1、资料性）职业病危害现状调查表职业病危害现状调杳表,见表A.1，表A.1职业病危害现状调查表IOl,iftSa102苗杳员103WHS日期年月日IOt审核人用人冻位基本f息201企业名杉202统社会信用代码203工作场所地址201依位注册地址205行业代码206风险分类207法定代表人姓名208联系人209联系电话210登记注册类型国有企业：口集体企业I般份合作企业I口成营企业1口Ri货任公司：口股份仃限公司：口私营企业：港、澳.台商投资企业：口外商投资企业：其他企业.2)1企业规模口小型企业微型企业212生产产柚1 .产丛名称I年产fib2 .产&名称I年产Sb3 .产g名称：年产出：213
2、主要朦轴材料1.：年使用於：2名称：年使用量：3.名称：年使用量：2H在岗职工人数总人i人其中：1女职工人数人：2劳务滋Jfl人员人.3.按触职11焉危害因素总人数：.其中女联匚.表AT职业病危害现状调查表（续）!业病危*因案种类及接触情况301粉尘种类：人.其中I1煤尘人：2矽尘A：3石棉粉尘A：4水泥粉尘A；5电灯烟尘人；6砂轮Ift尘Ai7确尘人t8大理石!&尘入I9石灰小粉尘人I10相尘人；11炭照粉尘人.12共能粉尘人.302化学毒物种类：按收人St：_A.K:1米入I2甲苯A13二甲羊As4三氯乙坤5二氟乙烷A16正己烷As7乙酸JaiX：8乙酸乙酹;9二甲基甲胺人：10汽油人；“
3、二素亚甲烷二异显酸茄人：12右机比At13拟除虫菊布人IM铅及共化合物人：15碉及其化合物人I16乘及其化作物As17钛及其化合物.18路及耳化介物人：19黑化氧及技酸人：20一乳化碟人：21硫酸及三乳化俄人；22微化乳人：23乳气人；24甲倏A125&At26Jtfttt人.303物理因宗种类sISttAtt:人.我中，1味声A：2高海人：3电鹰辐射A：4紫外线A：5或他仃济物理因索人.301生物因系接触人数：人.305其他因素接触人数：人.注明其他因素种类及接触人数：职业卫生管理职费明确情况4011职业卫生管理都打（W称职责明确情况：口是口否2职业卫生管理人员人：其中，专职人；兼职人.职员
4、明确情况Ian否职业E生管理制度和Ift作规利建立情况501限业卫生管理制度:。职业危害防治员任制慢；口职业病危出警示与告知制僮；。职业例杜再项目申报制度I0职业就防湎宣传故力培训制度I口职业痛防护过施雉护检修制度I0职业痛防护用拈管理制度I口职业场危害Jfi测及评价转理M度：口建设项Il职业病防护设旅-三同时HFEIWI:口劳动件职业他国监护及K衿案管理制度：口职业出危容小故处置与报告物收：口职业伪危咨应急救援与管理tw度：法律法规、规单规定的耳他职业鹤防治制咬.岗位职业M生悌作规程;表AT职业病危需现状调查混（续）iJWSK6011.是否按JH相关规定.及时.如实申报职业薪危害项目,ft否
5、最近一次申报日舞上一_602也古规范开收建设项H职业硒防护设施“三同时工作：口咨6031.作业场所与生活场所处否分开口是口否2 .在再作业与无古作业是否分开口是S3 .而森作业场所与丸它作业场所是否隔离口是as口未涉及601电否根据工业企业生产特点、实际需安和使用方便的朦则设置幼助用空口是口否605是否使用田宗明令禁止使用的可徙产生职业切危害的设缶或齐材构.606生产、销件，使用、贮存放射性向位成和财妙装置的场所是否按照规定在放射1：作场所配品防护设备口足口否口未涉及6071 .是否转格职业他危杏作业给不具备职业衲防妒条件条位和个人UUfi2 .足否接受不H备防护条件的职业病危少的作业口足口否
6、职业做膜培调情况701企业负费人是否接受职业健康培训：是口否域近一次培训时间，aawfuw11:.702职业把4:管理人的是否按慢职业做康培训，ftS坡近次培训时间.纲织珞训部门I.7031 .是否按的规定组织劳动进行就业健康培训：SfWi.共_人口部分培训,共_人口未培训2 .培IU内容、学时是否符合相关法神法规察求口否701按岐故射性i受备和材料作业人员是否取得放射防护培阳合格证是口否口未涉及近3印职业病危害因JK定期枚浦现状评价情况801近三年开联职业病危济因素校测情况：口均未依测口第ISFO第2年口第3年802坡近次检测（评价）报告Si号I:检测（评价:时间：依测（ifIfr）机构名称
