水、电解质、酸碱失衡失调病人的护理.ppt

第二章 水、电解质、酸碱平衡失调病人的护理,学习目标,识记： 复述等渗性缺水、低渗性缺水、高渗性缺水、水中毒、低钾血症、高钾血症、代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性碱中毒的概念 列举等渗性缺水、低渗性缺水、高渗性缺水、水中毒、低钾血症、高钾血症、代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性碱中毒的病因,学习目标,理解： 比较等渗性缺水、低渗性缺水、高渗性缺水、水中毒的临床表现和处理原则 比较低钾血症和高钾血症的临床表现和处理原则 比较代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性碱中毒的临床表现和处理原则,学习目标,运用： 运用相关知识，识别外科常见水、电解质和酸碱平衡失调 运用护理程序，为水、电解质和酸碱平衡失调病人制定护理计划,主要内容,概述 水和钠代谢紊乱 其他电解质代谢异常 酸碱平衡失调,一、体液组成及分布,电解质 细胞外液：主要阳离子:Na+ 细胞内液：主要阳离子:K+ ·渗透压 细胞内、外液相等 290310mmol/L,概 述,概 述,二、水与电解质平衡及调节 水平衡 电解质平衡 Na+代谢-主要经尿液排出，一部分可经汗液排出，正常血清钠浓度为135145mmol/L K+代谢-80%经肾排出，血清中钾的浓度为3.55.5mmol/L 体液平衡 下丘脑垂体后叶抗利尿激素系统 肾素血管紧张素 醛固酮系统,三、酸碱平衡及调节,正常pH7.357.45,呼出CO2,Na+-H+ HCO-3重吸收 NH3+H+=NH4+排出 尿的酸化，排H+,分母的调节:通过肺,分子的调节:通过肾,概 述,水和钠代谢紊乱,等渗性缺水 低渗性缺水 高渗性缺水 水中毒,水和钠代谢紊乱,一、等渗性缺水 外科病人最易发生 水、钠成比例丧失；血清钠和细胞外液渗透压保持于正常范围；因可造成细胞外液量（包括循环血量）迅速减少，又称急性缺水或混合性缺水,水和钠代谢紊乱,一、等渗性缺水 (1)病因 消化液的急性丧失。 体液丧失，如急性腹膜炎、肠梗阻、大面积烧伤早期等 (2)病理生理 细胞外液的减少刺激肾脏入球小动脉壁压力感受器；肾素-血管紧张素-醛固酮系统兴奋,等渗性缺水体液改变示意图,细胞外失水,细胞内脱水,水和钠代谢紊乱,一、等渗性缺水 临床表现 缺钠症状：恶心、畏食、乏力,缺水症状,不感觉 口渴,眼窝 凹陷,尿 少,口唇 干,皮肤弹性低,水和钠代谢紊乱,一、等渗性缺水 临床表现,水和钠代谢紊乱,一、等渗性缺水 辅助检查 红细胞计数、血红蛋白和血细胞比容均明显增高 血清Na+、Cl-等含量一般无明显变化 尿比重增高,水和钠代谢紊乱,一、等渗性缺水 处理原则 处理病因，防止水、钠继续丧失。