后勤保障部三甲复评检查中存在的问题及整改措施.doc

后勤保障部三甲复评检查中存在的问题及整改措施1.4.4.2 医院有停电事件的应急对策1、 有停电的医院总体预案和主要部门应急预案。2、 明确应急供电的范围、实施应急供电的演练、确保手术室、ICU等主要场地应急用电。3、 配备充分的应急设施，如各个病区都设置有应急用照明灯。4、 员工都应知晓停电时的对策程序。【C】查阅资料（时限为1个年度）1、医院制订的医院发生停电事件总体预案.（已完成）2、医务部、护理部、后勤保障部（已完成）提供的部门应急预案，（请行政科与医务科、护理部相关领导沟通协调。）3、医院开展的针对局部停电的演练资料（图片、影像）。（请行政科开展2次以上停电演练，下周日（6月1日）为第1次演练，演练前准备工作务必完整，演练后须开会总结经验、分析原因。第2次演练在充分总结并吸取第1次演练经验的基础上，请张院长、罗书记、宁主席、分管护理的黄院长、分管安保的黄院长、邓院长、肖院长参加并做指导。两次演练都必须留下影像资料及图片。如有必要，请行政科报院务部全程摄像，以作为资料备查。）现场核查：1、核查医院应对停电的预供电设施设备。（请行政科将预供电设施设备按有关要求严格保管，并落实维护保养职责。维护保养记录从2014年1月补写，维护保养必须做为长效机制坚持下去，记录信息要完整。）2、医院应急供电范围，实施应急供电与照明的设备设施。（请行政科会同医务科、保卫科相关领导，多方沟通协调，确定我院应急供电范围，按ABC三个等级实施。实施应急供电的设备由行政科负责整理，照明的设备设施由保卫科负责，行政科负责沟通并协调照明设备设施的正常使用。）3、随机抽查病区设置的应急照明灯。（保卫科负责，行政科协同。）访谈调查：1、 询问手术室、ICU等病区的医师、护士各2名，了解对停电时应急对策与程序的知晓度，知晓率100%。（请行政科组织全院临床、医技科室的医生、护士各1名，培训停电应急对策与程序。行政管理部门要求每人知晓。相关培训请以会议形式开展，并签字备查。）2、 情况与1一致，相关培训务必到位。【B】1、 对本院备置的应急发电装置与线路要定期进行检查维护和带负荷试验，并有记录。2、 对突发火灾、雷击、风灾、水灾造成的停电有应急措施。3、 定期检查接地系统，对手术室、ICU、医技科室大型设备、计算机网络系统等重要部门的接地有常规维护记录。查阅资料（时限为2个年度）1、 医院备置的应急发电装置与线路进行检查维护和带负荷试验的记录（每月至少1次）。（请行政科负责，该条款必须坚持长效机制，专人（两人以上）负责，每月记录完整，发现意外情况及时上报。）2、 职能部门与后勤维修部门对建筑或设备设施接地系统、大型设备与计算机机房等重要部门、重点设备应急启动系统进行常规维护、检查记录（每月至少1次）。（请行政科负责，该条款必须坚持长效机制，专人（两人以上）负责，每月记录完整，发现意外情况及时上报。）3、 医院制订的突发火灾、雷击、风灾、水灾造成的停电的应急预案。（已完成）现场核查：现场检查手术室、ICU、医技科室大型设备、计算机网络系统等重要部门的接地设施（至少查3处），符合有关要求，符合率100%。与B条款第2点相同。【A】1、 供电部门24小时值班制，有完整的交接班记录。2、 有停电及应急处理的完整记录，记录时间精确到分，有处理人员的签名。3、 有主管职能部门的督导检查和持续改进资料。查阅资料（时限为3个年度）1、 医院供电部门的排班表、交接班记录、应急处置记录。（该条款由行政科指导配电房完成，务必记录清晰，签字完整。）2、 职能部门的检查记录、督促整改报告、整改效果评估报告。（该条款由行政科对配电房检查后出具，至少每月1次。）跟踪核实：该内容与C条款第3点相同。1.4.5.1 制定应急物资和设备储备计划，且由严格的管理制度及审批程序，有适量应急物资储备，有应对应急物资设备短缺的紧急供应渠道.