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肝性脑病hepatic encephalopathy,肝（性）昏迷hepatic coma 严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征，其主要临床是意识障碍、行为失常和昏迷。 门体分流性脑病porto-systemic encephalopathy是肝静脉与腔静脉侧支循环存在所致. 亚临床性脑病subclinical encephalopathy 隐性肝性脑病,无明显临床表现和生化异常，仅精细心理智能试验和/或电生理异常,病因,肝硬化（各种），大部分，肝炎后肝硬化最多见，门-体分流（手术或肝内自然分流） 急性或爆发性肝功能衰竭：重症肝炎（病毒性、中毒性、药物性） 原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、严重胆道感染 各种肝病的终末期,诱因,上消化道出血、感染、大量排钾利尿、放腹水、高蛋白饮食、便秘、尿毒症、催眠镇静剂、麻醉药、外科手术,发病机制,病理生理基础：肝功能衰竭、门-体分流 肠源性毒性代谢产物未被肝解毒或清除，经侧支进入体循环，透过血脑屏障入脑，引起大脑功能紊乱 一、氨中毒学说 经典学说，研究最多，确实有据 是肝性脑病的重要发病机制,一、氨的形成与代谢,主要：肠道、肾、骨骼肌产生氨 正常人4克/日，尿素经肠菌的尿素酶分解产生， 食物蛋白质 氨在肠道的吸收以非离子型氨（ NH3）弥散进入肠粘膜， 其吸收比离子型氨(NH4+ ）高得多 游离NH3有毒，能通过血脑屏障， NH4+呈言类存在，相对无毒，不能通过血脑屏障 NH3与NH4+ 相互转化受 pH影响，肠pH6大量弥散入血； pH 6， NH4+ 从血转移入肠道，随粪排泄,氨的清除途径,1、肝合成尿素：肠源性氨在肝经鸟氨酸代谢环转变成尿素 2、脑、肝、肾利用和消耗氨：在ATP供能条件下，将氨合成谷氨酸和谷氨酰胺 3、肾排泄：尿素、 肾在排酸同时也排NH4+ 4、肺呼出：氨过多时，少量从废部呼出,血氨增高的原因,生成过多和代谢清除减少 肝功能衰竭时，肝合成尿素能力减退，门体分流氨未经肝解毒进入血循环，使氨增高 诱发肝性脑病的因素既影响氨进入脑组织的量，也改变脑组织对氨的敏感性,1、产氨过多：摄入过多含氮食物（蛋白质） 药物、上消化道出血（蛋白质20g/100ml血液） 2低钾性碱中毒：低钾：进食少、呕吐、腹泻、利尿排钾、放腹水、继发醛固酮增多。低钾时尿排氢离子增多，致代谢性碱中毒，促使血非离子型氨透过血脑屏障，进入细胞产生毒害 3低血容量于缺氧：休克于缺氧致肾前性氮质血症 4便秘： 5感染：增加组织分解代谢产氨，缺氧高热增加氨毒性 6低血糖：低血糖脑去氨活动停滞，氨毒性增加,氨对神经系统的毒性作用,氨干扰脑的能量代谢，高能磷酸化合物降低 抑制丙酮酸脱氢酶活性，影响乙酰辅酶A的生成，干扰脑三羧酸循环 脑在去氨中合成谷氨酰胺（耗辅酶、ATP 、a酮戊二酸、谷氨酸）， 过多致星形细胞肿胀，脑水肿。 a酮戊二酸缺少(氨与其结合成谷氨酸） ，脑细胞供能不足，不能维持正常活动 兴奋性神经递质谷氨酸缺少，大脑抑制增加 氨干扰神经传导，影响大脑功能,二、r胺基丁酸/苯二氮卓复合体学说GABA/BZ r氨基丁酸是哺乳动物大脑的主要神经递质，由肠菌产生，在门体分流和肝功能衰竭衰竭时，绕过肝进入体循环。 三、胺、硫醇和短链脂肪酸协同毒性作用 甲基硫醇是 蛋氨酸被肠菌代谢的产物，其抑制神经系统，肝臭是其挥发物。短链脂肪酸能诱发实验性肝性脑病 三者联合毒性作用对肝性脑病的发病机制中起重要作用,四、假神经递质学说,兴奋性神经递质：多巴胺、去甲肾上腺素、乙酰胆碱、谷氨酸、门冬氨酸等 抑制性神经递质只在脑内形成 酪氨酸 肠菌脱羟酶 酪胺 肝未清除 脑内羟化酶樟胺 苯丙氨酸 苯乙胺 苯乙醇胺 二者结构与去甲肾上腺素相似，但无前者的功能，故称为甲神经递质。假递质取代正常递质，传导障碍，兴奋冲动不能传至大脑皮质而产生抑制，出现意识障碍与昏迷,五、氨基酸代谢不平衡学说,芳香族氨基酸（苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸）增多 支链氨基酸（颉氨酸、亮氨酸、异亮氨酸）减少 肝衰竭时胰岛素增高，促使支链氨基酸进入肌肉，充血浓度降低 2组氨基酸相互竞争和排斥通过血脑屏障，进入脑的芳香族氨基酸增多，形成假神经递质。 