一般选用等渗盐水或平衡盐溶液尽快补充血容量 注意:大量补充等渗盐水时 易引起高氯性酸中毒,水和钠代谢紊乱,一、等渗性缺水 护理评估 健康史 身体状况 辅助检查 心理-社会状况,水和钠代谢紊乱,一、等渗性缺水 常见护理诊断/问题 体液不足 与大量呕吐、肠梗阻、腹膜炎、大面积烧伤等原因致体液急性丧失有关 有受伤害的危险 与意识障碍、低血压有关,水和钠代谢紊乱,一、等渗性缺水 护理目标 病人体液量恢复平衡，无等渗性缺水的症状和体征 病人对受伤危险的认知程度增加，并能采取有效措施加以预防，未出现受伤害现象,水和钠代谢紊乱,一、等渗性缺水 护理措施 维持充足的体液量 去除病因 实施液体疗法 准确记录液体输入量 疗效观察,一、等渗性缺水 护理措施 实施液体疗法：遵循定量、定性和定时原 定量：包括生理需要量、已经损失量和继续损失量3部分 定性：等渗性缺水时应补充等渗盐溶液 定时：第一个8小时补充总量的1/2，剩余 1/2总量在后18个小时内均匀输入,水和钠代谢紊乱,水和钠代谢紊乱,一、等渗性缺水 护理措施 减少受伤害的危险 监测血压 建立安全的活动模式 加强安全防护措施,水和钠代谢紊乱,一、等渗性缺水 护理评价 体液量恢复平衡、尿比重下降或维持在正常范围，脱水症状和体征改善 未受伤，能复述预防受伤的有效措施,水和钠代谢紊乱,二、低渗性缺水 定义 水、钠同时丢失，但失钠多于失水 血清钠135mmol/L，细胞外液呈低渗状态,水和钠代谢紊乱,二、低渗性缺水 病因 消化液持续性丢失致钠盐丢失过多 大创面的慢性渗液 治疗性原因,水和钠代谢紊乱,二、低渗性缺水 病理生理 抗利尿激素分泌减少-尿量增加 血容量减少-肾素-血管紧张素-醛固酮兴奋-远曲小管对Na+和水的重吸收增加 血容量减少-垂体抗利尿素增加-尿少 血容量明显下降-休克,低渗性缺水体液改变示意图,细胞外失水 明显,细胞水肿,二、低渗性缺水,临 床 表 现,细胞外液减少所致血容量下降 是本型的主要特点 病人一般无口渴,水和钠代谢紊乱,二、低渗性缺水,临 床 表 现,轻： Na+ 135mmol/L疲乏、头晕、手足麻木；尿量增多，尿中Na+减少,中： Na+ 130mmol/L恶心、呕吐、脉搏细速、视物模糊、血压下降、脉压差变小、浅静脉瘪陷、站立性晕倒；尿量减少，尿中几乎不含Na+和Cl,重： Na+ 120mmol/L 神志不清，木僵；昏迷或四肢痉挛性抽搐，腱反射减弱或消失,水和钠代谢紊乱,水和钠代谢紊乱,二、低渗性缺水 辅助检查 红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容及血尿素氮值均增高 血清钠135mmol/L 尿比重1.010，尿Na+、Cl-明显减少,水和钠代谢紊乱,二、低渗性缺水 处理原则 积极治疗原发病 静脉输注高渗盐水或含盐溶液 轻、中度缺钠病人，般补充5葡萄糖盐溶液 重度缺钠病人，先输晶体溶液，后输胶体溶液,水和钠代谢紊乱,二、低渗性缺水 常见护理诊断/问题 体液不足 与长期大量呕吐、胃肠减压等原因致慢性体液丧失有关 有受伤的危险 与意识障碍、低血压有关,水和钠代谢紊乱,三、高渗性缺水 定义 水、钠同时缺失，但缺水多于缺钠 血清钠高于正常范围，细胞外液呈高渗状态 病因 水分不足摄入 水分丧失过多,水和钠代谢紊乱,三、高渗性缺水,下丘脑口渴中枢兴奋-口渴-饮水,细胞外高渗-抗利尿激素-少尿,血容量减少-肾素-血管紧张素-醛固酮 -钠水重吸收,细胞外高渗-细胞内水外移,病理生理,高渗性缺水体液改变示意图,细胞外失水不明显,细胞内脱水显著,水和钠代谢紊乱,三、高渗性缺水,临床表现,轻度 