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附件3： 编号：上海市公共场所卫生许可证申请表（复核/延续）名 称 地 址 电 话 邮 编 填表日期 年 月 日上海市卫生和计划生育委员会制申请人须知申请人应提供下列资料：一、卫生许可证原件；二、一年内的公共场所检测报告（使用集中空调通风系统的，还应当提供一年内的集中空调通风系统卫生检测报告）；三、企业（个体）营业执照复印件。申请人承诺本申请人承诺本申请表中申报的内容及提供的资料均真实、合法。如有不实之处，本申请人愿意承担由此造成的一切后果。 申请人（签章）: 年 月 日本次申请： 复核 延续名称卫生许可证编号地址邮编法定代表人（负责人）电话卫生负责人经营面积M2职工总数直接为顾客服务人员数经营范围申请人（签章）： 年 月 日以下由受理机关填写承办人意见 审核人意见 签发人意见 备注
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