肝衰竭时白蛋白降低，使游离色氨酸增多，脑内其增多可衍生为5羟色胺（神经抑制剂），拮抗去甲肾作用,病理,脑水肿：急性肝衰竭，无解剖异常，多有 慢性肝性脑病：原浆性星形细胞肥大和增多 病程长：大脑皮质变薄，神经元及神经纤维消失，皮质部有片状坏死,临床表现,急性肝性脑病：见于暴发性肝炎（急性肝功能衰竭，无明显诱因，无前驱症状，起病数日内进入昏迷直至死亡 慢性肝性脑病：见于门体分流、慢性肝功能衰竭，常有诱发因素。肝硬化性起病缓慢，昏迷逐渐加深，最后死亡。,根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改变，分为四期 一期（前驱期）：轻度性格改变和行为失常： 欣快激动、淡漠少言、衣冠不整、随地便溺。吐词不清，缓慢 扑翼样震颤、肝震颤，握手（1分钟）感手抖 脑电图多正常 历时数日或数周，有时症状不明显,二期（昏迷前期）：以意识错乱、睡眠障碍和行为失常为主。定向力、理解力减退，对时、地、人的感念混乱，失计算，语言不清、书写障碍、举止反常。 睡眠时间倒错，昼睡夜醒。 精神病表现：幻觉、恐惧、狂躁 腱反射亢进、肌张力增高、踝阵挛， Babinski 征阳性 扑翼样震颤 脑电图特征性异常 可出现不随意运动和运动失调,三期（昏睡期）：以昏睡和精神错乱为主 昏睡，可唤醒。醒时可回答问话，有神志不清和幻觉 扑翼样震颤 肌张力增加，四肢被动运动时常有抵抗力，锥体束征阳性 脑电图异常波,四期（昏迷期）：神志完全丧失，不能唤醒 浅昏迷时对痛刺激和不适体位尚有反应 腱反射和肌张力亢进，检查不 合作，扑引不出 深昏迷对各种反射消失，肌张力降低 瞳孔散大，阵发性惊厥、踝阵挛，换气过度 脑电图明显异常,慢性脑病（少数）可暂时或永久性智能减退、共济失调、锥体束征阳性或截瘫（肝性截瘫）,肝性脑病临床分期的主要表现 分期 主要表现 肝震颤 肌张力 脑电图 一期 轻度性格改变 行为失常 + + 多正常 二期 意识错乱睡眠 错乱行为失常 + + 特征性 三期 昏睡精神错乱 + + 异常 四期 昏迷 - 降低 明显异常,亚临床肝性脑病、隐性肝性脑病 无任何临床表现，仅心理智能测验、诱发电位异常。 在驾驶交通工具时，易发生交通事故 肝功能损害严重：黄疸、出血倾向、肝臭 易并发感染、肝肾综合征、脑水肿,辅助性检查,一、血氨 正常空腹静脉40-70g/dl,动脉是静脉的0.5-2倍。慢性肝性脑病多增高，急性肝功能衰竭多正常 二、脑电图 有诊断价值、预后意义 典型：出现普遍性波或三相波，4-7次/秒可可出现波，1-3次秒 三、诱发电位 视、听觉、躯体感觉诱发电位 四、心理智能测试,诊断与鉴别诊断,诊断依据： 1、严重肝病或广泛门体侧支循环 2、精神紊乱、昏睡或昏迷 3、诱因 4明显肝功能损害和血氨增高 5、肝震颤、典型脑电图改变 亚临床肝性脑病靠心理智能测验,治疗,一、消除诱因 狂躁不安或抽搐：禁用吗啡及衍生物、副醛、水合氯醛、哌替啶、速效巴比妥类 减量用：地西泮、东莨菪碱、 镇静替代药：异丙嗪、氯苯那敏 控制感染、上消化道出血、避免大量排钾利尿和放腹水、纠正水、电解质和酸碱紊乱,二、减少肠内毒物的生成和吸收,1、饮食：禁食蛋白质数日，每日供热量5-6.7kJ,足量维生素，以碳水化合物为主食，昏迷鼻饲。 2、灌肠和导泻：生理盐水或弱酸性溶液灌肠，33%硫酸镁30-60ml口服或鼻饲导泻 3、抑制肠菌生长：甲硝唑0.2g,qid 乳果糖lactulose使肠呈弱酸性，30-60 g/d ，分3次口服，逐渐增加剂量，至每日排便2-3次，粪pH5-6为宜。乳梨醇30-45 g/d，分3次口服,三、促进毒物的清除，纠正氨基酸紊乱,1、降氨药：谷氨酸钾(6.3g*4)、谷氨酸钠(5.75g*4)、精氨酸(20g)、苯甲酸钠 2、支链氨基酸 250mlQd or Bid 四、肝移植 五、对症治疗 1纠正水电解质和酸碱平衡失调 2防治脑水肿,预后,诱因明确容易祛除的预后好 肝功能较好，门体分流者较好 肝功能差预后也差 暴发性肝功能衰竭预后最差,谢谢,