缺水量占体重2%4%，主诉口渴,中度 4%6%，极度口渴，烦躁，皮肤 弹性差、尿少、比重增高等,重度 6%，除上述症状外出现脑功能 障碍的表现，如谵妄、昏迷,水和钠代谢紊乱,三、高渗性缺水 辅助检查 红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容均轻度升高 血清钠150mmol/L 尿比重增高,水和钠代谢紊乱,三、高渗性缺水 处理原则 尽早去除病因，防止体液继续丢失 鼓励病人饮水 无法口服者经静脉输入5%葡萄糖溶液或0.45%低渗盐水,水和钠代谢紊乱,三、高渗性缺水 常见护理诊断/问题 体液不足 与高热、大汗等有关 口腔粘膜改变 与体液不足、口腔粘膜干燥有关 有受伤害的危险 与意识障碍有关,水和钠代谢紊乱,三、高渗性缺水 护理措施 维持充足的体液量 作好口腔护理 减少受伤害的危险,水和钠代谢紊乱,四、水中毒 定义 是指机体的摄取水总量超过了排出水量，水潴留体内致血浆渗透压下降和循环血量增多 病因 肾功能不全，排尿能力下降 各种原因引起ADH分泌过多 机体摄水分过多或静脉补液过多,水中毒体液变化示意图,细胞外液过多,细胞内液过多,正常水平,水和钠代谢紊乱,四、水中毒 临床表现 急性水中毒：引起脑水肿及肺水肿和精神症状 慢性水中毒: 多被原发病症状掩盖 处理原则 立即停止水分摄入 严重者还需用利尿剂以促进水排出,水和钠代谢紊乱,四、水中毒,体液过多 与水分摄入过多、排出不足或脏器功能不全有关 有受伤害的危险 与意识障碍有关 潜在并发症 肺水肿、颅内压增高、脑疝,护理措施,纠正体液量过多,维持皮肤和黏膜的完整性,减少受伤害的危险,护理诊断,钾的代谢紊乱,一、低钾血症 定义 血清钾浓度低于3.5mmol/L 病因 钾摄入不足 钾丧失过多：是低血钾最主要的病因 体内分布异常,钾的代谢紊乱,一、低钾血症 临床表现 肌无力为最早的临床表现 消化道功能障碍 心脏功能异常 代谢性碱中毒,钾的代谢紊乱,一、低钾血症 辅助检查 血清钾 心电图检查 早期：T波降低、变平或倒置 晚期：ST段下降、QT间期延长、出现U波,钾的代谢紊乱,一、低钾血症 处理原则 病因治疗 补钾：临床常用10%氯化钾经静脉补给 常见护理诊断/问题 活动无耐力 与低钾血症致肌无力有关 有受伤害的危险 与软弱无力和意识障碍有关,钾的代谢紊乱,一、低钾血症 护理措施 恢复血清钾水平 病情观察 减少钾的丢失 遵医嘱补钾 减少受伤害的危险,钾的代谢紊乱,一、低钾血症 护理措施 补钾原则 口服补钾 见尿补钾 控制补钾浓度：钾浓度不宜超过40mmol/L 速度勿快：速度不宜超过20mmol/h 总量限制、严密监测：每日补钾36g,钾的代谢紊乱,二、高钾血症 定义 血清钾浓度高于5.5mmol/L 病因 钾排出减少 钾分布异常,钾的代谢紊乱,二、高钾血症,无特异性,临床表现,血清钾5.5 mmol/L 心电图早期:T波高尖、QT间期延长、随后 出现QRS升高、QR间期延长,辅助检查,二、高钾血症 处理原则 病因治疗 禁钾：药物、溶液、食物 降低血清钾浓度 对抗心律失常,促进K+转移入细胞内,促使K+排泄,钾的代谢紊乱,二、高钾血症 