7、803已开展检测情况10全面依罚口部分检罚801粉尘检测：1场所检制点个；2曲标点个：3超标点所在周位，.805化学语物检测：1场所检测点个：2超标点个：3超标点所在用位：.806而组检测I1场所检簿点个I2超标点个I3超标点所花岗位：.807噪声检测I1场所枪罚点个；2超标点个I3却标点所在岗位，.08是否按规定开展现状评价工作：否口是收近一次现状评价时何：表A.1职业病危哲现状调查表续）职业病的护设施用品配备情况901是否按标推配发符合防治职业病要求的个人使用的防妒用品口否902现场ITE1应发数A12实发数人.9031.是否督促指导劳劭齐拉黑使用规则正偷做嵌.使用职业桶防护用餐：口是
8、口否2.现场（物杳）PPE*1族情况I必政人数人I正眈做做人数人.901是否对职业病防护用品进行往常性的旌护、保养：口是S905接触放时纹的工作人员是否以於个人剂SHh口未涉及906已在可能发生您性职业提仿的疗毒“害工作场所改？1.配置1报普装置口现场急救用丛口冲洗设招应怎拆熟通道口必要的泄龄K口以上均未设置，配W9071 .应你救线法施是否完好DS2 .是否对为救援设悔进行经常性的维护、构修和快作.定期检测其性徙和效果tt否908是否建立、能全肌业利比出事故应:&救援预案S909是否定期规公开K职业病危害部敌l急救援专项演燎口是。否职业病危。令知情况1001职业危本岗位劳动合同告知情况，未归
9、知口部分告知口全囱告知1002仃正成变更劳动合同时，职业病故古告知情况I未告知口部分告如口全面告如口未涉及1003职业P生公告栏设以情况：O未设置O部分设胃口全面设置lt职业健城校查结果书Ifili知偌况：未告知部分告知全面竹知Bblktt*监护情况110上回问职业证原构倚情况，上一年度,应检一人实匕A：当年.应检一人.实检一人.在向明问职业健康枪伤侪况：上一年度，血检_A.实检_人；当年，应检_人，实检_人.离同时职业能第检交情况I上年度.检人.实依人：当年.应检A.实依人.1102最近一次在岗期间职业健原体检报告铜4：；体校时间,.体检机构名林I.1103H近次在湾期间职什健康校我总人数：
10、庖依_人：实检_人.：H中：1接触粉尘检杳人数；_A：粒1：检会异常人数：_人：2接触化学毒物检会人数：人：化学毒物检作异常人数：一人；3推性用出检货人数I_人:i海检查异常人数：_A4ttStt_A.脱小椅奇异常人h_人I5排蚀电肉体射枪借人数：人：电宓和射检台界常人抬：、.1104是否及时安排疑蚁职业衲人进行职业科诊断。是Dfi是否解除或存终止疑似职业病病人在自新或行版学观察期间。典订立的劳动合同ft1105是否如实提供职业桁诊断、叁定所需的劳动片职业史和职业历於害接触史、职业病危有因素检测结果等资料QS1106是否安排未成加工从小接触职业期危宙的作业和拶期.哺乳期女职工从小对本人和胎儿、
11、婴儿仃把害的作业口是口否（资料性）帮扶前（后）小微企业职业俅康管理情况登记表帮扶前（后）小微企业职业他康管理情况登记我，见我氏1.B.1帮扶前（后）小微企业职业健康管理情况登记表企业名林企业规模从业人员总ft接触职业病害因人tt是否明确职业卫生竹理酢门,人员及耳肌货K业更生管理制度建立情况(12项M度)是否按受职业健康培职业病危害告知情况近2年接受职业i(lt格调劳动者人数分别为近2年是否开展职业病杜W定期检域近一次检测情况破近次职业健函检我情况现场PPE配发情况现场PPE做tttft况主要负货人职业M康管理人1告知卡告知职业危出得位劳动合同告知肌业卫生公告栏ft知WM点Bt职业禁动证和ttf
