类风湿关节炎rheumatoidppt课件.ppt

类风湿关节炎 （rheumatoid arthritis, RA） 云南同仁新华医院 疼痛科 风湿性疾病概述 n1. 风湿性疾病（rheumatic diseases）是泛指 影响骨、关节及其周围软组织，如肌肉、滑囊 、肌腱、筋膜等的一组疾病。它包括弥漫性结 缔组织病，如系统性红斑狼疮(SLE)、干燥综 合征（SS）类风湿关节炎(RA)、系统性硬化 症（SSc）、多发性肌炎皮肌炎（PMDM ）、血管炎等；脊柱关节病，如强直性脊柱炎 （AS）赖特综合征(Reiter syndrom)等；骨关 节病（OA）及软组织病等百余种疾病。风湿 性疾病受累可以是全身性的，也可以是局限性 的；可以是器质性的，也可以是精神性的。 风湿性疾病概述 n2. 风湿性疾病有如下特点: n 病因多样，如感染性（病毒、细菌、 螺旋体等），免疫性（系统性红斑狼疮、干燥 综合征、血管炎等），代谢性(痛风性关节炎) ，内分泌性（甲亢、肢端肥大），退化性（骨 关节炎），地理环境性（氟中毒、大骨节病） ，反应性（赖特综合征、结核风湿病、莱姆病 ），遗传性（粘多糖病、先天性软骨发育不全 、进行性骨化性肌炎）和肿瘤性等都与其相关 。 风湿性疾病概述 n不仅关节肌肉软组织病变，尚有多器官、多 系统受累。 n临床表现复杂，分类困难，易误诊、漏诊。 n属多学科（内科、骨科、皮肤科、神经科、 眼科、耳鼻喉科、内分泌科、妇产科、儿科、 涉及放射科、理疗科、病理科和基础医学等交 叉重叠）的边缘学科。 风湿性疾病概述 n病程大多呈慢性、进行性、反复发作。 n缺乏特异性治疗，不能根治。 n患病率高（RA:0.32%;AS:0.11-0.26%： SLE:0.33-0.77%：OA:40岁以上10-20%，60 岁以上75%）,致残性强，影响劳动力和生活质 量，造成社会经济负担。西方医学将风湿性疾 病称为5D疾病：痛苦（discomfort）、残疾（ disability）、死亡（death）、药物中毒（drug toxity）、经济损失（dollar lost）. 概念 nRA:是一个累及周围关节为主的多系统性炎症性的自身 免疫性病； n其特征性的症状为：慢性、对称性、多个周围性关节 的慢性炎症病变和关节外病变； n临床表现：受累关节疼痛、肿胀、功能下降，病变呈 持续、反复发作的过程； n病理表现：慢性滑膜炎，侵及下层的软骨和骨，造成 关节破坏，60%-70%的患者活动期血清出现类风湿因 子（RF）。 病因 n类风湿关节炎病因尚不明确。现代医学认为类风 湿关节炎是一个与环境、细胞、病毒、遗传、性 激素及神经精神状态等因素密切相关的疾病。 ： n一：感染因子 如病毒(EB病毒 )、细菌(A组链球菌 )、支原体 等； n二：遗传倾向 流行病学调查示RA的家族及同卵双胞胎中 RA的发病率约15%，他们之间存在着RA遗传基 因的共同表位，共同表位的量又与病情严重程度 成正比。 病因 n三：神经精神状态因素 ： n包括 n竞争与压力 n生活无节 n纵情色欲 n现代污染 n滥用药物 n肾精自衰 n邪毒犯肾 n他病及肾 发病机制 抗原 机体 巨噬细胞 吞噬抗原 ，消化、浓缩 与细胞膜 上的MHC -分子结合 T辅助淋巴细胞 被激活，主要是 CD+4淋巴细胞 分泌多种细胞 因子、 炎症介质 B淋巴细胞激活 分泌大量免疫 球蛋白，其中 有RF和各种 抗体 关节出现炎症反应 和破坏 抗原抗原抗原 病理 nRA的基本病理改变是滑膜炎； n急性期滑膜炎主要以渗出性和细胞侵润性表现 ； n慢性期表现是滑膜变厚，形成绒毛样突起，绒 毛有很强的破坏性，它又称血管翳，是造成关 节破坏、关节畸形、功能障碍的病理基础； n血管炎发生在RA关节外的任何组织中，它主 要累及中、小动脉和静脉。 