机械通气的日常管理和护理.ppt

1,机械通气的日常管理和护理 福建省妇幼保健院 康育兰,2,机械通气作为呼吸衰竭患儿重要的治疗手段，挽救了无数危重患儿的生命，但在使用过程中也会出现一些并发症，如气漏、肺出血、呼吸机相关性肺炎（VAP）、慢性肺部疾病等。为提高治愈率，减少机械通气并发症，积极做好机械通气的日常管理和监护对取得满意的疗效非常重要。,3,由于机械通气患儿病情危重而且变化迅速，要求医护人员具有高度的责任心、灵敏的反应和应急能力，密切观察病情变化以及对治疗的反应。严密监测机械通气时患儿生命体征，及时有效地处理紧急情况，并做好详细记录 。,4,一、观察病情变化,在机械通气过程中应严密观察患儿神志、精神状态、面色、皮肤颜色、自主呼吸、胸廓运动；检查双肺呼吸音、肺部罗音、心脏杂音及节律、肝脾大小、有无腹胀及水肿等情况。,5,同时进行心电监护，包括呼吸、心率、血压及经皮血氧饱和度监护，每2小时记录1次监测结果。,6,1.呼吸：,呼吸是机械通气患儿重点观察的内容之一，除应用心电监护监测呼吸频率外，还应每隔0.51小时观察1次呼吸频率、节律、幅度、类型、胸廓的起伏运动、双侧呼吸运动的对称性、辅助呼吸肌参与呼吸运动的情况，以及自主呼吸与机,7,械通气是否同步。此外，应注意肺部听诊，仔细判断双侧呼吸音有无改变，有无痰鸣音、哮鸣音。 若一侧胸廓起伏减弱，呼吸音减弱或消失，可能与气管插管过深、过浅，或因气管插管固定不牢、患儿烦躁或翻身等导致气管插管滑入一侧主支气管或脱管，以及并发气胸等有关。,8,根据患儿临床表现，可对呼吸机通气效果作出正确的评估。在通气良好的情况下，患儿安静，面色红润，四肢温暖；自主呼吸无增快，辅助呼吸肌无剧烈收缩；胸廓起伏适中，左右对称，听诊双肺呼吸音适度；发绀消失，动脉血氧分压维持在正常水平。,9,2.心率和血压,机械通气刚开始半小时内，患儿心率可稍快，血压轻度下降，随着低氧血症和二氧化碳储留的纠正，心率和血压逐渐恢复至正常范围。,10,如血压明显或持续降低伴心率加快，要注意患儿周围循环和尿量情况，及时采取有效措施。同时注意有无代谢性酸中毒、血容量不足、通气不足或通气过度等，这些因素对心率和血压均有影响。,11,3.神经系统表现,神经系统表现可以协助判断机械通气纠正缺氧和二氧化碳储留的效果，应观察患儿机械通气后的意识状态、前囟情况、瞳孔的大小、对光反射是否迟钝，以及四肢肌张力、有无抽搐、震颤或激惹现象。,12,若患儿神志转清晰、安静，瞳孔恢复正常，对光反射灵敏，则提示机械通气治疗有效，通气得到改善。若患儿持续烦躁不安，呼吸急促，或出现意识模糊、肌张力降低，人机对抗，则说明机械通气效果差，可能为呼吸机参数调节不当或出现病情恶化。,13,4.皮肤、黏膜及周围循环状况,注意观察患儿皮肤颜色、弹性、温度，包括皮肤是否红润、苍白、发绀（要注意辨别发绀是全身性或四肢末梢性的），皮肤有否花斑纹、黄染、出血点及褥疮，皮肤干燥或湿润、弹性好或差等，特别要注意有无皮下气肿发生。,14,此外，还应注意患儿皮肤温度、动静脉充盈度等。 若皮肤潮红、多汗、浅表静脉充盈，提示二氧化碳储留尚未改善。若皮肤、口唇发绀加重，提示缺氧未改善。,15,皮肤苍白、出现花斑纹、四肢末梢湿冷、毛细血管充盈时间延长可能存在低血压、休克。出现皮下气肿、颈静脉充盈或怒张，应注意是否发生气胸。皮肤有出血点、淤斑时，应注意有无DIC的发生，呼吸道如有血性分泌物及肺部湿性罗音伴呼吸困难加重，可能已发生肺出血，要及早采取有效的治疗措施。,16,5.体温,新生儿及婴儿机械通气患儿常被放置暖箱内或开放式抢救台上，故应加强患儿体温的监控以及箱温、开放式抢救台温度的监控和调节。,17,根据病情需要决定体温测量的次数和部位，一般每2小时测量1次体温，将暖箱或开放式抢救台的温度调至患儿的中性温度，维持腋温36.537.0C，或肛温维持在37.0C。,18,6.出入液体量,观察尿量的变化，对心力衰竭、水肿患儿尤为重要，尿量是反映液体平衡和心、肾功能的重要指标，故需要精确记录24小时出入量，以便及时调整输入液体计划。