抗恶性肿瘤药物.ppt

第42章 抗恶性肿瘤药物 Antineoplastic Drugs,肿瘤的发生及影响因素： 癌(恶性肿瘤):是细胞增殖和分化的控制失调的一类疾病. 癌症的发生与很多因素有关：如性别、年龄、种族、遗传因素以及环境致癌因素，甚至生活习惯都可能成为致癌因素（口腔癌在东南亚发病率高与嚼槟榔子的习惯有关）。 癌症对人类健康的危害及对策： 据世界卫生统计，世界每年原发性癌症患者达590万人之多，而每年死于癌症者约有430万人。癌在人类三大死因中居第二位（心脏病、癌、突发事故）。 控制癌症仍是医学界的一大难题,抗肿瘤药：凡能直接或间接地抑制或杀灭肿瘤细胞，控制肿瘤的增长的药物 治疗恶性肿瘤的三大手段： 药物治疗、 外科手术、 放射治疗。 抗恶性肿瘤药正从传统的细胞毒类药物向针对机制的多环节作用的新型抗恶性肿瘤药发展 肿瘤内科学的进步促进了肿瘤的治疗向综合治疗方向发展,一、抗恶性肿瘤药物的分类 1.根据药物化学结构和来源分类 烷化剂 氮芥类 抗代谢药 嘧啶 嘌呤类 抗肿瘤抗生素 丝裂霉素 博莱霉素类 抗肿瘤植物药 长春碱类 激素 肾上腺皮质激素 雌、雄激素 其它（铂类、酶） 铂类配合物（卡铂）,第一节 抗癌药物分类,2.根据抗肿瘤作用的生化机制分类 干扰核酸生物合成的药物 影响DNA结构与功能的药物 干扰转录过程和阻止RNA合成的药物 干扰蛋白质合成与功能的药物 影响激素平衡的药物,3.根据药物作用的周期或时相特异性： 细胞周期非特异性药物 （cell cyclenonspecific agents，CCNSA） 细胞周期（时相）特异性药物 （cell cycle specific agents, CCSA）,（一）生化机制,嘌呤合成,嘧啶合成,核苷酸,脱氧核苷酸,DNA,RNA tRNA、mRNA、核蛋白体,酶 等,微 管,二、抗肿瘤药物的作用机制,1.干扰核酸生物合成 在不同环节阻止DNA的生物合成，属抗代谢药。 化学结构与核酸代谢的必需物质叶酸、嘌呤、嘧啶等相似，属作用于S期的周期特异性药。 二氢叶酸还原酶抑制药；甲氨蝶呤 胸苷酸合成酶抑制剂； 氟脲嘧啶 嘌呤核苷酸互变抑制药； 巯嘌呤 核苷酸还原酶抑制剂； 羟基脲 DNA多聚酶抑制药； 阿糖胞苷,2.直接影响DNA结构与功能的药物 烷化剂 破坏DNA的铂类配合物；顺铂 破坏DNA的抗生素类；丝裂霉素；博莱霉素 拓扑异构酶抑制剂；喜树碱类,3.干扰转录过程和阻止DNA合成药物 药物嵌入到DNA碱基对之间，阻止RNA尤其mRNA的合成。属周期非特异性药。如：多柔比星 4.抑制蛋白质合成与功能的药物 微管蛋白活性抑制药如：长春碱类、紫杉醇 干扰核蛋白体功能药物如： 三尖杉生物碱类 影响氨基酸供应的药物如：L-天门冬酰胺酶,5.调节体内激素平衡的药物,（二）细胞生物学机制 肿瘤细胞的共同特点： 与细胞增殖有关的基因被开启或激活， 与细胞分化有关的基因被关闭或抑制。 故诱导肿瘤细胞分化，抑制肿瘤细胞增殖或导致死亡的药物均可发挥抗肿瘤的作用。,肿瘤细胞群包括增殖细胞群、静止细胞群（G0期）和无增殖能力细胞群 生长比率（growth fraction，GF）：增殖细胞群与全部肿瘤细胞群的比值。,GF,增殖细胞群,全部肿瘤细胞群,肿瘤细胞分裂经历的四个时相 DNA合成前期（ G1期） DNA合成期（ S期） DNA合成后期（ G2期） 有丝分裂期（ M期）,抗癌药对细胞周期的影响有两种不同情况 周期非特异性药物：主要杀灭增殖细胞群中各期细胞，甚至包括G0期细胞。