(该条款未查，由医学装备部负责，后勤保障部协同)2.8.3.1 就诊、住院的环境清洁、舒适、安全【C】1、 医院建筑布局符合患者就诊流程要求和医院感染管理需要。2、 门诊工作区满足患者就诊需要，有配备适宜座椅的等候休息区。3、 有候诊排队提示系统。（医学装备部）4、 有整洁宁静的住院病房，实际占地面积满足住院诊疗要求。（基建科）5、 有卫生洗浴设施，并配备应急呼叫及防滑扶手装置。6、 有安全、舒适的病房床单元设施和适宜危重患者使用的可移动病床。（医学装备部）7、 有安全管理、（保卫科）保洁管理措施。（物管部）支撑材料：（时限为1各年度）1、 查看医院建筑布局图、门诊分区与流程图（由基建科完成）2、 查看病房每年实际占地面积图（请基建科查阅2013年、2014年病房实际占地面积，并制图）3、 查看病床单元设施一览表。（请医学装备部配合完成）现场核查：现在抽查候诊设施、病房环境、卫生设施（基建科）及保洁情况（物管部）、床单元设施（设备科）及环境保洁（物管部）、安全管理（安保部）等。与有关规范要求的符合率95%。访谈调查：1、询问20名就诊患者（门诊、住院各10名）对医院环境、保洁、安全等方面的满意率90%。（请监审部主导完成）【B】对医院环境状况有巡查、维护措施，保障就诊住院环境处于良好状态。访谈调查：1、 询问20名就诊患者（门诊、住院各10名）对医院环境、保洁、安全等方面的满意率95%。（请监审部主导完成）2、 询问医院职工（10人）对保安、物业工作满意率95%。（请监审部主导完成）【A】医疗用房达到国家综合医院建设标准。（该条款能否完成？）访谈调查1、 询问20名就诊患者（门诊、住院各10名）对医院环境、保洁、安全等方面的满意率100%。（请监审部主导完成）2、 询问医院职工（10人）对保安、物业工作满意率100%。（请监审部主导完成）6.9.1.1 后勤保障管理组织机构健全，规章制度完善，人员岗位职责明确。后勤保障服务坚持“以病人为中心”，满足医疗服务流程需要。【C】1、后勤保障管理组织机构健全，规章制度完善，岗位职责明确，体现“以病人为中心”，满足医疗服务流程需要。2、后勤人员知晓岗位职责和相关制度，有定期教育培训活动。支撑材料：（时限为1个年度）1、 医院制订的相关文件、制度、岗位职责与人员配备资料。（职务任命文件、各科制度、岗位职责、在岗人员资料含上岗证）2、 后勤人员定期教育与培训资料。（请各科室各班组就岗位工作职责进行教育、培训。教育及培训含安全、职责、技能等培训.每季度1次教育及培训记录，人人签字）3、 医院后勤保障人员名册。（已完成）【B】后勤保障部门有为患者、员工服务的具体措施并得到落实。跟踪核实：从医院为患者、员工提供服务的具体措施中，抽取1项追踪核查落实情况。（物资下送科室、维保中心报修维修流程改善、传染科手足口病输液区等，每个科室须报2项）有具体可行的措施、流程和质量反馈，再一次提出，后勤查房制度必须要得到落实！【A】患者、员工对服务工作满意度高。访谈调查：询问患者、员工各10名，测试对后勤服务工作满意度，满意率90%。（监审部）6.9.2.1 水、电、气等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标（）【C】1、有水、电、气等后勤保障的操作规范，合理配备人员，职责明确，按规定持证上岗。2、水、电、气供应的关键部位和机房有规范的警示标识，张贴和悬挂相关操作规范和设备设施的原理图，作业人员24小时值班制。3、有日常运行检查、定期定级维护保养，且台账清晰。4、有明确的故障报修、排查、处理流程，有夜间、节假日出现故障时的维修联系方式和方法。5、 有水、电、气等后勤保障应急预案，并组织演练。