,19,经过机械通气治疗，患儿低氧血症和高碳酸血症得到纠正后，心、肾功能会逐渐改善，尿量逐渐增加，水肿逐步消退。若尿量减少或无尿，应注意是否存在液体量不足、低血压或肾功能障碍等。尿量过多，应注意电解质紊乱。,20,7.呼吸道分泌物,仔细观察呼吸道分泌物的量、颜色、气味、粘稠度等，以判断肺部感染、出血等情况。若出现黄绿色痰液提示有细菌性感染；痰液有恶臭提示厌氧菌感染。,21,若呼吸道分泌物为血性应考虑肺出血。应注意清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，一般机械通气72小时后需留分泌物标本进行细菌培养。,22,8.腹部情况,患儿使用面罩加压给氧或机械通气气管插管周围漏气，易引起腹部胀气，可经鼻腔或口腔放置胃管排气。若插管固定不牢固、患儿缺氧躁动或翻身、拍背、吸痰时，造成气管插管脱位或移位，,23,应通过仔细的检查明确气管插管是否在正常位置，发现气管插管脱位或移位，应及时进行处理 。,24,二.呼吸机工作状态的监测,1 .呼吸机参数的调节和记录 医护人员应熟悉呼吸机参数的调节，完成初始通气参数设置和患儿开始接受通气后，动态观察呼吸力学监测，正确评估初始通气的有效性，并做好记录。,25,日常需要记录的参数：吸气峰压（PIP）、呼气末正压、呼吸道平均压、呼吸频率、吸入氧浓度、吸气/呼气时间比值、潮气量及分钟通气量等。每次调节呼吸机参数后，均应及时记录。,26,2.通气效果评估,在机械通气过程中，应密切监测呼吸频率、潮气量、分钟通气量、无效腔与潮气量之比等的变化，通过血气分析来评估机械通气的效果。,27,临床上常用动脉血PH、动脉血氧分压及二氧化碳分压、动脉血氧饱和度、氧合指数、肺泡气-动脉血氧分压差、动脉血氧分压/肺泡氧分压比值等指标评估通气效果，以指导呼吸机通气模式的选择和参数的调整。尽量以最低的通气压力、最低的氧浓度，维持血气在正常范围。,28,3.保持呼吸机管道通畅,若呼吸机回路管扭曲、折叠、受压、堵塞等，均可导致呼吸道阻力增高，影响通气，呼吸机可出现高压警报。,29,若呼吸机回路管道、储水瓶接口处等漏气，可出现低压警报或PIP突然下降，同样影响通气，患儿可表现呼吸困难突然加重，呼吸频率加快，人-机对抗，血氧饱和度下降。有时呼吸机回路管道积水或回路内、储水瓶冷凝水过多，也是影响呼吸道通畅的常见原因，可表现为机械通气时管道抖动，假触发或自动切换，人-机对抗。,30,故应及时查找原因，经常检查呼吸机回路管道是否完好,接口处是否紧密，并及时倾倒储水瓶的积水,管道回路如有损坏应尽快更换管道。,31,三.呼吸道管理,1.保持人工气道的位置正确，每班观察，测量插管距门齿的距离。 2.气囊的压力一定要保持在25cmH2O以下，即低于正常的毛细血管灌注压，每23小时给气囊放气一次，510分钟/次，,32,防止气囊过度充气，因气囊过度充气可对气管壁产生过大的压力，持续的压力可导致气管肌肉无力和软骨的软化，最终形成气管食管瘘。 3.每次交接班时，交接护士检查、核对气管插管的深度，气囊的压力，并记录在特护记录单上。,33,4及时有效吸痰 防止痰液堵塞，保持呼吸道通畅是机械通气发挥治疗作用的重要条件。机械通气患儿由于气管插管的刺激或继发感染，呼吸道分泌物较多，而患儿咳嗽反射弱、呼吸道纤毛运动功能差，排痰能力弱。,34,应定时变换患儿体位、翻身、拍背和吸痰（一般每24小时定时吸痰1次）。但定时吸痰会增加对患儿呼吸道的刺激，且不能缩短机械通气时间。,35,(1)目前临床主张适时吸痰，其吸痰指征：床旁听到痰鸣音、患儿咳嗽、气道压力增大，呼吸机气道高压报警、氧分压和氧饱和度突然下降。有以上情况之一者，应立即给予吸痰。,36,(2)吸痰方法 A.开放式吸痰： 患儿侧卧，分离呼吸机接头，向气管内注入生理盐水0.5-1.0ml。