12、cl职业K应发数Mm人tt正的人ft接受职业徙康培训劳动者人数W接触职业糊世存因素人致。*帮扶的城近一次检测情况指附录A职业精屹i现状谓链表中601.607谓钱结果；帮扶后蚊近一次检测彷况指本次精扶工作用何完成的作业场所职业病危科因素检测结!IJ.规范性）小微企业职业健康管理初扶效果评估考核表小微企业职业健康管理梢扶效果评估考核表，见表C1。表C1小微企业职业健康管理棉扶效果评估考核表指标分低指标内容标布;分依得分一,衍理部门、Aft.&费IOI.设置或者指定职业卫生管理机构或省组S1.负责职业硝防治工作（2分.不规范扣】分.木讪JH不得分）.22.配缶专职或者龙职的职业卫生管理人员.鱼员职业
13、病防治工作2分,不H!氧扣I分，未设置不得分。23,制定具有可操作性的年度职心衲防治计划和实瘫方案,并按计划落实。分，不规鼠或不具备可操作性扣1分，未制定不得分）.21.保咫职业病防治所需得货金投入2分,资金不能消足职业病防治帮求或未有职外小防治资金,不得分）.25.依法参加工伤保险（2分,未依法参与工伤保险不得分）.2二.职业病危声JMFj$申报81.根娓精扶现状调杳的职业病危害因案.及时、如实向所在地更生行政部门中Wfe*li6分，体缺一项职亚的JfciS因素,扣2分，扣完为止I加珠,；：时进行年度更新扣2分:未完成初次申报扣6分）.62.小安力改变化时按要求及时、如实进行变更申报.（2分
14、未按要求变更申报或变更申报内容不符不斛分）2三、职业卫生管理IW度和樵作规程71.建立、健全12项职业卫生管理IW度：职业病危害防治责任制度,职业病危杏警示与告知制度，职业病地沟工贞日申报制度.职业病防治宣传教口用训制1S.职业病防妒设施雄护检处制境职业病防护用品容理制慢，职业病也害监测及评价许理MI.建设项H职业病IW护设Mi三同时甘理IWI.劳动甘职业ft!Miltt护及生格案管理制慢，职业历危害少故处置与报告制岌.服业柄危害应急救援与管理IW度：法律、法规、规章规定的此他职业病防治刖项.制度符合单位自身特点，R仃可操作性,（5分，母项不妙范拉0.3分.块一项内容扣0.5分.扣完为止）.
15、52.制定岗位职业卫生操作规程,符合单位自身特点,具物可操作性（2分,不规范的情扣分东网定不得分）.2四、职业健麋培训4I.主要负责人接殳职业卫生培训（有培训证书设相关培训证明材料加I分.卡培训不得分）.I2职业卫生钟理人员接受职业卫生珞训（科培退征H或相关培训迂明材料用分，未培M不得分I3.对劳动者迸行上岗曲的职业卫生Jft训,培训率达100分,培训率年下降10.扣0.5分.扣完为止）.I4.对劳动行进行在岗期间的职业卫生培训,培训内容、学时符合要求.培训率达100%”分，培训率何卜降】彷，扣0.5分.拉完为止）.I表CI小微企业职业健康管理帮扶效果评估考核表（续）五、职业病防护设施及现场管
16、理情况201.开展职业啊他有因素检测，最近一次工作场所职业啊1害因素监测点位合格睾W9O、（5分.合格率好降低5Mi1分I加企业针对超标惜位落实整改措施后,现工程技术不能使作业同位他冰浓（姓度达到IU值变求的,酌情In分）.52.投嫂定开展断业病Ktllf现状评价工作（2分,未开辰现就评价扣2分）23,不得心N技术、工艺*设W和材科所产生的皿业病危书,生产原辅村科的有毒有害成分明确，主要姆材村化学品安全技术说明的齐全（2分，电Ui1：之、设备产牛.的危害不得分I朦油材料好蜕少项化学品安全技术说明书扣1分）.2I.生产布局合理.作业场所与生活场所分开、布由作费与无害作业分开、作业场所与其它作业场
17、所隔离,根据工业企业生产特点、实际需要和使用方便的原则设置辅助用空（3分.你有处不合理知I分.扣完为止）.35.有与职业病防治工作相增应的行效防护设施（5分,毋有一处不符合扣1分.加完为止）.56.音示标识告h对存在或者产4：职业成危害的工作场所.作业阖位.设备、Kt.在梆目位置设置警示标识和中文警示说明,设置率达100、3分，设置即每下降IoMuo.3分，扣髡为止：未规范设置或未设般扣3分）.3六、腹业病防护用品8I.提供符合防治职业府要求的个人使用的职业精防护用品配发率达100、（4分.M发率姆下降K）MlIl分.扪完为止I防护用品不符合防治职业病签求或未提供防护用品,扣4分.42.HW.