与DNA发生共价或非共价结合，阻碍其复制和转录功能的药物 特点：剂量依赖性 周期特异性药物：仅对增殖周期中的某一期有较强的作用， G0期细胞不敏感 特点：给药时机依赖性,无增殖力C,S期,G1期,G2期,M期,周期非特异性药,烷化剂抗生素,抗代谢药,长春碱类,G0期C,死亡,增殖细胞群,非增殖细胞群,1.二氢叶酸还原酶抑制剂-甲氨蝶呤（MTX） 机制：化学结构类似叶酸，与叶酸竞争性抑制二氢叶酸还原酶，使FH2 FH4 5，10-甲酰四氢叶酸DNA合成受阻；也能干扰嘌呤核苷酸的合成蛋白质合成障碍。 临床：用于儿童急性白血病和绒毛膜上皮癌 不良反应：骨髓抑制,第二节 常用抗肿瘤药物,（一）影响核酸生物合成的药物 这类药物的化学结构与核酸代谢的必需物质叶酸、嘌呤、嘧啶等相似，又称抗代谢药，属作用于S期的周期特异性药。,2.胸苷酸合成酶抑制剂 氟尿嘧啶（fluorouracil，5-FU）,细胞内,氟尿嘧啶,5-氟尿嘧啶脱氧核苷酸,抑制,脱氧尿苷酸,脱氧胸苷酸合成酶,脱氧胸苷酸,甲基化,阻止,临床：对消化系统癌症和乳腺癌疗效较好 不良反应：对骨髓和消化道毒性较大,影响DNA合成,3.嘌呤核苷酸互变抑制药 巯嘌呤（mercaptopurine，6-MP）,对S期最显著；对G1期有延缓作用,临床：主要用于急性淋巴细胞白血病的维持治疗，大剂量对绒毛膜上皮癌有效。 不良反应：骨髓抑制、消化道黏膜损害。,羟基脲（hydroxycarbamide，HU）,对S期有选择性的杀伤作用，可使瘤细胞集中在G1期，故可用做同步化治疗。 对慢性粒细胞性白血病疗效显著 毒性为骨髓抑制，消化道反应,4.核苷酸还原酶抑制剂,5. DNA多聚酶抑制药 阿糖胞苷（cytarabine，Ara-C）,临床应用 成人急性粒细胞性白血病 单核细胞白血病。 不良反应: 骨髓抑制和胃肠道反应,1.烷化剂（alkylating agents） 机制：所含烷基与细胞的DNA、RNA或蛋白质中的亲核基团起烷化作用，形成交叉联结或脱嘌呤，使DNA链断裂，下次复制时又可使碱基配对错码，造成DNA结构和功能损害。属细胞周期非特异性药。 常用烷化剂： 氮芥类：氮芥、环磷酰胺（cyclophosphamide，CTX） 乙烯亚胺类：噻替哌（thiotepa，TSPA） 亚硝脲类：卡莫司汀（carmustine） 甲烷磺酸酯类：白消胺（busulfan）,二 影响DNA结构与功能的药物,氮芥：双功能基团烷化剂；用于恶性淋巴瘤；骨髓抑制 环磷酰胺：经肝药酶活化生成中间产物醛磷酰胺，进入肿瘤细胞分解出磷酰胺氮芥发挥作用。抗瘤谱广，主要用于恶性淋巴瘤。骨髓抑制 噻替哌：机制类似氮芥，抗瘤谱广，骨髓抑制 白消胺：慢性粒细胞性白血病疗效显著，骨髓抑制。 卡莫司汀：高度脂溶性，透过血脑屏障。原发或颅内转移脑瘤，骨髓抑制。,2. 破坏DNA的铂类配合物 顺铂（cisplatin） 属周期非特异性药。与DNA链上的碱基交叉连接，破坏DNA的结构和功能。抗瘤谱广，对非精原细胞性睾丸瘤最有效。消化道反应、骨髓抑制。 卡铂（carboplatin） 二代铂类。机制似顺铂，抗瘤活性强，毒性低。,3.破坏DNA的抗生素类 丝裂霉素（mitomycin C） 机制：具有烷化作用，与DNA双链交叉连接，抑制DNA复制，也使部分DNA链断裂，属周期非特异性药。 