危重病人的代谢特点及营养评定.ppt

危重病人的代谢特点 及营养状态评定,急诊科 刘伟伟 2016-11,概 述,在过去的年代中，大量的危重病人因不能经胃肠道进食，而造成患者并非死于病变的本身, 而是死于营养障碍 由于热量不足，蛋白质出现分解，体内蛋白质下降，将影响组织的修复，伤口愈合及免疫功能，感染难以控制。营养不良与感染形成恶性循环，出现多器官功能衰竭 当病人的体重急速下降达到35-40时，病死率可近于100,一 危重病人的代谢特点,(一)内分泌与糖代谢紊乱 糖原分解加速 糖异生增强，糖利用减少 胰岛素阻抗现象,导致糖的利用受限 机体呈高血糖状态,组织细胞的能源底物代谢速率 平时: GLU - 0.3-0.6g/kg/h FAT - 0.3g/kg/h 应激: GLU - 0.1-0.3g/kg/h FAT 0.3g-0.4g/kg/h,一 危重病人的代谢特点,(二)能量代谢增高 静息能量消耗（REE）：是病人卧床时热量需要的基数 REE增加是危重症病人能量代谢的基本特征。 基础能量消耗（BEE）：指人体在清醒而极度安静的状态下，不受肌肉活动、环境温度、食物和精神紧张等因素影响时的能量代谢,一 危重病人的代谢特点,(三)蛋白质分解代谢加速 谷氨酰胺作为能源被内脏器官优先利用 肌肉蛋白质及细胞结构蛋白分解加速 芳香族氨基酸和含硫氨基酸浓度增高 支链氨基酸的血浆水平正常或降低,一 危重病人的代谢特点,(四)脂肪代谢紊乱 脂肪动员加速，游离脂肪酸氧化周转增加 胰岛素对脂肪细胞仍有反应，抑制脂肪分解 高三酰甘油血症，酮体生成缺乏或降低,一 危重病人的代谢特点,此时，胰岛素对脂肪细胞却仍有反应，从而阻止了脂肪的分解，进一步引起热量的供应不足 这与单纯的饥饿时发生的营养障碍有所不同。在饥饿病人，机体尚能利用脂肪作为部分的能源，而在急危重症病人中脂肪的利用也受到了限制,5.维生素代谢的改变 VitC缺乏 6.胃肠道功能紊乱 消化腺分泌功能受抑制 胃肠功能障碍 应激性溃疡 肠道屏障功能障碍和肠源性细菌移位,一 危重病人的代谢特点,机体内亢进的分解代谢并不能为外源性的营养支持所改变，在这种情况下，不适当地进行营养支持，不但不能达到营养支持的目的，反而会引起更多的代谢紊乱,一 危重病人的代谢特点,在危重病人治疗的初期，主要是纠正水、电解质与酸碱平衡的紊乱，补充血容量，降低肾素血管紧张素醛固酮的活动，使潴留于机体内的水分加速排泄，恢复正常的胰岛素胰高血糖素的比例。其目的是防止机体过度的消耗 待病情稳定，一般在24-48小时左右再根据营养测定的结果，按病人的营养需要补给能量,一 危重病人的代谢特点,早期营养,应 激,水电解质平衡 循环系统稳定 呼吸功能稳定,营养支持,2448h,营养支持开始的时间,（一）人体测量 1. 体重:如果在1-2周内体重下降10%,一般是由于体液的丢失引起。但如果在1-3个月内体重下降了10%,则大多是由于营养不良而造成的脂肪和肌肉的丢失,下降的越多,丢失的越多,营养不良就越严重。通常的估价如下: 实际体重/既往体重: 90% 无营养不良 80-90% 轻度营养不良 60-80% 中度营养不良 60% 重度营养不良,二、营养状态的评定,标准体重 公式：标准体重（Kg）=身高（cm）105 根据体质指数，判断体重情况 公式：体质指数（BMI）实际体重（Kg）÷身高（m2） 数值判断BMI(亚洲人正常值)： 18.5-23正常体重；23超重； 2530肥胖；30极度肥胖； 18.5消瘦,二、营养状态的评定,2、三头肌皮褶厚度(Triceps Skin-fold thickness，TSF) TSF做为机体储存脂肪的一个间接指标，可以反映机体的营养状态。方法为用皮褶厚度测量计(夹力为10g/mm3)夹住上臂肩峰至尺骨鹰嘴连线中点伸侧的皮肤，连测3次,取其平均值 正常值男性12.5mm，女性16.5mm 90%为正常 8090%为体脂轻度亏损， 6080%为中度亏损 60%为重度亏损,二、营养状态的评定,二、营养状态的评定,皮褶厚度测量计,3、上臂围(MAC)与臂肌围(AMC) MAC测量部位与TSF相同。 