抗菌药物培训.ppt

1,规范抗菌药物临床应用 保障患者用药安全,咸阳市中心医院药剂科 2012年10月,报告内容,2,2,3,抗菌药物的滥用及耐药问题,抗生素发展及耐药发生简史,世界及我国抗菌药物滥用及耐药现状,4,5,在弗莱明发现青霉素10年以后的1940年，弗洛利（Florey）和钱恩（Chain）在弗莱明发现的基础上发明了可供人体注射用的青霉素，从此人类告别了“抗生素前时代”，进入“抗生素时代”。,6,第一个化学合成的抗菌药,1932年G.J.P.多马克，发现一种染料百浪多息，能控制链球菌感染 1935年磺胺类药正式应用于临床,7,抗生素时代,1929年弗莱明（A.Fleming1881 - 1955 ）在英国圣玛利医学院细菌学实验室工作在查看因放暑假而放置一旁的培养皿时，他发现被霉菌污染的葡萄球菌菌落受到拮抗和溶解这一偶然现象。后来弗莱明对此进行了深入的研究，最终他从霉菌的培养液中获得了一种活性物质。因这种霉菌是青霉属的一种，所以他就将其命名为“青霉素（盘尼西林）”,8,9,1944年，Waksman在新泽西大学分离出来第二种抗生素链霉素，它有效治愈了另一种可怕的传染病结核。 1947年，氯霉素出现 1948年，四环素出现 这是最早的“广谱”抗生素,10,1956年，礼来公司发明了万古霉素，被称为抗生素的最后武器，因为它对G+细菌，细胞壁、细胞膜和RNA有三重杀菌机制，不易诱导细菌对其产生耐药 1959年1961年以后，出现了大量的半合成头孢菌素，其新品种不断出现，临床疗效也最为突出 1980年，喹诺酮类药物出现,20世纪的 40年代到 70年代被称为抗生素的“黄金时代” 抗生素的发现是人类的一大革命，是20世纪最辉煌的现代医药成果 ，它成为人类同死神抗争的一大武器，许多曾被认为是致命的感染性疾病得到了治愈，从而显著提高了人类的预期寿命 同时，抗菌药物成为临床应用最广泛的药物,11,抗生素后时代,随着抗菌药物越来越广泛的使用，选择出了越来越多的耐药菌 随着抗菌药物越来越严重的滥用，出现了多重耐药菌、泛耐药菌，甚至出现了所谓的“超级细菌”,12,2010年8月11日，国际权威医学杂志柳叶刀的网络版上，发表文章称，新发现一类具有很强抗药性的细菌，NDM-1 NDM-1并不是细菌的名称,是一种酶，“新德里金属-内酰胺酶”，因从有印度、巴基斯坦等南亚国家旅游史的病人体内分离到含有此酶的细菌而得名,13,大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌是医院院内感染的两种常见细菌,新型金属酶“附体”后这两种细菌摇身变为“超级细菌” 大肠常引起泌尿道感染 肺克是细菌性肺炎的主要病原菌,14,15,这些细菌目前对替加环素、黏菌素敏感，对除此之外几乎所有抗菌药物耐药，包括对革兰阴性菌最强有力的抗菌药碳青霉烯类抗菌药（如亚胺培南）。 而且很可能在不久后就会产生对替加环素、黏菌素的耐药性，因此一旦感染了这些细菌几乎无药可治 ！ 这些几乎可以抵御所有抗生素的“超级病菌”，被称作泛耐药菌（Pan-resistant bacteria），这些泛耐药肠杆菌科细菌让全世界的人神经紧张,16,目前的这种感染，主要是医源性感染，一般都是在医院手术治疗的病人，身体抵抗能力差,17,耐药菌,上世纪 60年代末某些医学权威冲动地宣称感染性疾病已成为历史 但今天在抗生素临床应用半个世纪以后，由于细菌对抗菌药物耐药性的广泛出现使抗感染治疗重新成为一个棘手的问题 正是由于药物的滥用，使细菌迅速适应了抗生素的环境，各种超级细菌相继诞生。如果这一现象不能得到有效的遏制，最终所有的抗菌药物将不得不退出历史舞台，人类又会进入一个有药不可用的时代“抗生素后时代”,18,19,抗菌药物的滥用及耐药问题,抗生素发展及耐药发生简史,世界及我国抗菌药物滥用及耐药现状,20,世界卫生组织有关统计数字显示：近几年用药前10位的一半是抗生素 每年因药物不良反应死亡达20万人，其中有40%是属于滥用抗生素 每年全世界有50%的抗生素被滥用，我国这一比例甚至接近80%，世卫组织调查的结果显示：中国是滥用抗菌药物最严重的国家之一！,21,耐药性,滥用,二重感染,过敏反应,感染未有效控制,反而加重,我国每年有8万人直接或间接死于抗生素滥用。,22,多重耐药菌、泛耐药菌普遍存在于各级医院，使抗感染治疗重新成为一个棘手的问题。 常用的抗菌药物对其无效或疗效甚微，治疗失败，导致发病率和病死率上升，医药费用增加。 其根源就是不合理的使用抗菌药物。