。有时嘱病人深吸气，使肝下移作为透声窗，便于观察胰腺。 ( 2 ）侧卧位：当胃内或横结肠内气体较多时，胰体、尾部显示不清，可采用左侧卧位，使气体向胃幽门或十二指肠及肝曲移动，以利于胰体、尾部显示。胰头部显示不清时，则采用右侧卧位，便于观察胰头部。,( 3 ）半坐位或坐位： 当肝较小或胃肠内气体较多时，仰卧位检查胰腺显示不佳，可取半坐位（30°一45° ）或坐位检查。此时肝位置下移作为透声窗，便于胰腺显示；横结肠下移，胃内气体上升至贵门，亦有利于显示胰腺。对于消瘦者，两侧突出的肋缘影响线阵探头与深凹的上腹部接触时，采用此体位使腹部膨隆，有利于探头的平放检查。 ( 4 ）俯卧位： 仰卧位时，常因胃内气体干扰而胰尾显示不清，而胰尾又偏向左侧延伸至脾门 ，采用俯卧位利用左肾和脾作为透声窗，可以在脾及左肾的右前方探查到胰尾。当疑有胰尾肿瘤时，常采用此体位。,2 二维灰阶超声检查 病人取仰卧位，探头置于剑下，首先在第1 -2 腰椎平面行横断扫查腹部，然后上下移动，亦可行左高右低位斜行扫查，目的在于能观察胰腺形态的全貌。可利用呼吸及血管搏动分辨某些脏器，以便寻找胰腺。横断扫查后，用纵断扫查作为补充。根据需要取仰卧位、半坐位、坐位或俯卧位。 胰腺检查中由于胃及横结肠内气体的干扰，仍有约20 的病人胰腺显示不够满意，为解决这一问题，检查中应注意以下几点： 扫查中必须连续移动探头，并加压排除胃肠道气体； 扫查时适当降低仪器增益，使胰腺显示清晰；, 胃肠道内气体较多时可饮水500一800ml , 充满液体的胃作为透声窗，应饮温开水，最好用吸管法吸人，避免大口饮水时把气体吞人而影响观察； 斜断扫查因胰腺长轴在体内的位置是左高右低，探头应向左上适当倾斜（与水平线呈15° 一45°角），便于观察胰腺全貌； 胰头区有扩大的无回声区时，应注意和十二指肠积液相区别，可改变体位加以鉴别； 由后往前寻找胰腺的位置，由于人体胖瘦不同，腹壁至胰腺的距离个体差距很大，但自后向前，脊柱、后腹膜血管比较固定，因此找到脾静脉后，胰腺就在其前方。