药理临床：抗瘤谱广；用于胃癌、肺癌、乳腺癌、慢性粒细胞性白血病、恶性淋巴瘤等 不良反应：骨髓抑制，消化道反应,博莱霉素（bleomycin，BLM） 机制：与铜或铁离子络合氧分子转成氧自由基DNA链断裂阻止DNA复制，干扰细胞分裂繁殖。属细胞周期非特异性药，但对G2期作用强。 临床：用于鳞状上皮癌、淋巴瘤的联合治疗 不良反应：发热、脱发、肺毒性严重。,4.拓扑异构酶抑制剂 喜树碱类 药物：喜树碱（CPT） 羟喜树碱 拓扑替康 依林特肯 机制：作用靶点是DNA拓扑异构酶（TOPO-），干扰DNA的结构和功能。 周期非特异性药 对S期作用G1、G2 临床：胃癌、绒毛膜上皮癌、恶性葡萄胎、急性及慢性粒细胞性白血病；膀胱癌、大肠癌、肝癌等有效 不良反应：喜树碱不良反应大，泌尿道刺激、消化道反应，骨髓抑制、脱发等。,鬼臼毒素衍生物 药物：依托泊苷、替尼泊苷： 机制：抑制DNA拓扑异构酶，干扰DNA的结构和功能，周期非特异性药，主要作用于S期和G2期。 临床：肺癌、睾丸肿瘤；恶性淋巴瘤；替尼泊苷对脑瘤有效 不良反应：骨髓抑制，消化道反应。,放线菌素（dactinomycin，更生霉素，DACT） 机制：嵌入到DNA双螺旋中相邻的鸟嘌呤和胞嘧啶碱基之间，与DNA结合成复合体，阻碍RNA多聚酶的功能，阻止RNA尤其mRNA的合成。属周期非特异性药。对G1作用强，阻止G1期向S期转变。 药理：抗瘤谱窄，与放疗联合应用，可提高肿瘤对放射线的敏感性。 临床：用于恶性葡萄胎、绒毛膜上皮癌、恶性淋巴瘤、骨骼肌肉癌及神经母细胞瘤等较好。 不良反应：消化道反应，骨髓抑制。,三、干扰转录过程和阻止RNA合成药物,多柔比星（doxorubicin，adriamycin） 机制：嵌入到DNA碱基对间，结合到DNA上，阻止RNA转录过程，抑制RNA合成；也能阻止DNA复制。 药理：属周期非特异性药。对S期作用强。抗瘤谱广，疗效高。 临床：主要用于耐药的急性淋巴细胞白血病或粒细胞白血病、恶性淋巴肉瘤等。 不良反应：心肌退行性病变和心肌间质水肿；消化道反应；骨髓抑制；色素沉着 柔红霉素（daunorubicin，rubidomycin）,四、抑制蛋白质合成与功能的药物 1.微管蛋白活性抑制药 长春碱类 药物：长春碱（vinblastine,VLB） 长春新碱（vincristin,VCR） 长春地辛（vindesine,VDS） 长春瑞宾（vinorebine,NVB） 作用机制： 与微管蛋白相结合，抑制微管聚集，破坏纺锤丝的形成。有丝分裂停止于中期。属周期特异性药，作用于M期；也能干扰蛋白质合成和RNA多聚酶，对G1期也有作用。,应用： 长春碱：急性白血病、恶性淋巴瘤、绒毛膜上皮癌 长春新碱：儿童急性淋巴细胞白血病 长春地辛：肺癌、恶性淋巴瘤等 长春瑞宾：肺癌、乳腺癌、卵巢癌等 不良反应： 骨髓抑制、神经毒性消化道反应、脱发等。,紫杉醇类 药物：紫杉醇（paclitaxel） 紫杉特尔（taxotere） 作用机制： 促进微管聚合，同时抑制微管解聚防锤体失去正常功能 细胞有丝分裂停止。 临床应用： 对卵巢癌和乳腺癌疗效好 对肺癌、食管癌、大肠癌、淋巴癌等有效 不良反应： 骨髓抑制、神经毒性、心脏毒性、过敏反应,药物：三尖杉紫碱（harringtonine） 高三尖杉紫碱（homoharringtonine） 机制：抑制蛋白合成的起始阶段，并使核蛋白体分解。释出新生肽链。周期非特异性药，对S期细胞作用明显。 