临床表现 n一.关节表现 （一）晨僵：至少一个小时以上，出现在95% 以上的患者，晨僵持续时间和关节炎症的程度 成正比。晨僵是指病变关节在夜间静止不动后 ，晨起时出现较长时间的受累关节僵硬和活动 受限。晨僵常是关节受累的第一个症状，大多 出现在关节疼痛之前，病情严重时全身关节均 可出现僵硬感。起床后经活动或温暖后晨僵症 状可减轻或消失。晨僵常伴有肢端或指(趾)发 冷和麻木感。 临床表现 n（二）痛与压痛：关节痛是最早出现的症状， 多成对称性和持续性，受累关节的皮肤有褐色 色素沉着。绝大多数患者是以关节肿胀开始发 病的。肿胀是由于关节腔内渗出液增多及关节 周围软组织炎症改变而致，表现为关节周围均 匀性肿大，手指近端指关节的梭形肿胀是类风 湿患者的典型症状之一。关节疼痛的轻重通常 与其肿胀的程度相平行，关节肿胀愈明显，疼 痛愈重，甚至剧烈疼痛。 临床表现 n（三）关节 肿胀：凡受累的关节均可出现肿胀 ，关节肿胀提示炎症较重。典型的表现为关节 周围均匀性肿大，例如近端指间关节的梭形肿 胀。关节肿胀在四肢小关节最易检查出来，而 肩髋等大关节肿胀却不易发现。 n （四）关节畸形：多见于较晚期患者。 临床表现 （五）特殊关节：颈椎的可动小关节及周围腱鞘受累出 现颈痛、活动受限；肩、髋关节局部痛和活动受限。 髋关节多表现为臀部及下腰部疼痛；1/4患者颞颌关节 受累。 （六）关节功能障碍：分为四级 级：能照常进行日常生活和各项工作； 级：可进行一般日常生活和某种职业工作； 级：可进行一般的日常生活，但参与某种职业工作 或其他项目活动受限； 级：日常生活自理和参与工作的能力均受限。 临床表现 n二.关节外表现 （一）类风湿结节：是本病较特异的皮肤表现 ，多出现在关节隆突部及受压的皮肤。 临床表现 n（二）类风湿血管炎:可出现在患者任一系统。 n（三）肺： 1.肺间质病变：最常见的肺部病变。见于30%患者， 高分辨CT可早期诊断。 2.结节样改变：为肺内类风湿结节的表现 3.胸膜炎：为单侧或双侧少量胸水，偶见大量胸水。 关节外表现 （四）心包炎：最常见心脏受累表现。 （五）胃肠道:患者有上腹部不适，腹痛，恶心 、呕吐等。 （六）肾： （七）神经系统：脊髓受压、周围神经因滑膜炎 受压。 （八）血液系统：出现小细胞低色素贫血。 （九）干燥综合征：约30%-40%患者出现。 实验室检查 n一.血象：多数活动期患者有轻至中度细胞低色素性贫 血，白细胞数大多正常，有时可见嗜酸性粒细胞增多 ，血清免疫球蛋白IgG、IgM、IgA可升高，血清补体 水平多数正常或轻度升高 。 n二.血沉：是一个观察滑膜炎症的活动性和严重性的指 标。 n三.C反应蛋白：是炎症过程中出现的急性蛋白之一， 它的升高说明本病的活动。 n四.自身抗体：类风湿因子（60%80%患者有高水平 类风湿因子（RF），但RF阳性也见于慢性感染（肝炎 、结核等）、其他结缔组织病和正常老年人。 ）、抗 角蛋白抗体谱。 实验室检查 五.免疫复合物和补体：70%患者血清中出现各种类型 的免疫复合物。 六.关节滑液：正常人关节滑液不超过3.5ml，在关节 炎是滑液增多，滑液中白细胞显著增加，且与中性 粒细胞占优势。 七.关节X线检查：本检查对本病的诊断、关节病变的 分期、监测病情演变起着重要作用，临床应用最多 的是腕关节及手指的X片。 