,报告内容,23,23,24,24,国家相关政策法规,1,抗菌药物不合理使用的表现,2,抗菌药物合理应用的药理学基础,3,抗菌药物合理使用的原则,4,依据药敏及细菌耐药情况选择,5,围手术期抗菌药物的合理使用,6,抗菌药物的合理应用,25,卫生部相继出台了抗菌药物合理应用的若干原则和文件,抗菌药物临床应用指导原则2004年 应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)2006年 侵袭性真菌感染的诊断标准和治疗原则(草案)2006年 卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知2008年 卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知2009年（卫生部38号文件）,26,抗菌药物临床应用管理办法（征求意见稿）2011年 卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知2011年 2011年全国抗菌药物临床应用专项整治方案2011年 卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知 2012年 抗菌药物临床应用管理办法（中华人民共和国卫生部令 第84号）2012年,27,卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知2009年（卫生部38号文件）,严格控制氟喹诺酮类药物临床应用 严格执行抗菌药物分级管理制度,进一步加强氟喹诺酮类药物临床应用管理，严格掌握临床应用指征，控 制临床应用品种数量 经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统 感染，其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致 病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物 应严格控制作为外科围手术期预防用药,按照指导原则中“非限制使用”“限制使用”和“特殊使用”的分级 管理原则，建立健全分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的 处方权限 本机构根据具体情况可增加“特殊使用”类别。抗菌药物品种“特殊使用” 抗菌药须经由药事管理委员会认定、具有抗感染临床经验的感染或相关 专业专家会诊同意，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方 后方可使用。,28,卫生部办公厅2009年38号文关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 要求： 医疗机构要重点加强类切口手术预防使用抗菌药物的管理和控制。 加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用预警机制。,29,卫生部办公厅2009年38号文关于抗菌药物临床应用管理有 关问题的通知 要求： （一）对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报本机构医务人员。 （二）对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药。 （三）对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用。 （四）对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。,30,常见手术预防用抗菌药物表,31,2009年11月25日卫生部医管司制定了普通外科类(清洁)切口手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则（征求意见稿）和剖宫产手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则（征求意见稿），对围手术期预防用抗菌药物的应用作了更为细致和明确的规定。 本实施细则就围术期预防用药的适应症、预防用药的选择、预防用药的给药方法、预防手术部位感染的其他措施都做了明确的规定。 和以往各种文件要求突出的不同点是：将预防用药物的选择由以前的推荐哪一类改变为应选择哪一类药物中的哪一种药物，从药物的疗效、经济性都做了要求。,32,单次给药剂量：头孢唑林1-2g; 头孢拉定1-2g; 头孢呋辛1.5g。 给药途径：静脉给药，溶媒体积不超过100ml。