临床：对急性粒细胞白血病较好 急性单核细胞白血病及慢性粒细胞白血病。 恶性淋巴瘤 不良反应： 骨髓抑制消化道反应、脱发,2.干扰核蛋白体功能药物-三尖杉生物碱类,3.影响氨基酸供应的药物 药物：L-天门冬酰胺酶 机制：可水解血清门冬酰胺，使肿瘤细胞得不到供应，生长受抑制。 临床应用： 急性淋巴细胞性白血病 不良反应： 消化道反应、过敏反应,五、调节体内激素平衡的药物 雌激素类：治疗前列腺癌和绝经期乳腺癌 雄激素类：晚期乳腺癌 甲羟孕酮酯：肾癌、乳腺癌、子宫内膜癌 他莫昔芬：雌激素受体的部分激动剂，抗雌激素药；乳腺癌 氨鲁米特：特异性抑制雄激素转化为雌激素的芳香化酶，阻止雄激素转变为雌激素。用于绝经后晚期乳腺癌。 糖皮质激素类：,第三节 抗肿瘤药的存在问题和应用原则,一、抗恶性肿瘤药物-毒性反应 近期毒性： 共有的毒性反应 出现较早，多发生在增殖迅速的组织，骨髓抑制、消化道反应、脱发等。 特有的毒性反应 出现较晚，发生在长期大量用药后，累及重要脏器。 远期毒性： 见于长期生存的患者，有第二原发恶性肿瘤、不育、致畸。, 心脏毒性：柔红霉素、多柔比星、三尖杉酯碱 呼吸系统毒性：博来霉素、白消安、CTX 肝脏毒性：MTX、羟基脲、CTX、鬼臼毒素类 肾和膀胱毒性：CTX、顺铂 神经毒性：长春新碱、紫杉醇、门冬酰胺酶 过敏反应：博来霉素、门冬酰胺酶、紫杉醇,二、耐药性机制 天然耐药性（natural resistance） 获得耐药性（acquired resistance） 多药耐药性（multidrug resistance，MDR） 耐药性的遗传学基础 肿瘤细胞在增殖过程中有较固定的突变率，每次突变都可导致耐药性菌株的出现，因此分裂次数越多，耐药菌株出现的机会越大。,耐药的生化机制 多个方面：瘤细胞内活性药物减少（摄取减少，活化降低，灭活增加，外排增加）、药物作用受体或靶酶的改变、利用更多的替代代谢途径、瘤细胞的DNA修复增加 多药耐药性的共同特点： 一般为亲脂性药物，药物进入细胞是被动扩散，耐药细胞中的药物蓄积少于敏感细胞。耐药细胞膜上常有一种称为P-糖蛋白（P-glucoprotein，P-gp）的跨膜蛋白，降低胞内药物浓度，又称药物外排泵（drug efflux pump）,三、应用原则 为提高疗效，降低毒性及延缓耐药性产生，临床要根据药物特性和肿瘤类型，设计联合化疗方案，（不是所有联合用药都比单药好）。一般用药原则如下：,（一）从细胞增殖动力学考虑： 1. 募集作用： 倍增迅速的肿瘤（急性白血病），可先用周期特异性药物（抗代谢药）杀灭S期或M期细胞，继之再用周期非特异性药（烷化剂）杀灭残余瘤细胞。 增殖缓慢的实体瘤，先用细胞周期非特异性药物杀灭增殖期和部分G0期细胞，使瘤体缩小而募集G0期细胞进入增殖期，继而用细胞周期特异性的药物杀灭之。 2.同步化： 先用周期特异性药物将肿瘤细胞阻滞于某一时相，待药物作用消失后，肿瘤细胞即同步进入下一时相，再用作用于下一时相的药物。,（二）从药物作用机制考虑： 联合应用作用于不同生化环节的抗肿瘤药物提高疗效 （三）从药物的毒性考虑： 减少毒性重叠及降低药物毒性：用骨髓抑制作用较小的药物（博来霉素、长春新碱）与一般骨髓抑制的抗癌药合用为好；用巯乙磺酸钠预防环磷酰胺引起的出血性膀胱炎；用甲酰四氢叶酸钙减轻甲氨蝶呤的骨髓毒性。,（四）药物的抗菌谱考虑： （五）其他因素 药物代谢动力学： 病人的健康状况： 医生与医院的习惯：,