实验室检查 n为明确本病的诊断、病期和发展情况，在病初应摄包 括双腕关节和手及（或）双足X线片，以及其他受累关 节的X线片。RA的X线片早期表现为关节周围软组织肿 胀，关节附近轻度骨质疏松，继之出现关节间隙狭窄 ，关节破坏，关节脱位或融合。根据关节破坏程度将X 线改变分为期 ： n I期 （早期） n 1* X线检查无破坏性改变 n 2 可见骨质疏松 实验室检查 nII期 （中期） 1* 骨质疏松，可有轻度的软骨破坏，有或没有轻度的软骨下骨质破坏 2* 可见关节活动受限，但无关节畸形 3 邻近肌肉萎缩 4 有关节外软组织病损，如结节和腱鞘炎 nIII期（严重期） 1* 骨质疏松加上软骨或骨质破坏 2* 关节畸形，如半脱位，尺侧偏斜，无纤维性或骨性强直 3 广泛的肌萎缩 4 有关节外软组织病损，如结节或腱鞘炎 n IV期（末期） 1* 纤维性或骨性强直 2 III期标准内各条 标准前冠有*号者为病期分类的必备条件 实验室检查 n八.影像学：CT，MRI。 n九.类风湿结节的活检：其典型的病理改变有助 于该疾病的诊断 诊断标准 n早期发现以预防类风湿关节炎的不可逆病变是 诊断的第一要务，但可能必须由医师数次诊查 之后才能确定诊断。有鉴於此，美国风湿病学 院（American College of Rheumatology，简 称为ACR）于一九八七年集合专家重新拟定一 套简单而准确的诊断标准，目前，很多国家都 采用这一标准。另外，国内也提出了有关本病 的诊断标准。 n (1)美国风湿病学会关于类风湿关节炎的诊断 标准 ： 诊断标准 n 晨僵。 n 至少一个关节活动时疼痛或有压痛(为医生所看 到)。 n 至少一个关节肿胀(软组织肥厚或积液而非骨质 增生，为医生所看到)。 n 至少另一个关节肿胀(为医生所看到，两个关节 受累所间隔的时间应不超过3个月)。 n 对称性关节肿胀(为医生所看到)，同时侵犯机体 两侧的同一个关节(如果侵犯近侧指间关节、掌指关节 或趾关节时不需要完全对称)。远侧指间关节的累及不 能满足此项标准。 诊断标准 n 骨隆起部或关节附近伸侧的皮下结节(为医生所 看到)。 n 标准的X线片所见(除骨质增生外，必须有受累 关节附近的骨质疏松存在)。 n 类风湿因子阳性。 n 滑膜液中粘蛋白凝固不佳。 n 具有下述滑膜病理学改变中三个或更多：明显 的绒毛增生；表层滑膜细胞增生及呈栅栏状；明显的 慢性炎细胞(主要为淋巴细胞和浆细胞)浸润及形成淋巴 结的趋势；表层或间质内致密的纤维素沉积；灶性坏 死。 诊断标准 n 皮下结节中的组织学改变应显示中心区细胞坏死 灶，围绕着栅状增生的巨噬细胞及最外层的慢性炎细 胞浸润。 n 典型类风湿性关节炎：其诊断标准需上述项目中的7 项。在15项中，关节症状至少必须持续6周。 n 肯定类风湿性关节炎：其诊断需上述项目中的5项。 在15项中，关节症状至少必须持续6周。 n 可能类风湿性关节炎：其诊断需上述项目中的3项， 15项中至少有1项。其关节症状至少必须持续6周。 诊断标准 n可疑类风湿性关节炎：其诊断需下列各项中的 2项，而且关节症状的持续时间应不少于3周： n 晨僵。 n 压痛及活动时痛(为医生所看到)，间歇 或持续至少3周。 n 关节肿胀的病史或所见。 n 皮下结节(为医生所看到)。 n 血沉增快，C反应蛋白阳性。 n 虹膜炎(除非在儿童类风湿性关节炎，否 则价值可疑)。 诊断标准 n (2)国内诊断标准(1988年全国中西医结合风湿类疾 病学术会议修订通过) n 症状：以小关节为主，多为多发性关节肿痛或 小关节对称性肿痛(单发者须认真与其他鉴别，关节症 状至少持续6周以上)，晨僵。 