,普外科类(清洁)切口手术预防用药推荐表,33,剖宫产手术常用预防用药预防用药推荐表,规定：1、择期剖宫产手术首选第一代头孢菌素作为预防用药。 2、若存在感染高危因素时，如胎膜早破、产前出血（如前置胎盘）等妊娠并发症、临产后的剖宫产手术、产前多次阴道检查以及存在易发生感染的妊娠合并症；术中如手术时间较长及进行宫腔纱条填塞的剖宫产手术、产后出血等，可选择第一代或第二代头孢菌素加用甲硝唑或单用头孢西丁.,34,全国合理用药监测网,2010年卫生部下发“关于印发全国合理用药监测方案（技术部分）和监测点医院名单的通知”（卫办医政发201033号） 第一批全国合理用药监测系统监测点医院共960家，涉及中央级、省级、市级、区县级医院及行业、军队医院6种类型。 473家医院核心监测点医院。,35,核心监测点医院必须上报3个子系统： 1、“药物临床应用监测子系统”、 2、“用药（械）相关医疗损害事件监测子系统” 3、“处方监测子系统”信息。 特点： 内容详尽，共上报7个表格的数据 细化到每位医师的每张处方，每条医嘱 目前只公布了第一批监测点医院名单，以后可能会扩大监测点医院的数量。,36,表2-1,37,37,2011年在京召开的全国医疗管理工作会议：针对抗菌药物滥用问题，卫生部在全国开展“抗菌药物应用专项治理行动”。卫生部会组织专项检查组，不定期对全国部分医疗机构的处方、医嘱抗菌药物使用情况进行飞行检查。对于检查结果不合格的医疗机构，进行全国通报并协调地方政府给予机构主要负责人和有关当事人诫勉谈话或行政处分。,2011年全国抗菌药物临床应用 专项整治活动,38,（六）抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内 医疗机构住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下；I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%；住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。,2011年全国抗菌药物临床应用 专项整治活动,39,（十）落实抗菌药物处方点评制度 每个月组织对25%的具有抗菌药物处方、医嘱权的医师实施专项点评，每名医师不少于50份处方、医嘱，重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入治疗病例。 对合理使用前10名的医师，向全院公示；对不合理使用抗菌药物前10名的医师在全院范围进行通报。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。,2011年全国抗菌药物临床应用 专项整治活动,40,40,2012年3月5日，卫生部卫生部印发2012年抗菌药物临床应用专项整治活动方案，决定2012年继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动。,41,医疗机构主要负责人是抗菌药物临床应用管理第一责任人，将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作安排；明确抗菌药物临床应用管理组织机构，以及各相关部门在抗菌药物临床应用管理中的职责分工，层层落实责任制，建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。,42,卫生行政部门与医疗机构主要负责人、医疗机构主要负责人与临床科室负责人分别签订抗菌药物合理应用责任状，根据各临床科室不同专业特点，科学设定抗菌药物应用控制指标。卫生行政部门和医疗机构把抗菌药物合理应用情况作为院长、科室主任综合目标考核以及晋升、评先评优的重要指标。卫生部和省级卫生行政部门将抗菌药物临床应用情况纳入医院评审、评价和临床重点专科建设指标体系。,43,住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时（剖宫产手术除外），抗菌药物品种选择和使用疗程合理。I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物；I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。,44,44,开展抗菌药物临床应用基本情况调查 医疗机构对2011年度院、科两级抗菌药物临床应用情况开展调查： 使用金额，使用量和使用金额分别排名前10位的抗菌药物品种 特殊使用级抗菌药物使用率、使用强度，门诊抗菌药物处方比例 急诊抗菌药物处方比例,45,45,严格落实抗菌药物分级管理制度 制定特殊使用抗菌药物临床应用管理流程，并严格执行。