支撑材料：（时限为1个年度）1、 医院制订的水、电、气等后勤保障的操作规范、岗位职责、流程、应急预案。2、后勤人员上岗资质证件、节假日派班表。（从2014年1月补写）3、设备日常检查记录、维护保养计划与实施记录、保修及维修记录。（请以科室为单位，统计各科室设备设施使用情况，如配电房、电梯、氧气房、锅炉房等）4、 二次供水管理资料。（含次氯酸钠溶液相关产品证明等）5、 医用气体采购与安全管理文件。（请行政科撰写医用气体采购文件、安全管理文件，报院务部下发红头文件）6、 水、电、气后勤保障应急预案和演练记录（文本、图片、影像等）（应急供电演练、氧气供应演练等）7、 医院制订的节能降耗计划、节能规划。（查阅行政科2012、2013年度用水量，制订2013年度用水量的节能规划并附整改措施与实施步骤，相关票据的复印件）8、 能源计量器具配备清单资料。（水、电、氧气计量器具配备情况及清单列表）9、 能源消耗统计资料。（2013年度至今的水、电、煤炭、氧气、天然气消耗情况，相关票据复印件）10、 各计划的执行、落实情况的记录。现场核查：1、 现场查看重点部门（配电、氧站、锅炉、二次供水、污水处理）安全警示标识张贴情况，制度、操作规范、原理图上墙情况，查值班运行记录。（请以科室为单位，将上述标识、制度等上墙，值班运行记录以每一天为单位，必须完善）2、 查必要的应急保障设备设施或物资准备情况。（发电机、电梯、备用氧气自动控制柜等）【B】有节能降耗、控制成本的计划、措施与目标并落实到相关科室与班组。跟踪核实：1、 从医院制订的节能降耗计划、节能规划中抽取1个内容（2013年度较2012年度用水总量下降），核实执行情况。2、 抽取1个能源计量器具，是否配备到相关部位，是否产生了相应的节能效应。（水、电、氧气）3、 分析1个年度的能源消耗统计资料，评估计划执行的效果。【A】1、有根据演练效果评价和定期检查情况的改进措施并落实。2、后勤保障安全、有序、到位，无安全事故。3、节能降耗工作有成效。跟踪核实：1、 从职能部门的定期安全检查记录中，抽取1个所发现的问题，跟踪整改的效果，评价是否达到预期的目标。2、 医院提供案例说明，医院通过定期检查（严格落实查房制度），查找各环节存在的问题，后勤保障安全、有序、到位，节能降耗工作有成效（行政科2013年度用水量较2012年度下降？、天然气、电、煤炭、氧气等能源比较业务量的增长）。访谈调查：1、 向上级主管部门了解评审周期内有无安全事故发生（安监局，氧气锅炉、质监局棉花被服、环保局二次供水污水处理，电业局用电安全）。2、通过向节能服务中介机构了解医院节能降耗的执行情况。6.9.2.2 有完善的物流供应系统，物资供应满足医院需要。【C】1、物流系统完善，有专职部门负责。2、有明确的物资申购、采购、验收、入库、保管、出库、供应、使用等相关制度与流程，记录完整。3有适宜的存量管理及应急物资采购预案。支撑材料：（时限为1个年度）1、 医院下发的专职部门职责的文件、岗位职责与人员配备资料。（人力资源部查阅并备案）2、 医院制订的相关制度、工作流程与记录。（已完成）3、 现向医院供应物资的供应商资料。（已完成）4、 定期盘存记录（年度盘存记录，2013年度已完成）5、 应急物资采购预案文本和执行记录。（缺，与1.4.5.1同，是否完整配备？）6、 后勤物资采购预算、月度计划、临时计划，体现计划依据使用部门业务需求。（采购预算已报财务部备案、有月底计划、临时计划依据相关使用科室请示报告为准）7、 医院制订的物资下送科室相关制度、配备下送人员资料和相关工作记录（中央运输中心持续进行）。【B】4、 依据使用部门业务需求和意见，制订物资采购计划。5、 有物资下送科室相关制度并严格执行(中央运输中心持续进行）。现场核查：1、 抽查2个业务科室物资采购情况，能体现采购与实际需求基本一致，符合率90%。