再接上呼吸机通气5-6次，拍背2-3分钟后再吸痰，使冲洗液均匀分布，戴无菌手套者，快速将吸痰管插入气管套管内，插入深度比气管插管深0.5cm,37,或遇阻力后退出吸痰管0.5-1cm开始负压吸引，吸引负压的控制，吸引器：儿童5-8mgHg，婴儿3-5mgHg；中心吸引：儿童100-110mgHg，婴儿60-100mgHg。边吸引边旋转退出吸痰管，动作要轻柔、快，吸引时间不能超过15秒，不能做上下来回吸引。吸痰前后吸100%纯氧2分钟。吸痰过程中密切观察患儿 面色及全身情况。,38,吸痰结束时常规听双肺呼吸音，目的是与吸痰前进行比较检查吸痰效果，插管有无脱出。接上呼吸机，摆好患儿体位，固定好呼吸机管道，记录插管深度及呼吸机参数。,39,B.密闭式吸痰： 应用专用的密闭式吸痰装置，在呼痰过程中使吸痰管、呼吸机、患者的人工气道处于密闭的空间，使血氧饱和度及血流动力学保持相对稳定，对于ARDS机械通气患者此吸痰方法更有利，并可减少感染机会，由于ARDS患者不能长时间耐受缺,40,氧，痰多时可间隔3分钟再 吸 痰，并观察心率、心律、血氧饱和度和皮肤黏膜颜色，如心率130次/分，出现心律失常，SPO20.9，应暂停吸痰，予以机械通气，短时间吸入100%氧气，待病情稳定后再予以吸痰 。,41,5.加强呼吸道温湿化 使用人工气道的患儿呼吸道丧失了加湿、加温作用，吸入的气体过于干燥，气管、支气管黏膜上皮纤毛运动功能降低，痰液粘稠不易咳出，甚至形成痰痂，使得气道阻力增加，肺不张、防御功能减退，极易造成肺部感染，因此，呼吸道湿化非常重要。,42,充分的温湿化可使分泌物稀薄，改善支气管黏液纤毛排泄系统的功能，避免痰液在人工气道上黏附，保持湿化加热器温度在3135度之间，在使用湿化加热器效果不佳的基础上，可每小时向气管内注入0.30.5ml生理盐水一次。,43,6.撤机后的气道护理 （1）拔管时的护理 拔管前先球囊加压给氧，提高氧分压，清除气道内分泌物，必要时进行气道冲洗，患儿一般情况良好时将插管拔除。 立即清除口、咽、鼻腔分泌物，直到吸净为止。,44,.根据病情或医嘱采取相应的给氧方式，有：鼻导管、头罩、面罩等。 （2）拔管后的护理：认真做好拔管后的气道护理是撤机的成功保证。 冲洗气管：特别对严重感染，上呼吸机3天以上的患儿，给予必要的冲洗，根据患儿情况、病情、气道分泌物的量及性质决定,45,气道冲洗的次数。（气道冲洗时要重新插管） .做好口腔护理，防止口腔溃疡及分泌物的再吸入。 .定时更换体位密切观察病情变化。,46,四.预防呼吸机相关性肺炎（VAP）,随着机械通气治疗时间的延长，机体免疫力下降等原因，VAP发生概率也随之增高。加强护理干预，可降低其发生概率。,47,1.加强口腔护理23次/d，减少咽喉和声门以下分泌物渗漏。口腔咽喉的清洁护理可减少分泌物淤积和微生物寄生繁殖，应根据口腔pH情况选择不同的清洁液。每次气囊放气或更换气管内套管前必须吸净套管及气囊周围的分泌物，以防VAP发生。,48,2.胃内容物的返流 胃内容物返流可增加病原菌吸入的机会，与肺炎的发生密切相关。为减少胃食管返流和误吸的发生。患者取45度 卧位，预防VAP的发生。,49,3.吸痰与鼻饲饮食 吸痰与鼻饲饮食应有一定间隔，每次鼻饲饮食后向胃管内注入20ml温开水，并且每46小时用无菌水冲洗胃管1次，以防止堵塞，减少误吸发生 。,50,在鼻饲前后30分钟内，尽量避免气管内及口鼻腔吸痰，因为吸痰时，患者反射性咳呛。腹压骤然升高，胃内容物返流易致误吸。一旦发生误吸，需立即停止鼻饲，接负压吸引器，取侧卧位，清除气道内吸入物。,51,4.严格执行无菌操作（正确的无菌吸痰技术） 每次操作前后彻底洗手，吸痰时戴一次性无菌手套，使用一次性无菌吸痰管，吸痰管每次一根，先吸气道管内，后吸口鼻分泌物，以减少交叉感染的机会。,52,5.及时更换呼吸机管道系统 使用中的管道无污染时，可以7天更换消毒1次，呼吸管路被血液、分泌物等污染时，应随时更换。