n 体征：受累关节肿胀压痛，活动功能受限，或 畸形，或强直，部分病例可有皮下结节。 n 实验室检查：RF(类风湿因子)阳性，ESR(血沉) 多增快。 n X线检查：重点受累关节具有典型类风湿性关节 炎X线所见。 诊断标准 n对具备上述症状及体征的患者，或兼有RF阳性，或兼 有典型X线表现者均可诊断。并有如下分期。 n 早期：绝大多数受累关节有肿痛及活动受限， 但X线仅显示软组织肿胀及骨质疏松。 n 中期：部分受累关节功能活动明显受限，X线片 显示关节间隙变窄及不同程度骨质腐蚀。 n 晚期：多数受累关节出现各种畸形或强直，活动 困难，X线片显示关节严重破坏、脱位或融合。 鉴别诊断 一.强直性脊柱炎：多见于青壮年，以非对称性下肢大关 节炎为主，骶髂关节炎具典型X线表现，血清RF阴性 。 二.骨性关节炎：多见于50岁以上患者，关节痛以运动后 痛为主，休息后减轻，累及负重关节如膝、髋关节， 血清RF阴性。 三.系统性红斑狼疮：本病有关节外表现如：面部蝶形红 斑、脱发、蛋白尿等，抗核抗体及抗双链DNA抗体阳 性，血清RF阴性。 四.其他病因关节炎：风湿性关节炎、肠道感染后或结核 感染后关节反应等。 治疗 一.一般治疗 休息、关节制动（急性期），关节功能锻炼（恢复期）、物理治疗等 二.药物治疗 （一）.非甾体类抗炎药（NSAID） 如：布洛芬、双氯芬酸、塞来昔布等。 （二）.改变病情抗风湿药（DMARD） 1.甲氨蝶呤:抑制二氢叶酸还原酶，使嘌呤含量受抑，同时有抗炎 作用。 2.柳氮磺吡啶 3.还有来氟米特、硫唑嘌呤、环孢素、肿瘤坏死因子等。 （三）.糖皮质激素 本类药物有强大的抗炎作用，可使关节炎症得到迅速的而明显的 缓解，改善关节的功能。但本药物不能根治本病，停药后可出现症状复 发。 治疗 n三.外科治疗 1.关节置换：适用于晚期有畸形并失去功能 的患者。 2.滑膜切除术 缓解标准 n类风湿关节炎临床缓解标准有 晨僵时间低 于15分钟 无疲劳感 无关节痛 活动时 无关节痛或关节无压痛 无 关节或腱鞘肿胀 血沉（魏氏法）女性小于30mm/小时，男性 小于20mm/小时。 n 符合五条或五条以上并至少连续2个月者 考虑为临床缓解；有活动性血管炎、心包炎、 胸膜炎、肌炎和近期无原因的体重下降或发热 ，则不能认为缓解。 调理3环节 n类风湿关节炎是一种慢性疾病患，病程长、难 调理，而要全面贯彻长时间多阶段的调理方案 ，对病人的管理就显得十分重要，必须做到医 患结合共同防治，否则一个好的调理方案，可 能会因为来自病人方面的失误而不能显现出预 期的效果，或短期收效却得不到巩固而前功尽 弃，因此必须十分注重对于病人的管理，主张 做好如下3个环节的工作，即：加强教育，认 真指导，主动追综。 调理3环节 n加强教育 n 就是要对病人进行疾病知识的教育，为此必须提供必要的宣 传资料、科普读物，并举办健康宣教讲座，使病人对此病有一定 的知识储备，便于理解调理方案、落实调理方案、有效地进行自 我管理。 n认真指导 n 是指应详细地向病人解释调理方案、用药的方法，而再利用 回信、电话回答等形式解答病人提出的各种疑问，给予病人针对 性的指导，使患者能结合其已掌握的知识，在调理的每一阶段更 好地理解用类风湿药物的目的和意义，积极贯彻调理方案。 n主动追综 n 必须建立完整的病患者档案资料，定期主动地追综随访，既 可不断了解调理效果，总结有益经验，又可给患者提供不间断的 调理信息服务，使患者得到有针对性的指导，取得最佳调理。