凝血相关知识.ppt
人纤维蛋白原临床应用与推广策略 王飞 2017.09,目录,1,2,3,4,5,基础理论,血液组成成分表,血液,血细胞 （45%）,血浆 （55%）,代谢产物：尿素、肌酐、尿酸等。,红细胞、白细胞和血小板,水（91）,蛋白质（7）：白蛋白、球蛋白、 纤维蛋白原等。,脂质（1）：卵磷脂、胆固醇等。,糖类（0.1）：葡萄糖等。,无机盐类（09）：Na、K 、Ca 2 、 Mg 2 、Cl 、HCO3 。,5,血浆制品（一）,白蛋白,免疫球蛋白,凝血因子,凝血酶原复合物,冷沉淀,人凝血因子、,凝血因子 纤维蛋白原 血管性血友病因子 纤维粘连蛋白 凝血因子,凝血因子VIII浓缩剂 凝血因子IX浓缩剂,6,血浆制品（二）,纤维蛋白原,抗凝血酶,凝血酶,止血凝胶-纤维蛋白胶,其他血浆制品,抗凝血酶 先天性AT-缺乏症 外科手术、围产期 弥散性血管内凝血 获得性AT-III缺乏症,涂抹于创面 神经外科 心脏和血管外科 普外科 整形美容 有出血倾向患者的应用,纤维粘连蛋白 1-抗胰蛋白 2-巨球蛋白 补体C-1抑制剂,用于： 消化道出血 呼吸道出血 外科手术 烧伤 五官科、口腔科,纤维蛋白原,纤维蛋白原 ( fibrinogen , Fg), 分子量 340KD, 由肝细胞合成和分泌, 占血浆总蛋白的 2% 3%, 为机体止血生理中重要的凝血因子。正常人血浆中 Fg浓度为 2 . 0 g /L 4 . 0 g /L。 Fg是一种糖基化蛋白, 它由两条 A链、 两条B链和两条链组成,每三条肽链 ( 、 、 肽链 )结合成索状, 形成两条索状肽链, 两者的 N-端通过二硫键相连,呈两侧对称性排列，整个分子成纤维状。,贮存稳定性好，热稳定性差 加温至47很快变性， 在56 可形成不可逆沉淀,凝血过程,表皮损伤,创伤,接触活化(内源性)途径,外源性途径,组织因子,(组织因子途径抑制物),抗凝血酶,凝血酶原,凝血酶,纤维蛋白,纤维蛋白酶原,交联纤维蛋白凝块,激活蛋白C,蛋白S,蛋白C+,血栓调节蛋白,抗凝血系统,纤溶系统,凝血系统,抗凝,凝血,纤溶,出血性疾病与凝血异常,出血性疾病,数量异常 质量异常,先天性 获得性 紫癜,血管壁异常,血小板异常,凝血因子异常,遗传性： 血友病A、B 遗传性、因子 纤维蛋白原缺乏症 获得性： 维生素K依赖性凝血因子缺乏症 肝脏疾病导致的凝血因子异常 获得性凝血因子抑制物,出血性疾病,继发性纤溶亢进，如弥散性血管内凝血DIC,纤维蛋白溶解亢进,病理性循环抗凝所致,复合性因素所致出血,弥散性血管内凝血DIC 重症肝病,2019/8/13,13,凝血功能障碍常见原因,类型 主要疾病,感染性疾病 革兰氏阴性或阳性菌感染、败血症等； 病毒感染如病毒性肝炎等 肿瘤性疾病 肝癌、白血病、子宫癌、胃癌等 妇产科疾病 流产、妊娠中毒症、子宫破裂等 创伤及手术 严重软组织创伤、器官移植等,出血性疾病常见实验室检查-凝血四项,出血时间(BT)：出血时间测定器法2.39.5min。 血小板数量：(100300)×109/L(10万30万/mm3) 凝血酶原时间(PT)：1114s 凝血酶原时间比值(PTR)：0.851.15 凝血酶原活动度(PA)：70l30 国际标准化比值(INR)：0.81.2 活化部分凝血活酶时间(APTT)：2636s 凝血酶时间(TT)：1618s 血浆纤维蛋白原含量测(FIB)：24g/L 凝血酶-抗凝血酶III(TAT)复合物：1.04.1ug/L D-Dimer：20400ug/L “3P”试验：阳性,血小板形态：大小适中，可见分散和成簇。 