特殊使用抗菌药物不得在门诊使用。 建立抗菌药物遴选和定期评估制度，加强抗菌药物购用管理 头霉素类抗菌药物不超过2个品规。 加大抗菌药物临床应用相关指标控制力度 急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%。,46,46,加强微生物标本检测和细菌耐药监测 接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50% 接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%,门诊抗菌药物使用率（20%） 住院患者抗菌药物使用率（60%） 住院患者抗菌药物使用强度（40DDD） 全院清洁手术预防使用抗菌药物比例（30%） 全院介入诊断预防使用抗菌药物比例（0） 全院清洁手术预防用抗菌药物品种选择合理率（90%） 全院清洁手术预防用抗菌药物时机合理率（90%） 全院清洁手术预防用抗菌药物使用疗程合理率（90%） 全院清洁手术预防用抗菌药物联合用药率 （0） 感染患者细菌送检率（30%） 急诊抗菌药物使用率（ 40% ） 特殊级抗菌药物使用率、使用强度,47,卫生部抗菌药物专项整治活动检查指标,48,抗菌药物临床应用管理办法（下简称办法）共6章59条。 办法特别强调了“法律责任” 第四十九条 医疗机构有下列情形之一的，由县级以上卫生行政部门责令限期改正；逾期不改的，进行通报批评，并给予警告；造成严重后果的，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员，给予处分： （一）未建立抗菌药物管理组织机构或者未指定专（兼）职技术人员负责具体管理工作的； （二）未建立抗菌药物管理规章制度的； （三）抗菌药物临床应用管理混乱的； （四）未按照本办法规定执行抗菌药物分级管理、医师抗菌药物处方权限管理、药师抗菌药物调剂资格管理或者未配备相关专业技术人员的； （五）其他违反本办法规定行为的。,49,49,2012年4月14日，卫生部卫生部发布抗菌药物临床应用管理办法（中华人民共和国卫生部令 第84号），自2012年8月1日起施行。,50,“法律责任” 第五十二条 医师有下列情形之一的，由县级以上卫生行政部门按照执业医师法第三十七条的有关规定，给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任： （一）未按照本办法规定开具抗菌药物处方，造成严重后果的； （二）使用未经国家药品监督管理部门批准的抗菌药物的； （三）使用本机构抗菌药物供应目录以外的品种、品规，造成严重后果的； （四）违反本办法其他规定，造成严重后果的。,51,“法律责任” 第五十三条 药师有下列情形之一的，由县级以上卫生行政部门责令限期改正，给予警告；构成犯罪的，依法追究刑事责任： （一）未按照规定审核、调剂抗菌药物处方，情节严重的； （二）未按照规定私自增加抗菌药物品种或者品规的； （三）违反本办法其他规定的。,52,西安四院抗菌药物专项整治情况,54,加强领导 提高认识 明确责任,全院动员 提高认识,55,西安市第四医院关于印发抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案的通知文件 成立了以解晓明院长为组长的抗菌药物专项整治工作领导小组 院长作为抗菌药物临床应用管理目标第一责任人，具体负责全院整治工作的组织实施,明确责任,加强领导 提高认识 明确责任,56,责任状,针对不同科室分别设置指标 与临床科室负责人签定抗菌药物合理应用责任书，层层落实责任制,加强领导 提高认识 明确责任,57,明确目标 全面改进 层层落实,完善制度，建立长效机制,抗菌药物分级管理制度 临时采购抗菌药物及超限审批制度 抗菌药物处方、医嘱专项点评制度 特殊级抗菌药物临床应用管理制度及临床应用程序 抗菌药物临床应用考核标准 抗菌药物临床合理应用奖惩管理办法,58,强化培训，提高用药水平,组织全院医师进行培训 邀请省内外知名专家来院进行培训 药剂科深入所有临床科室进行培训,明确目标 全面改进 层层落实,59,强化培训，提高用药水平,编印西安市第四医院抗菌药物合理应用指导手册，人手一本。 