在呼吸机治疗过程中，温湿化器是造成感染的关键部件，因其中所贮之水可提高适于细菌生长和繁殖所需的温度与湿度，一旦被污染，细菌就极易在内部繁殖，所以湿化液及湿化罐必须每24小时更换1次。,53,五.应用肌松剂的的护理,应用肌松剂后患者的骨骼肌及反射活动完全丧失，机体的某些防御机能也随之减退，从而导致一系列潜在的并发症，甚至会危及生命。在护理过程中保持气道通畅的同时还应确保患者能有效呼吸，避免患者完全不能自主呼吸，又与呼吸机断离，因此不能发出求救信号而窒息死亡。,54,在进行翻身等操作时，应密切观察PaO2及心率，并设定报警值使之处于工作状态。此外，还需定时进行胸部物理治疗，被动活动肢体，预防静脉栓塞。,55,六.意外情况及其处理,1.堵管 通常为不完全性堵塞，堵塞物多是黏痰或凝血块，发生部位常在气管插管顶端前12cm。堵管后管腔变窄，阻力增加，潮气量减少，若患儿有自主呼吸，则可出现明显的吸气性呼吸困难和发,56,绀，需加大氧浓度才有所缓解；用气囊加压给氧有时会出现阻力；此时PIP往往升高，血气分析可有Pa（CO2）明显上升而Pa（O2）降低。若疑有堵塞，应及早拔出气管导管重插。,57,2.插管过深 多由于气管导管固定不牢、吸痰过程中或搬动患儿时气管内导管移位造成。若插管过深导致顶端易进入右侧支气管，通气时右肺进入气体过多，产生肺气肿，甚至气胸；而左肺进入气体不足易形成肺不张。,58,在机械通气期间，如发现双肺呼吸音或胸部运动不等（右侧强于左侧），应高度怀疑插管过深，应立即调整导管深度，必要时根据胸部X摄片检查结果调整导管深度，然后用复苏囊正压通气，如双肺呼吸音对称，再重新将导管固定。,59,3.脱管 产生原因同插管过深，此外，插管太浅、导管下端离声门太近也可引起脱管。发生脱管时患儿突然出现发绀，肺部听不到气体压入肺内的声音，从气管导管内可吸出胃内容物；PIP降低，用复苏囊进行人工呼吸时，发绀不能缓解。此时，应立即将导管全部拔出，重新插管。,60,4.自主呼吸与呼吸机对抗 机械通气时若患儿的自主呼吸很强，与呼吸器的频率不同步可发生自主呼吸与呼吸机对抗。此时，患儿烦躁不安，影响通气效果，PaO2波动很大，常发生低碳酸血症，并有发生肺气压伤的危险。,61,处理方法：主要是提高PIP和呼吸频率，以期血气尽快恢复至正常范围；同时给予镇静剂，若镇静剂无效，尤其在PIP及呼吸频率较高者，可改用肌松剂。,62,七.机械通气病人的气道急诊 1.呼吸道急症的管理：应用机械通气的病人面临各种各样的问题而处于高危状态，这些问题可导致因人工气道功能变化而危及生命。包括失去供氧、气道阻塞、或扭曲和气道移位。应注意并努力减少这些因素发生的可能性，密切监护病人，尽早发现可疑因素、及早处理。,63,2.评估：气道的管理对防止心脏停搏和呼吸衰竭病人的成功复苏是非常重要的，气道必须要开放，通气一定要辅助通气或控制通气。反复评估通气和氧合效果是重要的，包括： （1）观察双侧胸廓扩张 （2）听诊双侧肺部呼吸音 （3）观察病人皮肤颜色和灌注的改善 （4）客观评价动脉氧合以及呼气未二氧化碳。（5）客观评价动脉血氧和二氧化碳张力 。,64,3.预防及处理： （1）插管孩子的头部要保持中间位置，因为颈部活动可致插管内移，颈部伸长会使插管脱落。气管切开插管一定要牢固固定，气管内插管要用胶条固定好。 （2）应用人工气道的病人如果出现呼吸窘迫： （a）首先应评价病人的病情程度，估计气体交换和氧合是否足够，观察胸廓是,65,否充分扩张。(b）第二步应考虑出现问题的可能原因。通过看和听来检查气管插管的位置。如果是用人工呼吸机的，暂停用，用复苏囊，用100的氧给患者作手工通气。判断气道是否开放及其位置。如呼吸音弱，胸廓没有隆起，说明人工气道己有移位或已阻塞。,66,(c）气道阻塞时可用吸引器清理阻塞物。吸引后，再次评估呼吸音，气道阻力，胸廓起伏是否充分。如果这些都没有问题，则要考虑呼吸机是否出了毛病。（d）如果气管插管闭塞，并且吸痰后仍不能恢复气道通畅或插管离开了气管，则需置换插管，应用复苏囊面罩通气，直至重新插管完成。,67,谢 谢！,