血小板黏附试验：0.580.75(转动法)；0.20O.60(玻珠法)。 血小板聚集试验：ADP(血小板聚集诱导剂)1.0umol时，最大聚集率为 62.7±l6.1。 血小板自身抗体测定 (1)血小板相关自身抗体：PAIgG 078.8ng/107PLT(ELISA法)；PAIgM 07 ng/107PLT(ELISA法)；PAIgA 02 ng/107PLT(ELISA法)。 (2)GPb-IIIa自身抗体：阴性。 (3)药物相关性自身抗体：阴性。 (4)同种抗血小板自身抗体：阴性。,应用血栓弹力图和旋转式血栓弹力监测制定治疗方案,Thromb Res. 2012 Dec;130 Suppl 2:S15-9.,围手术期凝血功能监测对更好地了解出血原因、指导止血治疗及预测麻醉和手术过程中的出血风险尤为重要。目前，血栓弹力图（TEG）和旋转式血栓弹力监测（ROTEM）可用于即时评估全血粘弹性的凝血功能。,止血药分类,止血药的分类,2019/8/13,止血药的分类,2019/8/13,止血药的分类,2019/8/13,止血药的分类,2019/8/13,FFP、冷沉淀与FIB,2019/8/13,新鲜冰冻血浆FFP： 本品系单采获得的血浆或全血采集后68小时内在4离心制备的血浆迅速在-30以下冰冻成块即制成。冰冻状态一直持续到应用之前。使用时融化，融化后等于新鲜液体血浆。FFP含有全部的凝血因子及血浆蛋白，其浓度与68小时内采集的全血相似。200mL的本制品含血浆蛋白6080g/L，纤维蛋白原24g/L，其他凝血因子0.71.0IU/mL。 FFP和全血一样具有传播艾滋病、乙型肝炎丙型肝炎及其他输血传播疾病的危险，不适当的和无效的输注并不可取，因为此种输注只会置患者于严重的输血传播疾病的危险之中，却不能提供任何临床疗效。目前常见的FFP不合理应用有如下几种情况。,FFP、冷沉淀与FIB,2019/8/13,冷沉淀： 冷沉淀是FFP在1-5度条件下所形成的不溶解的白色沉淀物，加热至37度是呈溶解状态。目前在国内应用仍较普遍，但国外发达国家已废用。 每袋冷沉淀是由400 ml全血制成，体积为25 ml±5ml/袋，1个单位。其中主要含有80IU的因子、纤维蛋白原150mg以及血管性血友病因子，纤维粘连蛋白、凝血因子等。 缺点： 1 ABO配型 2 病毒难以灭活 3 同FFP，增加循环负荷,临床应用,适应症 1.先天性纤维蛋白原减少或缺乏症 2.获得性纤维蛋白原减少症：严重肝脏损伤；肝硬化；弥散性血管内凝血；产后大出血和因大手术、外伤或内出血等引起的纤维蛋白原缺乏而造成的凝血障碍（凝血障碍即出血）,2019/8/13,Transfusion. 2014 May;54(5):1389-405,权威指南推荐： 纤维蛋白原水平应作为止血治疗的目标,纤维蛋白原治疗路径,Blood. 2015 Feb 26;125(9):1387-93.,血液科,2019/8/13,血液科,ISTH/SSC最新共识 推荐Fib1.5g/L时DIC患者使用人纤维蛋白原,阮晓岚，李胜等.弥散性血管内凝血诊疗现状：ISTH/SSC最新共识解读. 中国循证医学杂志 2015, 15(9): 993999,血液科,2019/8/13,肝病科,肝病科,2019/8/13,肝衰竭的病人 纤原正常 但由于凝血功能异常 仍然补充纤维蛋白原 凭经验补1g，无理论依据,产科,2019/8/13,产科,欧美及中国权威指南/共识推荐 纤维蛋白原在围术期的使用,Ann Thorac Surg. 2011 Mar;91(3):944-82. Eur J Anaesthesiol. 