（完成，采购与实际需求100%）2、 核查下送人员，了解其下送的实施情况。（每月2次，物流中心与中央运输中心持续进行的服务质量反馈）【A】4、 核查职能部门与使用各部门的物资交接记录本。（物流中心须建立物资交接记录本与服务质量反馈记录本）5、 核查临床科室对物资供应的意见记录本。（从2014年6月起建立该意见本，每月分两次对4个科室进行意见反馈，并有记录、整改、整改结果反馈的相关记录）访谈调查：随机询问医、护、技人员各10名，了解对物流（主要是物资下送、采购申领等工作）的满意度，满意率90%。（请监审部主导完成）6.3.3.2 医院建筑符合国家建设标准和消防规范，满足规模适宜、功能完善、布局合理、流程科学、环保节能、安全运行的要求【C】6、 医院建筑符合国家建设标准和消防规范。7、 医院建筑满足医院感染管理和医疗服务流程的需要，符合卫生学要求。支撑材料：1、 医疗用建筑平面图。（请基建科完成）2、 有关机构对医院建筑质量验收（请基建科调阅我院第一住院楼、第二住院楼、第五住院楼、科教楼、医技楼、门诊楼、传染科楼等医疗用楼的相关报建、报批、质量验收证明并备案）。消防验收（安保部）的报告。3、 有关机构对医院建筑在医院感染管理（请基建科与感染办协调）、医疗服务流程合理性（请基建科与医务科协调）的评价报告。【B】通过新建、改建、扩建医院建筑，体现“以病人为中心”的理念，满足医疗服务流程优化的需要，做到持续改进。现场核查：1、 抽查新建、改建、扩建项目（2项）（门诊楼、健康管理中心、医技楼改扩建等项目），评价是否体现了“以病人为中心”的理念，服务流程是否有所优化，是否符合现代医院管理的要求，符合率80%。2、 抽查建筑维护与安全防护设施的维护情况，完好率90%（请基建科组织全院性的建筑维护与安全防护设施的排查整改工作）3、 核查医疗区（急诊、门诊、1个病区）人、物分流情况，人、物通道各成体系，提高了人、物流通能力。（请基建科会同院办，将各住院楼、门急诊的电梯、通道进行标示，力求标示清晰易懂）【A】医院所有建筑均符合消防安全要求（安保部）、通过环境评估（基建科、行政科）。现场核查：1、 核查医院建筑消防通道的应急通畅能力。（安保部）2、 核查消防设施的设置、维护是否符合有关要求，设备设施是否在有效期内。（安保部）3、 核查医院环境评估报告的相关内容，符合相关要求。符合率100%。（基建科、行政科）6.9.8.1 遵守国家法律、法规要求，相关岗位操作人员应具有上岗证、操作证，且操作人员应掌握技术操作规程【C】8、 遵守国家法律、法规要求，相关岗位操作人员应具有上岗证、操作证，法律、法规无特别要求的其他非专业特殊工种，经相关省级行业协会的培训合格。2、操作人员均掌握技术操作规程。支撑材料：1、 后勤人员的工种花名册（岗位、资质、工作年限、证件）(与6.9.1.1同，请胡舒丽同志整理)2、 操作人员的资质与证件、培训合格证。（请以科室为单位，将各班组在岗人员相关证件、培训合格证等收集，统一上交）现场核查：1、 核对操作人员的上岗证、操作证，持证上岗率100%。2、 考核在岗人员（2人）本岗位技术操作规程执行情况，合格率100%。（请各班组分管科长负责，以班组为单位，组织岗位技能操作规程培训，每1月1次，须有培训记录并签字备查）【B】定期参加或举办相关教育培训活动。访谈调查：询问职能部门的有关岗位操作人员，了解举办教育培训活动及定期参加教育培训计划和培训记录。（请各班组分管科长负责，以班组为单位，组织岗位技能操作规程培训，每1月1次，须有培训记录并签字备查）【A】有对相关人员进行监管和考核机制，有监管和考核记录。现场核查：抽查职能部门对相关人员监督考核的资料，评价整改效果。（请各班组分管科长负责，以班组为单位，组织岗位技能操作规程培训，每1月1次，须有培训记录并签字备查）