1、 公路水运工程试验检测机构等级评定申 请 书申请机构名称： XXX检测有限公司 （章）申请等级/换证： 桥梁隧道工程专项 申请日期： XXX 年 XX 月 XX 日交通部基本建设质量监督总站制填 表 须 知一、本表统一采用A4尺寸纸张，内容必须打印，检测机构对填表内容的真实、可靠性负责。二、本表可复印，填写的内容受表格限制时，可按本表格格式增加附页，但须连同正页编第 页，共 页。三、“所属法人机构”指的是检测机构不是独立法人其所属的法人机构。若为独立法人的此项不填。四、本申请书所选“”内打“”。五、检测机构主要负责人简历栏：分别填写检测机构行政、技术和质量负责人简历。六、本申请书适用等级评定、
2、换证、增项的申请。一、试验检测机构综合情况机构名称XXX检测有限公司机构性质社团法人 事业法人 企业法人 其他联系地址XX市XX区XX路XX号邮编XXXXXXX联系电话059X-XXXXXXX传真059X-XXXXXXXE-mail XXXXXXXQQ.com所属法人机构名称及法人代表所属法人机构性质社团法人 事业法人 企业法人 其他联系地址邮编联系电话传真E-mail法定代表人或机构行政负责人XXX电话059X-XXXXXXX手机139XXXX0386营业执照XXXXXXXXXXXXXX开户银行及帐号XXXXX/XXXXXXXXXXX人员情况持试验检测人员证书总人数XX持试验检测工程师证书人
3、数XX相关专业高级职称人数XX试验检测用房总面积（m2）XXXX行政、技术和质量负责人姓名性别出生日期职务职称专业从事试验检测年限检测人员证书编号XXX男/女19XX.XX 总经理高工材料工程XX公路 检师06031 XX DQCA水运 检师06001 XX CDJXXX男/女19XX.XX技术负责人高工胶凝材料XX公路 检师06032 XX Q水运 检师 06002 XX CJXXX男/女19XX.XX技术负责人高工结构工程XX（公路）检师06030 XX DQ（水运）检师06001 XX C申请类型评定 换证 增项 已有等级类型公路工程综合乙级水运工程材料甲级新申报等级类型桥梁隧道工程专项
4、认证/认可情况（认证/认可部门/时间/证号）水运工程材料甲级复评审/交通运输部工程质量监督局/20XX-XX-XX/交SJCA甲XXX公路工程综合乙级复评审/福建省交通质监局/20XX-XX-XX /闽GJC乙XXX计量认证复评审/福建省技术监督局/20XX-XX-XX /2012132015P8二、申请试验检测业务范围表(桥梁隧道工程专项) 第 xx 页 共 xx 页序号试验检测参数采用的试验检测方法和标准（名称/编号）所用主要仪器设备名称设备编号主要操作人员备注1结构混凝土回弹法检测混凝土抗压强度技术规程JGJ/T 23-2011超声回弹综合法检验混凝土强度技术规程CECS02：2005混
5、凝土中钢筋检测技术规程JGJ/T 152-2008建筑结构检测技术标准GB/T 50344-2004超声法检测混凝土缺陷技术规程CECS 21:2000海港工程混凝土结构防腐蚀技术规范JTJ 275-2000回弹仪取芯机压力机碳化深度测量装置钢筋保护层测定仪非金属超声波检测仪裂缝综合测试仪钢筋锈蚀仪混凝土电阻率测量仪化学滴定装置X08X19Y05X09G17G18G04G09D15H14xxxxxxxxx1.1强度1.2混凝土碳化深度1.3钢筋位置及保护层厚度1.4表观及内部缺陷1.5钢筋锈蚀电位1.6氯离子含量1.7混凝土电阻率2桥梁结构检测与监测公路钢筋混凝土及预应力混凝土桥涵设计规范JT
6、G D62-2004公路桥梁承载能力检测评定规程JTG/T J21-2011公路桥涵设计通用规范JTG D60-2004公路工程质量检验评定标准JTG F80/1-2004静态应变测量与采集设备动态应变测量与分析设备全站仪变形测量装置（激光挠度仪）水准仪G01-4G01-3G27G22G25xxxxxxxxxxxx2.1静态应变（应力）2.2动态应变（应力）2.3变形2.4位移2.5模态参数（频率、振型、阻尼比）二、申请试验检测业务范围表(桥梁隧道工程专项)第 xx 页 共 xx页序号试验检测参数采用的试验检测方法和标准（名称/编号）所用主要仪器设备名称设备编号主要操作人员备注2桥梁结构检测与
