1、上海市燃气器具产品销售备案申 请 表产 品 名 称 ： 生 产 企 业 ： 生 产 企 业 地 址 ： 销售 (代 理) 企业 ： (章) 销售(代理)企业地址： 邮 政 编 码 ： 电 话 ： 联 系 人： 上 海 市 燃 气 管 理 处 制 年 月 日备 案 承 诺备案企业承诺:一、本企业在备案中所提交的文件、证件及其相关资料是真实的,复印件与原件一致,并对因所提交材料虚假所引发的一切后果承担法律责任；二、遵守法律、法规、规章和管理规定。生产/销售企业（盖章）备案人签字： 年 月 日填 写 说 明1申请人应当如实填写，并对所填写内容的真实性负责；2用钢笔或墨水笔填写，字迹清楚，采用打印的，
2、字体不小于5号字；3申办企业名称应与工商行政管理部门核发的营业执照名称一致；4按申请应提交的材料清单提供资料及文件；5产品名称与型号规格按国家相关标准的规定名称与型号规格填写；6申请表必须加盖申请企业的公章(公章复印无效)；7所提供的文件和资料一般应为A4大小，所有的复印件应加盖本企业公章；8申请人必须加盖销售(代理)企业的公章(公章复印无效)；9所填写的名称、地址应当使用全称，表格内数字务必使用阿拉伯数字填写，日期使用公历；10一式三份，其中一份由填报单位留存，两份提交市燃气管理处。申请备案应提交的材料清单序号文件资料名称份数原/复印件选择项/备注1生产企业营业执照1复印件2产品商标1复印件
3、3如进口产品，需提供海关关税税单及原产地证明1复印件4产品生产企业与委托的经营企业签订的产品销售书面协议以及委托的经营企业的营业执照（营业执照的经营范围须有相关经营项目）1复印件5国家工业产品生产许可证（未列入国家工业产品生产许可证的需提供工业产品质量保证体系文件或资料）1复印件6委托加工的应提供委托加工协议书（列入国家产品生产许可证管理的产品，需提供省（市）级工业产品许可证管理部门的备案书）1复印件7申请备案前两年内由依法设立的检测机构出具的产品质量、气源适配性和安全、环保标准的检测合格报告；1复印件8在本市设立安装维修站点并取得相应的上海市燃气器具安装维修许可证书或与取得相应的上海市燃气器
4、具安装维修许可证书单位的委托协议书和被委托单位的相关许可证书 1复印件9产品的售后服务制度和承诺1原件10保证产品零配件供应的合同书1复印件11产品保修卡、安装使用说明书（中文）1原件注：“选择项”栏由备案受理部门填写申请备案企业概况备案企业名称（全称）组织机构代码住所邮政编码营业地址邮政编码法定代表人电话联系人电话电子邮箱申请备案产品种类产品商标是否企业自有产品产品生产企业名称（全称）地址生产许可证号委托加工生产企业名称委托加工备案号地址委托加工企业生产许可证号委托加工期限年 月 日 至 年 月 日产品售后服务单位名称地址安装维修许可证号负责人服务电话备注生 产 企 业 概 况人员组成全厂职工人数人 员 分 类 情 况工程技术行政管理质量检查生产工人生产企业概况：必须有建厂时间、生产燃气器具产品历史、生产场地面积、质量保证体系等。主 要 生 产 设 备序号设备名称型号规格数量（台）生产厂家进厂年月状况12345678主 要 检 测 仪 器序号仪器名称型号规格数量（台）生产厂家进厂年月状况12345678910配气装置受理部门意见： 年 月 日相关科室意见：年 月 日审核意见： 年 月 日备注备案编号： 经 办 人： 领 证 人： 备案日期： 备案资料、文件附后附表：申 报 备 案 销 售 产 品产品名称商标型号规格、气种检测日期检测报告编号 - 8 -