抗菌药物说明书集中造册，每科一份 进行抗菌药物相关知识考试,明确目标 全面改进 层层落实,60,开展“合理用药宣传月”活动 对合理用药重要性进行宣传 对医务人员进行培训；举办多场专题讲座 进行合理用药知识竞赛,明确目标 全面改进 层层落实,61,普及用药知识,向患者宣传合理用药知识,明确目标 全面改进 层层落实,62,开展“院感宣传月”活动 宣传培训；请专家教授进行专题讲座 督导检查：对医护人员手卫生，无菌操作进行现场督查 考核互动：举办有奖竞答,明确目标 全面改进 层层落实,63,严格抗菌药物购用管理,清理抗菌药物品种，保留了 49个品种，74个品规 严格临时采购管理 严格执行临时采购审批程序， 审批药品必须有药敏结果支持,照片,明确目标 全面改进 层层落实,64,完善技术支撑体系,加强临床药师队伍建设，配备9名临床药师，宣传、指导临床合理用药 加强检验科临床微生物室建设,微生物检查设备,明确目标 全面改进 层层落实,65,严格分级管理制度,处方权、调剂权计算机管理 不同签章区分各级医师处方权限 分级管理权限实行动态管理 严格特殊级使用抗菌药物临床应用管理,明确目标 全面改进 层层落实,66,明确目标 全面改进 层层落实,67,严格监管 定期点评 取得实绩,认真落实处方点评制度,医务、药学、感染、质控、医保共同参与，加大点评力度 细化类切口手术预防用药指征、预防用药的品种选择、剂量及疗程管理 对重点病种、重点科室抗菌药物使用情况进行检查,68,加强整治工作信息化建设,购买合理用药信息化管理系统 基本实现全院、各科各项指标统计信息化 药占比、抗菌药物使用率、使用强度、 预防用抗菌药物使用率、 特殊级抗菌药物使用率、使用强度,严格监管 定期点评 取得实绩,69,加强监测与评估，建立通报与诫勉谈话制度,抗菌药使用实行动态监测 不合理用药问题，在院周会上逐科进行点评，严重问题通报医师。,抗菌药物不合理使用病历全院通报,严格监管 定期点评 取得实绩,70,加强监测与评估，建立通报与诫勉谈话制度,各科各项指标进行统计，逐项、逐科分析，通报，进行奖惩。 抗菌药物不合理使用医师，由纪委进行诫勉谈话,严格监管 定期点评 取得实绩,71,11年4月-12年3月门诊抗菌药物使用率,门诊抗菌药物使用率20%,严格监管 定期点评 取得实绩,72,11年4月-12年3月住院患者抗菌药物使用率,住院患者抗菌药物使用率60%,严格监管 定期点评 取得实绩,73,11年4月-12年3月住院患者抗菌药物使用强度,抗菌药物使用强度40DDD,严格监管 定期点评 取得实绩,74,类切口手术预防性抗菌药物使用比例,严格监管 定期点评 取得实绩,30%,75,类切口手术患者预防用抗菌药物时机正确率,严格监管 定期点评 取得实绩,90%,76,类切口手术预防用抗菌药疗程正确率,90%,严格监管 定期点评 取得实绩,77,类切口手术预防用药品种选择合理率,严格监管 定期点评 取得实绩,90%,78,治疗用抗菌药物住院患者微生物检验样本送检率,治疗用抗菌药物住院患者微生物检验样本送检率30%。,严格监管 定期点评 取得实绩,79,对2011年抗菌药物整治工作中存在的问题进行全面梳理，进一步完善各科控制指标 细化特殊级抗菌药物的使用流程，实现特殊级抗菌药物审批信息化管理,目前工作进展,80,80,国家相关政策法规,1,抗菌药物不合理使用的表现,2,抗菌药物合理应用的药理学基础,3,抗菌药物合理使用的原则,4,依据药敏及细菌耐药情况选择,5,围手术期抗菌药物的合理使用,6,抗菌药物的合理应用,抗菌药物不合理应用的表现,养殖业滥用抗菌药物 盲目经验用药 不重视细菌培养和药敏试验 联合用药选药不合理 长时间使用广谱 昂贵抗菌药 围手术期预防用药不合理 病毒性上呼吸道感染 合用品种过多 疗程不合理 错误的给药次数 错误的给药途径 错误的品种、剂量 无指征的治疗用药 无指征的预防用药,81,82,82,国家相关政策法规,1,抗菌药物不合理使用的表现,2,抗菌药物合理应用的药理学基础,3,抗菌药物合理使用的原则,4,依据药敏及细菌耐药情况选择,5,围手术期抗菌药物的合理使用,6,抗菌药物的合理应用,83,药效学：抗菌作用独特，对患者安全，最好还能增强机体免疫能力 药动学：在感染部位药物浓度足够高,“理想”抗菌药品种,84,85,类： “浓度依赖型”抗生素 代表药：氨基糖苷类、喹诺酮类、两性霉素B等。 定义：杀菌作用取决于峰浓度(Cmax)，与作用时间关系不密切。当血药浓度超过MIC甚至达到810×MIC时，达到最大的杀菌效应 特点：有首次接触效应(first exposure effect) 有较长的抗生素后效应 用药方案：通过提高Cmax来提高疗效。给药间隔时间也逐渐转向一天一次。