7、监测国家三、四等水准测量规范GB 12898-2009国家一、二等水准测量规范GB 12897-2006地面气象观测规范第6部分：空气温度和湿度观测QX/T 50-2007测振传感器温度测量装置索力测量装置GPS测量系统风速仪桥梁检测车G01-3D08G01-1G01-3D07G29xxxxxxxxxxxx2.6索力2.7承载能力2.8桥梁线形2.9温度2.10加速度2.11速度2.12风速3地基基础、基桩建筑地基处理技术规范JGJ 79-2002港口岩土工程勘察规范JTS 133-1-2010建筑基坑工程监测技术规范GB 50497-2009孔隙水压力测试规程CECS 55：1993公路工程
8、基桩动测技术规程JTG/T F81-01-2004公路桥涵施工技术规范JTG/T F50-2011建筑基桩检测技术规范JGJ 106-2003公路路基施工技术规范JTG F10-2006承载板及测试装置水准仪水准仪测斜仪静力触探仪轻型动力触探仪重型动力触探仪压力机超声波检测仪低应变仪G28G38G25G33-1G25G33-1G35X11X24Y05XXXXXXXXX3.1地基承载力3.2地表沉降3.3深层水平位移3.4基桩完整性3.5基桩承载力三、组织机构框图 福建省质量技术监督局福建省交通质量安全监督局 XXXX检测有限公司总经理综合部材料检测中心检测部市场部质量负责人技术负责人结构检测中
9、心财务部总工室 金属材料室高分子材料室非金属材料室项目试验室2项目试验室项目试验室1隧道室地基室桥梁室 四、试验检测机构主要负责人简历姓名xxx性别男/女出生日期19XX-XX照 片学历本科职称高级工程师从事试验检测工作年限XX毕业院校、专业、时间19XX年XX月XXXX大学XX专业职务总经理检测人员证书编号公路 检师0603189DQCA水运 检师0600186CDJ业务专长与建设工程相关的材料检测、实验室管理本人主要工作经历和试验检测业绩工作经历：19XX.XX-19XX.XX：参与XXXXXXXX的监理工作。或19XX.XX-19XX.XX：担任XXXXXXX职务，全面负责XXXXXXX
10、X工作。业绩：19XX.XX-19XX.XX：参与XXXXXXXX项目（项目规模：XXXXXXX），在项目中担任XXXXXX职务。 本人签名：XXX注：主要负责人指机构负责人、技术负责人、质量负责人。四、试验检测机构主要负责人简历姓名xxx性别男/女出生日期19XX-XX照 片学历本科职称高级工程师从事试验检测工作年限XX毕业院校、专业、时间19XX年XX月XXXX大学XX专业职务技术负责人检测人员证书编号公路 检师0603189DQCA水运 检师0600186CDJ业务专长与建设工程相关的材料检测、实验室管理本人主要工作经历和试验检测业绩工作经历：19XX.XX-19XX.XX：参与XXXX
11、XXXX的监理工作。或19XX.XX-19XX.XX：担任XXXXXXX职务，全面负责XXXXXXXX工作。业绩：19XX.XX-19XX.XX：参与XXXXXXXX项目（项目规模：XXXXXXX），在项目中担任XXXXXX职务。 本人签名：XXX注：主要负责人指机构负责人、技术负责人、质量负责人。五、在岗人员一览表第1页 共3页序号姓名性别出生年月岗位职务、任职部门学历和专业职称检测人员证书编号从事试验检测年限1XXX男/女19XX-XX总经理/总经理室本科/XXXXX高工（公路）检师0603189DQCAXX2XXX男/女19XX-XX技术负责人/总工室本科/XXXX高工（公路）检师060
12、3246QXX六、试验检测仪器设备一览表第1页 共 15 页序号设备编号设备名称型号规格生产厂家购置日期单价(元)量程或规格准确度检定/校准周期检定/校准单位最近检定/校准日期保管人备注1X07回弹仪ZC3-A山东乐陵20XX.XXXXXX（10100）MPa1MPa半年市计量院20XX-XX-XXXXX2X08数显回弹仪ZBL-S201北京智博联20XX.XXXXXX（10100）MPa1MPa半年市计量院20XX-XX-XXXXX3Y03液压式万能试验机WE-300B金华试验机总厂20XX.XXXXXX(0300)kN0.2kN1年省计量院20XX-XX-XXXXX11七、核查意见主管单位意见：（公章）年 月 日所在地省级质监机构核查意见：（公章）年 月 日评定结果：（公章）年 月 日备注：