2017 Jun;34(6):332-395.,纤维蛋白原可用于纠正围术期凝血功能低下,2019/8/13,心脏外科,肝胆外科,2019/8/13,北京大学人民医院肝移植术中： 常规使用纤维蛋白原联合凝血酶原复合物25对,2019/8/13,创伤,63纤维蛋白原与冷沉淀 推荐28：如果患者有大出血，血栓弹力图提示功能性 纤维蛋白原缺乏或血浆纤维蛋白原水平低于1520 gL，则推荐输注纤维蛋白原或冷沉淀(1c)；建议起始剂量纤维蛋白原为34 g。这相当于1520单位的单采冷沉淀或者34 g纤维蛋白原。重复剂量必须在血栓弹力图以及对纤维蛋白原水平进行实验室评估的基础上使用(2c)。,创伤,australian public assessment report fou human fibrinogen,australian public assessment report fou human fibrinogen,推广策略,内科推广策略 -血液科、急诊科、ICU、产科、肝病科,1、通过推广指南及人纤维蛋白原治疗在临床上的获益，让医生认可获得性纤维蛋白减少症即FIB1.5-2g/L，补充纤维蛋白原,2、传递纤维蛋白原与冷沉淀相比的优势，差异化冷沉淀,1、通过推广指南及人纤维蛋白原治疗在临床上的获益，让医生认可补充纤维蛋白原可以保证患者围术期凝血功能正常。安全性良好，正常剂量不增加血栓风险,2、传递纤维蛋白原与冷沉淀相比的优势，差异化冷沉淀,外科推广策略 -心外科、肝胆外科、胃肠外科,1、认可纤原疗效的医生,目标医生,2、选择冷沉淀的医生,4、不用药无治疗观念的医生,3、选择其他止血药物的医生,目标医生,首选纤原的医生 行为：首选纤原 观念： 认可补充纤维蛋白原可以纠正低纤原水平 用药规范，遵守指南 传递信息： 通过传递纤维蛋白原剂量与体内浓度提升关系和安全剂量数据，让医生足剂量足疗程使用,首选冷沉淀的医生 行为：首选冷沉淀 观念： 认可补充纤原可以纠正低纤原水平 用药规范，遵守指南 对纤原制品与冷沉淀差异不了解 传递信息： 传递纤维蛋白原与冷沉淀相比的优势，让医生认识到使用纤维蛋白原制品更安全有效,选择其他止血药物的医生 行为：选择其他止血药物 观念： 认可其他药物的疗效 认为纤原只有严重出血时才会使用 担心使用纤原会出现血栓 传递观念： 纤维蛋白原1.5-2g/L，虽然出血症状不严重或无出血，但指南推荐补充。提早使用，预防严重出血 纤原可以与其他药物联合 纤原安全，不增加血栓风险,不用药无治疗观念的医生 行为：不用药 观念： 其他治疗方案可以满足临床需求 认为出血并不影响治疗 传递观念： 出血是多种疾病或手术的并发症，影响患者预后 纤维蛋白原1.5-2g/L时补充纤原可以减少出血，不增加血栓风险。,目标患者,肝病科： 肝硬化、肝衰患者 其他内科： 由其他原发病 引起DIC倾向患者,血液科： 急性早幼粒白血病 急性淋巴性白血病 产科： 产后大出血,心外科： 复杂手术患者 肝胆外科： 肝移植患者 肝癌切除术患者,分型一,分型二,分型三,急诊、重症： 严重创伤患者,分型四,医保政策解读,2009版国家药品目录,2010版山东药品目录,2017版国家药品目录,人纤维蛋白原 Human Fibrinogen 注射剂 限低纤维蛋白原血症的抢救,THANK YOU,