但因为药物毒性与峰值浓度相关，应监测血药浓度，保证其安全性,86,类： “时间依赖型”抗生素 代表药：大环内酯类中的阿奇霉素、碳青霉烯类、糖肽类及肽类抗真菌药等 定义：杀菌作用取决于其抗菌作用有效血药浓度，与同细菌接触时间密切相关，而与Cmax关系较小。当4×MIC时，MIC和PAE已达最大值，即杀菌效应便达到了饱和的程度. 特点：此类药物无首次接触效应，又有较强的PAE 用药方案：关键是延长和维持药物的有效血药浓度的时间而不是Cmax(T超过MIC的时间药物的PAE时间),87,类：其它“时间依赖型”抗生素 代表药：大部分-内酰胺类、部分大环内酯类、林可霉素类等。 定义：同II类，此类药物其抗菌作用与同细菌接触时间密切相关，而与Cmax关系较小 特点：无首次接触效应，并具极短的PAE者。 用药方案：持续静脉给药或多次给药，维持较为稳定的超过MIC的血药浓度（TMIC至少在4050时，才可能提供最优化的疗效和产生最低细菌耐药性）,88,88,头孢曲松、氟康唑有较长的PAE,89,口服易吸收的抗菌药物,宜选用静脉给药，以避免口服或肌注时各种因素对其吸收的影响,90,90,国家相关政策法规,1,抗菌药物不合理使用的表现,2,抗菌药物合理应用的药理学基础,3,抗菌药物合理使用的原则,4,依据药敏及细菌耐药情况选择,5,围手术期抗菌药物的合理使用,6,抗菌药物的合理应用,91,树立正确的抗感染思路菌.药.人,92,菌.药.人,明确致病原使抗菌治疗具针对性 规范留取标本，培养病原测定药敏，结合临床评价 依据临床特点判断病原，参考经验疗法 使危重感染、耐药菌感染、免疫缺陷者感染者获得抢救时机 尽量选择最佳用药方案 选用抗菌作用强大并在在感染部位浓度高的品种;保证用药方案稳当，落实正确给药剂量、给药途径、次数、疗程及恰当的联合用药 充分顾及患者自身因素 如:严重肝、肾功能不全、自身免疫功能缺陷、外科因素等,93,明确感染性疾病诊断,排除非感染的发热性疾病 血液病、实体肿瘤、结缔组织病、变态反应、神经源性发热、组织坏死、大的手术或创伤、甲亢等可有发热。 最初被误诊为感染性疾病经抗感染治疗后体温不退，就造成感染难以控制的假相,及时明确致病原,94,细菌感染性疾病特点,细菌等微生物所致的感染性疾病除不同程度发热外,常有以下特点: 有相应感染部位的感染表现 毒性症状 常规检查中,大多数病例血常规白细胞计数和中性粒细胞比例明显升高。病情极为严重、全身毒性症状明显,如大多革兰阴性杆菌感染,其白细胞计数及中性粒细胞比例反而下降 抗菌治疗特别是选用了针对致病原的抗菌药或广谱抗菌药治疗后,有一定疗效。若用药方案不当,病情则恶化。,95,非感染性疾病特点,往往缺乏明确的感染部位； 毒性症状不严重，畏寒特别是寒战不明显，发热与全身一般状况不相称，投用消炎退热剂或肾上腺皮质激素类药物能退热； 除血液疾病外，血常规白细胞计数和中性粒细胞比例往往不高； 正规予抗感染治疗无效; 经实验室辅助检查有其它阳性结果，如：血液病患者骨髓检查异常,结缔组织疾病患者自身免疫指标异常,实体肿瘤患者影像学检查有异常发现等,96,规范检测致病原,临床医师通常会根据临床表现判断感染及其致病菌性质，并给予一定的经验治疗。,应养成良好习惯，遇到发热较重感染的病例应尽力争取在投用抗菌药之前规范送检相应部位临床标本排除操作污染可能 感染症状明显，但病原体检验确为阴性时，要想到特殊病原体感染，必要时可停用抗菌药12天再收集标本,97,几种常见的致病菌及其敏感的抗生素如下： 1、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（MSSA）： 首选苯唑西林，次选一代头孢，其他还可选用氟喹诺酮类。 2、甲氧西林敏感凝固酶阴性葡萄球（MSCNS）： 首选氯唑西林，其他还可选用氟喹诺酮类。 3、甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA）： 首选万古霉素，次选替考拉宁，其他还可选用夫西地酸。 4、甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）： 首选万古霉素，次选替考拉宁。,根据致病菌选药,98,5、粪肠球菌：首选青霉素、氨苄西林，可加氨基糖苷类；次选万古霉素，可加氨基糖苷类。 6、屎肠球菌：首选青霉素、氨苄西林，可加氨基糖苷类；次选大剂量氨苄西林、替考拉宁。并非所有的屎肠球菌对万古霉素耐药，因此也可使用万古霉素。,99,7、万古霉素耐药粪肠球菌：首选大剂量氨苄西林，次选利奈烷酮。 8、万古霉素耐药屎肠球菌：可是用大剂量氨苄西林加氟喹诺酮类（或氯霉素，或多西环素），或用替考拉宁加庆大霉素；次选奎奴普丁/达福普汀或利奈烷酮。