常见护理诊断/问题 活动无耐力 与高钾血症导致的肌肉无力、软瘫有关 潜在并发症 心律失常、心脏骤停,钾的代谢紊乱,二、高钾血症 护理措施 恢复血清钾水平 并发症的预防和急救 健康教育,钾的代谢紊乱,酸碱平衡失调,酸碱平衡失调,一、代谢性酸中毒 定义 指体内酸性物质积聚或产生过多，或 HCO3-丢失过多 临床最常见,H+排出减少,病 因,酸性物质产生过多,碱性物质丢失过多,酸性物质摄入过多,酸碱平衡失调,一、代谢性酸中毒,呼吸系统,临 床 表 现,中枢神经系统,神经肌肉系统,其他,呼吸深快为最突出表现，呼出气体 有酮味,面色潮红、心率加快、血压偏低、心律不齐,酸碱平衡失调,一、代谢性酸中毒 辅助检查 血浆pH7.35 血浆HCO3降低 PaCO2正常,酸碱平衡失调,一、代谢性酸中毒 治疗原则 积极处理原发病、消除诱因 重症：补液的同时需应用碱剂治疗。常用 碱剂为5碳酸氢钠溶液,酸碱平衡失调,一、代谢性酸中毒 常见护理诊断/问题 口腔粘膜受损 与代谢性酸中毒致呼吸深快有关 有受伤害的危险 与代谢性碱中毒所致意识障碍有关 潜在并发症 高钾血症、代谢性碱中毒,酸碱平衡失调,一、代谢性酸中毒 护理措施 并发症的观察与护理 作好口腔护理 减少受伤害的危险,酸碱平衡失调,二、代谢性碱中毒 定义 体内H+丢失或HCO3增多所致,病因,胃液丧失过多,碱性物质摄入过多,低钾血症,利尿剂的使用,酸碱平衡失调,二、代谢性碱中毒 临床表现 轻者常无明显表现，有时可有呼吸变浅、变慢 治疗原则 治疗原发病、解除病因 碱中毒者多伴有低钾，尿量大于40ml/h后，补钾,酸碱平衡失调,二、代谢性碱中毒 常见护理诊断/问题 有受伤害的危险 与代谢性碱中毒致意识障碍有关 潜在并发症 低钾血症、低钙血症 护理措施 遵医嘱用药并加强监测 减少受伤害的危险,酸碱平衡失调,三、呼吸性酸中毒 定义 肺泡通气及换气功能减弱，不能充分排出体内生成的CO2，致血液中PaCO2增高引起的高碳酸血症,病因,呼吸中枢抑制,胸廓活动受限,呼吸道阻塞,呼吸道阻塞或肺部疾病,呼吸机管理不当,酸碱平衡失调,三、呼吸性酸中毒 临床表现 胸闷、气促、呼吸困难、紫绀、头痛、躁动不安等 重者可伴血压下降、谵妄、昏迷等 血浆pH降低、PaCO2增高，血浆HCO3可正常,酸碱平衡失调,三、呼吸性酸中毒 处理原则,治疗原发病,保持呼吸道通畅,改善通气功能,酸碱平衡失调,三、呼吸性酸中毒 常见护理诊断/问题 低效性呼吸型态 与呼吸中枢受抑制、呼吸道梗阻、呼吸机管理不当有关 护理措施 加强观察 改善病人通气状况,酸碱平衡失调,四、呼吸性碱中毒 定义 肺泡通气过度，体内CO2排出过多致PaCO2降 低而引起的低碳酸血症 病因 凡引起过度通气的因素均可导致呼吸性碱中毒,酸碱平衡失调,四、呼吸性碱中毒 临床表现 多数病人有呼吸急促表现 眩晕、手足麻木、肌震颤、手足抽搐等 处理原则 积极治疗原发病的同时对症治疗 可用纸袋罩住口鼻呼吸或让病人吸入含有5%CO2的氧气,酸碱平衡失调,四、呼吸性碱中毒 常见护理诊断/问题 低效性呼吸型态 与呼吸过快过深有关 有受伤的危险 与中枢神经系统功能异常及神 经肌肉应激性增加有关 护理措施 维持正常的气体交换型态 减少受伤的危险,