AMC=MAC-TSF×3.14 AMC间接反映体内蛋白质的储存水平，与血清蛋白水平相关。正常值:男性24.8cm，女性21.0cm。 90%为正常 8090%为轻度营养不良 6080%为中度营养不良 60%为重度营养不良,二、营养状态的评定,(二)生化及实验室检查 1、血清白蛋白:半衰期为20天 血浆蛋白水平可反映机体蛋白质营养状况。持续的低蛋 白血症被认为是判定营养不良的可靠指标 正常值：3545g/L 3035g/L为轻度营养不良 2130g/L为中度营养不良 21g/L为重度营养不良,二、营养状态的评定,2、转铁蛋白:半衰期平均 8.8天 转铁蛋白能精确，可靠和更早地反映营养状态。它可通过放免法直接测定，也可通过总铁结合力(Total iron binding capacity，TIBC)推算，转铁蛋白=(0.8×TIBC)-43。 正常值为2.0-3.0g/L， 1.5-1.75g/L为轻度营养不良 1.0-1.5g/L为中度营养不良 1.0g/L为重度营养不良,二、营养状态的评定,3、肌酐身高指数(Creatinine Height Index，CHI) 肌酐是肌肉中磷酸肌酸的最终代谢产物，98%的肌酸存在于肌肉中,肾功能正常时,尿肌酐排出量与肌肉量直接相关,而与尿量和进食量无关。正常人为1.09, 营养不良时为0.5 实测24小时尿肌酐量 CHI(%)= ×100 标准体重尿肌酐量 (标准体重尿肌酐量要查专用表) 90%为正常 8090%为轻度营养不良 6080%为中度营养不良 60%为重度营养不良,二、营养状态的评定,4、氮平衡试验 常用于营养治疗过程中观察病人的营养摄入是否足够。氮平衡和热量的摄入密切相关，负氮平衡可由于氮摄入不足引起，也可因热量摄入不足造成 氮平衡= 24小时摄入氮-24小时总氮丢失量 (24小时摄入氮=蛋白质摄入量g÷6.25; 24小时总氮丢失量=24小时尿内尿素氮g+3g，即粪、肺、皮肤等损失的非尿素氮，每排便一次加1g）,二、营养状态的评定,B = I -（U+F+S）,5、血浆氨基酸谱 中性AA（支链AA、含硫、芳香族）、碱性AA（精、赖、组）和酸性AA（天冬、谷） 必需AA（81种：赖、色、苯丙、蛋、苏、亮、异亮、缬组） 支链AA（亮、异亮、缬）：唯一能在肝外代谢的AA，是主要的必需AA，负氮平衡时肌肉主要能源、消耗量大；治疗肝性脑病 谷氨酰胺：体内含量最多，肠粘膜、纤维、淋巴和巨噬细胞等生长迅速细胞所需，可保护胃肠道屏障、预防肠源性感染，但不稳定极易分解为谷AA和氨,二、营养状态的评定,6、总淋巴细胞计数：评定细胞免疫功能的简易方法。 TLC淋巴细胞百分比×白细胞计数 正常值20 × 108/L 1220×108/L为轻度营养不良 812×108/L为中度营养不良 8×108/L为重度营养不良,二、营养状态的评定,7、皮肤迟发性超敏反应（细胞免疫皮肤试验） 常用抗原有结核菌素、白色念珠菌、腮腺炎病毒、植物凝集素等，0.1ml 皮内注射，观察48小时 红肿区5mm为阳性反应 中度以上营养不良表现为无反应,二、营养状态的评定,(三)临床检查 是通过病史采集及体格检查发现营养素缺乏的体征 (1)恶病质 (2)肌肉萎缩 (3)毛发脱落 (4)肝肿大 (5)水肿或腹水 (6)皮肤改变 (7)维生素缺乏体征 (8)必需脂肪酸缺乏体征 (9)微量元素缺乏症等,二、营养状态的评定,（四）综合营养评定 常用方法：预后营养指数（PNI） 营养评定指数（NAI） 主观全面评定（SGA） 微型营养评定（MNA）等,二、营养状态的评定,简易营养评定法,二、营养状态的评定,轻度 中度 重度,营养风险筛查方案,A.初步评定：通过4个问题来评估有否NR，程度、营养支持否及预后如何 即：·BMI18.5kg/m2? ·患者过去3个月体重下降吗？ ·患者过去1周内有摄食减少吗？ ·患者有严重疾病（如ICU接受治疗）？ 以上任一问题回答“是”则直接进入营养状态评分,二、营养状态的评定,B.营养状态评分,营养状态总分=营养状态受损评分+疾病严重程度评分+年龄评分,谢 谢,