,100,9、绿脓杆菌：首选抗绿脓青霉素（哌拉西林、替卡西林）或头孢他啶、头孢哌酮；次选环丙沙星、氨曲南、四代头孢（头孢吡肟、头孢匹罗）、碳青霉烯类、抗绿脓氨基糖苷类（妥布霉素、阿米星）；其他：替卡西林/克拉维酸+抗绿脓氨基糖苷类。,101,10、产超广谱酶（ESBL）细菌（克雷伯杆菌、大肠杆菌）：首选碳青霉烯类；也可用头霉素类（头孢西丁、头孢美唑）或贴加内酰胺酶抑制剂的复合制剂（如替卡西林/克拉维酸、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦）。 11、产AmpC酶细菌（阴沟杆菌、不动杆菌、枸橼酸杆菌等）：首选碳青霉烯类四代头孢，也可用氟喹诺酮类。,102,不同的抗菌药其分布特点不同，不同部位的感染应选择相应部位药物浓度高的抗菌药。 脑膜炎 青霉素G、SD、第三代头孢 骨 克林、林可、磷、氧氟、依诺、环丙 前列腺 氟喹诺酮、红、SMZ、TMP、四环素 胆汁 大环内酯、林可、利福、哌酮、曲松； 庆大等、氨苄、哌拉 胎儿循环 氨基糖苷类、氯霉素、磺胺类（不用）,根据药物的分布特点选药,103,泌尿道感染：主要以原形从肾排泄的药物。如青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类等，尿药浓度比血药浓度高数十倍以上； 胆道感染：胆汁浓度较高的药物。如大环内酯类、林可、克林、氨苄、第三代头孢等，可达血药浓度的数倍以上。,根据药物的排泄特点选药,104,慢性肝炎或肝硬化的患者： 可用-内酰胺类、多粘菌类、氨基糖苷类、磷霉素、万古霉素类；但林可霉素、红霉素、 利福平、四环素等应慎用。,肝功能不良,避免或慎用主要在肝内代谢、具有肝肠循环及肝有损害的药物。,如：氯霉素肝损伤药物浓度升高血液系统毒性新生儿及早产儿禁用。,根据病人生理状况选药,105,肾功能减退,尽量避免使用肾毒性药物 尽量选用经肝胆排泄、对肾脏低毒的品种 应按肾功能减退程度减量 轻度肾功能损伤 2/31/2 中度 1/21/5 重度 1/51/10,106,106,国家相关政策法规,1,抗菌药物不合理使用的表现,2,抗菌药物合理应用的药理学基础,3,抗菌药物合理使用的原则,4,依据药敏及细菌耐药情况选择,5,围手术期抗菌药物的合理使用,6,抗菌药物的合理应用,107,细菌耐药,108,细菌耐药机制,天然耐药,获得性耐药,细菌染色体基因决定的代代相传的,细菌接触抗菌药物后由于遗传基因的变化改变代谢途径改变某些结构而产生的耐药性,109,天然耐药,肺炎克雷伯菌,洋葱伯克菌,铜绿假单胞菌,沙门菌 志贺菌,氨苄青霉素,庆大霉素,氯霉素,嗜麦芽窄食单胞菌,亚胺培南,庆大霉素, ,G-杆菌,万古霉素,肠球菌,头孢菌素,110,常见细菌的天然耐药情况 （1）,111,常见细菌的天然耐药情况 （2）,112,常见细菌的天然耐药情况 （3）,113,常见细菌的天然耐药情况 （4）,114,真菌的天然耐药性,115,*妥布霉素与30s 50 s亚基结合,*米诺环素 多西环素,抑制 DNA 旋转酶,喹诺酮类 *,*左氧氟沙星作用于拓扑异构酶 加替沙星 吉米沙星作用于拓扑异构酶,抗菌药物作用机制,细菌获得耐药基因使原来敏感的细菌变为耐药,产生灭活酶或钝化酶 氨基糖苷类钝化酶 氯霉素乙酰基转移酶 -内酰胺酶 红霉素酯酶 其他灭活酶,青霉素结合蛋白改变 抗菌药物主动外排（泵出） 作用用靶位改变细菌 细胞膜通透性改变 代谢途径改变 DNA螺旋酶改变 拓扑异构酶的改变,116,获得性耐药,117,细菌产生耐药性是使用抗菌药物的必然结果，而不合理使用抗菌药物又大大加快了细菌产生耐药性的速度 细菌耐药性的不断增长 使得临床治疗感染性疾病成为一个棘手的问题，卫生部在一系列文件中也强调这一问题,118,118,药敏实验结果及医疗机构的细菌耐药情况是选择抗菌药物的重要依据 有条件的医院，抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种类及药敏结果而定 无条件者及危重患者可先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案,依据药敏及细菌耐药情况选择,119,119,国家相关政策法规,1,抗菌药物不合理使用的表现,2,抗菌药物合理应用的药理学基础,3,抗菌药物合理使用的原则,4,依据药敏及细菌耐药情况选择,5,围手术期抗菌药物的合理使用,6,抗菌药物的合理应用,120,120,120,围手术期抗菌药物的合理应用,类切口 只需在手术开始之前3060分钟（即麻醉诱导期）开始给药 就能在污染发生之前并保证整个手术期间的抗菌药物浓度,给足剂量 静脉快速滴入 小剂量溶媒（100ml） 在手术室给药 剖腹产手术预防用药 钳夹 断脐后 给药,手术后无需长时间给药,手术时间超过3小时或失血量大于1500ml术中可给予第二剂,总预防用药时间一般不超过24小时个别情况可延长至48小时,121,121,1. 