18、指导劳动若正然做做和使M.正确做藏韦达Idg（4分，正确陷敏率极下降10扣1分.知完为止：未停促、指导劳动者正确恨藏和使用不得分）.4七、险救救援41.it立健全急性肌业稠危害M故应急救援预案，预窠内容全面,符合企业自身特点，其才可操作性，并定期开展冬织演练（2分，预案内容不全面扣1分.值窠接作性有限扣1分,有预案未定期演练加I分.未戏立预窠或预案不可操作不烟分，扣完为止）。22.在可能发生急性职业损伤的芍毒,仃利工作场所，应当设汽报警装置,配H现场急救川品、冲洗设备应急Ie声通递和必裳的泄险区.应急设施种英齐.iQJStl?汾符合娄求.且定期进行维护（2分,设附不全扣1分.设施位置不符合要求
19、扣1分,个别设施未定期推护或不假正常使用扣1分，未设置不得分.知完为止）.2八.职业病危当告知91.fr同由知：与劳动斤订立或受更劳动价同时.将r作过程中可能产生的就业切他港及其后果、职业病防按搭睡等如实告知劳动看,告知率达o3分，告知率暂下降10%扣03分,扣完为I匕未规范i知扣2分；未如实Fi知或未告知扣3分）.32.公告栏行h在（WlI住JB设01职业卫生公告栏.公布有关职业病防治的规IJ制哎、操作败程、职业病危有事故应急救援措施和工作场所职业购危书因索检泅结果（3分.公告内容传旅一项扣1分,不规范扣0.5分.扣完为止：未Sl实告知或未告知扣3分）.33,告知卡告如I存在或存产生高毒物用
20、的作业岗位,在愚H位置设豳揖物品告知卡，设双军达100、（3分，设置率每下MHO、扣。.3分，扣关为止：未烧范设理成未设置扪3分）.3九、职”健康aftIH1.对从事接触职业病他冉作业的职工进行上岗前（体检率10%）、在冏期何（体检率o）.离岗时体校率】O0、）职业!鹿检也（6分,各类体t率林下降10%扣0.5分,扣完为止，未避行任何一类职业他家检森，拉2分）.62,为劳动者建立肌业ft1旗监护档案，一人一档12分，若还反此项，扣2分）.职业健康监护档案包括劳动者的职业史、职业法危我接触史、职比他磔检新结果和职业病诊疗等有关个人脏康资料（2分.职业址康监护档窠费料库缺项.扣0.5分,扣完为止）
21、43.对应受或存可能遁受急性职业柄危害的劳动者,应当及时IilfR救治、道行职业健来检萩和医学观察.所鼾费用由用人总位承担（2分,未进行不斛分）.2I,对雷要处行的劳动?.按照职业设原检套机构要求的时间安缚恁包和庆学双察（3分,未按要求ifl织复杳不得分）.35.职费IM检查结果书BI钝知：及时卷取叠ft康检直结果书IM告知劳动者,ft知率达】5用（3分,行知率昨下降IoqIl0.3分.扣完为止I未书面行知或未自知扣3分.3十、人员安排81.不得安推未成年工从事按性职业衲放杏的作业（2分，若违反此项，拉2分）.22.不得安排有职业禁忌的劳动者从事共所禁忌的作业（2分,若违反此项，扣2分）.2
22、3.不得安玮学期、岫乳期女职工从事时本人和胎儿、登儿有世害的作业（2分，若违反此项.加2分）.21.及时安拌徙似职业外病人诊断、安排职业病病人进行治疗、康复和定期职业fi!tft。分.若还反此项.拉2分I川人的位无疑似肌业祜、职业粕以人此项斛旃分）2十一、外委与外包4I.不得格产生职业病乱出的作业转移蛤不具备职业病防护条件的单位和个人（2分,若违反此项.加2分）.22.不凡备职业病防护条件的唯位和个人不褥接受产生职业病危害的作业（2分.若年反此项,扣2分）.2十二、职业晒防治改善侪况（附加分）10【.开展帮扶活动以来职业病防沟工作改抑侪配，如经舍投入、防护设施完普.职业卫生管理等（每有一项改善增加1分.以尚不超过5分）.52.采用软技术、析材料.寐工艺，提用设备机械化、自动化、水平、淘汰落后工艺.设备和材料有项改彝拗IH分.般淘不超过5分）.5.IK分说明I二.以分应Hh按照及券所得分值.对小微型企业职业做康品扶结果进行评1.*1HHh