类切口手术常用预防抗菌药物为 头孢唑啉或头孢拉定 2. 类切口手术常用预防抗菌药物 单次使用剂量 头孢唑啉 1-2g 头孢拉定 1-2g 头孢呋辛 1.5g 头孢曲松 1-2g 甲硝唑 0.5g,围手术期抗菌药物的合理应用,122,122,3. 对-内酰胺类抗菌药物过敏者 可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染 可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染 必要时可联合使用 4. 耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构 进行人工材料植入手术，如：人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入 、人工关节置换等也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染,围手术期抗菌药物的合理应用,报告内容,123,123,124,临床诊断：功能性子宫出血 临床用药：司帕沙星片 0.15g × 8片 用法：0.3g 1次/日 分析：功能性子宫出血为生殖内分泌疾病,而并非由生殖系统器质性疾病或其他疾病所引起，治疗原则为止血或调整月经周期，无需使用抗菌药物。若为预防感染，可选用头孢二代和抗厌氧菌作用的甲硝唑等，这里应用司帕沙星则不妥（氟喹诺酮类药物不能应用于预防感染）。若已发生感染，则应在临床诊断中注明为宜。,无指征用药,125,临床诊断： 尿路感染 临床用药： 5%葡萄糖注射液 250ml 注射用阿奇霉素 0.375g 用法： 静滴 1次/日 分析：尿路感染的病原菌80%以上为大肠埃希菌，而阿奇霉素对大肠埃希菌活性不确定，需作敏感性试验，因此不为首选药。初治时可根据可能病原菌选用氨苄西林、头孢类或氟喹诺酮类等药物，在进行细菌培养和药敏试验后根据结果必要时再调整用药。,药物选择不当,126,临床诊断： 急性肠炎 临床用药： 0.9%氯化钠注射液 500ml 克林霉素注射液 1.2g 用法：静滴 1次/日 分析：肠炎可由多种病原菌引起,根据病原菌分为各种类型。因此 在未知病原菌的时候应选择覆盖可能病原菌的广谱抗生素。克林霉素适用于厌氧菌、肺炎链球菌、其他链球菌属（肠球菌除外）及甲氧西林敏感的金葡菌，因此仅对部分厌氧菌引起的肠炎有效，此时宜与其他抗菌药合并使用。所以在治疗急性肠炎时克林霉素不是宜选药物，这里应用氟喹诺酮类较好。,药物选择不当,127,临床诊断： 急性胃肠炎 临床用药： 0.9%氯化钠注射液 250ml 克林霉素注射液 1.2g×2 用法：混合静滴 1次/日 分 析：克林霉素为时间依赖性抗菌药物，说明书中明确指出日剂量0.6-1.2g，应分2-3次给药，因此此处每日一次给药的频次不正确。,用法、用量不正确,128,临床诊断：胃肠型上呼吸道感染 临床用药：头孢克肟颗粒 50mg × 12袋 用法：30mg 2次/周 分析：头孢克肟儿童用药按体重一次1.5-3mg/kg，一日2次，重症患者可一次6mg/kg，一日2次。该处方用法为一周2次，用药频次不正确。,用法、用量不正确,129,临床诊断：妇科某患者 临床用药：替硝唑 100ml 用法：0.4g bid 分 析：因替硝唑属于浓度依赖型抗生素，其对致病菌的杀菌作用 取决于峰浓度。因此0.8g qd的给药方式可取得更好的治疗效果。使用替硝唑治疗厌氧菌感染时正确用法是静脉缓慢滴注 0.8g qd，连用5-6天。,用法、用量不正确,未按照药代动力学特点给药,门诊普遍存在将需要每日多次给药的抗菌药物（尤其是-内酰胺类药物）按日剂量一次给予，造成单次给药的药物浓度严重超量，存在安全隐患。 如： 0.9%氯化钠注射液 250ml 头孢唑林 5 iv drip qd 头孢唑林的正确用药量：成人常用剂量，一次0.51g，一日24次，严重感染可增加至一日6g，分24次静脉给予。 分析：门诊医生可能考虑患者上下午来医院输液的不方便，将本应分次给的药量一次性静脉滴注。但这样造成单次给药的药量和给药浓度严重超标，存在安全隐患；此外，不按此类药的药代学特性分次给药，造成疗效降低，因药量或给药浓度的增加，增加了药物不良反应发生的几率，一旦发生药物反应或医疗纠纷，则给纠纷和不良反